Экзаменационный билет № 26

Больной, 41 года, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5⁰С, ознобы, болезненность акта дефекации, затрудненное мочеиспускание, общую слабость, потливость.

Считает себя больным 6 суток. На 2-е сутки заболевания обращался к участковому терапевту с жалобами на немотивированное недомогание, плохое самочувствие, повышение температуры тела до 37,5⁰С, был открыт больничный лист, ухудшение самочувствия объяснено ОРВИ, назначено соответствующее лечение. По истечении следующих трех суток состояние больного не улучшилось, к вышеуказанным жалобам (недомогание, повышение температуры тела) присоединились указания на болезненность акта дефекации, затрудненное мочеиспускание. На 6-е сутки заболевания осмотрен хирургом, исключена ургентная абдоминальная патология, дано направление к проктологу. Из анамнеза также установлено, что больного периодически беспокоят запоры.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхательных нарушений не отмечается. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при углубленной пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. Перитонеальные симптомы - отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. Температура тела в момент осмотра – 38,5⁰С.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резкая болезненность и инфильтрат по левой полуокружности ампулы прямой кишки. При ректороманоскопии отмечается выбухание стенки прямой кишки, гиперемия, отек слизистой оболочки в этой зоне.

В анализе крови - лейкоцитоз (12,5х10⁹/л).

Общий анализ мочи: цвет – с/ж, прозрачная, уд.вес – 1011, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Почему возникли трудности в своевременном установлении правильного диагноза?

3. Объясните этиопатогенез установленного заболевания.

4. Назовите и дайте характеристику периодам клинического течения установленной хирургической патологии.

5. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении?

6. Перечислите методы обследования толстой кишки.

7. Укажите показания к пальцевому исследованию прямой кишки в клинической практике.

Заведующий кафедрой.

Экзаменационный билет № 26

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: острый гнойный пельвиоректальный парапроктит.

2. Пельвиоректальный парапроктит относится к глубоким формам воспаления параректальной клетчатки, поэтому не проявляется внешними признаками воспаления в ишиоректальной и перианальной зонах. При постепенном развитии заболевания больные долгое время (от 1 до 3 недель) могут лечиться у урологов, гинекологов, терапевтов от колита, цистита, сальпингита, гриппа и др. патологических состояний.

3. Инфицирование параректальной клетчатки в большинстве случаев (90%) происходит из морганьевых крипт по протокам анальных желез. Анальные железы подвергаются гнойному расплавлению с распространением воспаления на параректальную клетчатку. В связи с этим данная патология в иностранной литературе часто именуется как криптогландулярный абсцесс.

4. Периоды клинического течения острого парапроктита:

1. продромальный (немотивированное недомогание, субфебрилитет) – 2-3 дня;

2. стадия воспалительного инфильтрата (боли, субфебрилитет, местно при поверхностных формах – признаки воспаления) – последующие 3-5 дней;

3. стадия абсцедирования (гектическая лихорадка, ознобы, прогресс признаков воспаления, нарушения актов дефекации и мочеиспускания к 7-10 дню заболевания);

4. самостоятельное вскрытие гнойника (в прямую кишку, во влагалище, в брюшную полость) в случае отсутствия хирургического лечения.

5. Больному показано хирургическое лечение. Гнойник должен быть вскрыт, его полость ревизована на затеки; обработана растворами антисептиков, дренирована. В условиях колопроктологического отделения – также показано рассечение или иссечение в случае ее достоверного выявления.

6. Методы обследования при патологии толстой кишки: пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр в ректальных зеркалах, сфинктероманометрия, ректороманоскопия; фиброколоноскопия; ирригография; сочетанное лапароскопическое исследование; гистологическое и цитологическое исследование биоптатов.

7. Показания к пальцевому исследованию прямой кишки: патологические выделения (кровь, слизь, гной) из прямой кишки; заболевания аноректальной области и органов, близкорасположенных к прямой кишке (матка и ее придатки; мочевой пузырь; предстательная железа; кости тазового кольца), ургентная патология органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения, прободение полого органа).