Экзаменационный билет № 46

Больная, 33 лет, вечером после плотного ужина почувствовала тяжесть в подложечной области и тошноту. Приняла 2 драже фестала. Спустя полтора часа появились ноющие боли в нижней половине живота. Больная в течение 5-6 лет страдает хроническим воспалением придатков матки, поэтому и на этот раз решила, что у нее очередное обострение данного заболевания. Перед сном она приняла снотворное (радедорм) и обезболивающее средство (анальгин). Ночь провела спокойно. Утром внизу живота оставались незначительные боли, но она пошла на работу. К вечеру наряду с продолжающимися умеренными болями в животе почувствовала озноб и сухость во рту. Температура тела повысилась до 38,1^оС. Больная снова приняла анальгин, снотворное, а также доксициклин, решив утром обратиться к гинекологу. В 4 часа ночи проснулась от резких болей в животе, вынуждена была вызвать «скорую помощь», которой и доставлена в хирургический стационар.

Состояние при поступлении тяжелое, температура тела – 39,3^оС, пульс резко учащен (120 ударов в минуту), АД – 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость сохранена.

Анализ крови: эр.-3,6х10¹²/л, цв.п.-0,8; Нв-105г/л; лейк.-18,0х10⁹/л; пал.-8%; сегм.-90%; лимф.-1; мон.-1; СОЭ-35 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. С какими ургентными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в представленном клиническом наблюдении?

4. Перечислите симптомы, имеющие значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и гинекологических заболеваний.

5. Каким хирургическим доступом следует воспользоваться в случае необходимости оперативного лечения в данном клиническом наблюдении?

6. Дайте определение понятию «острый ложный живот». Можно ли говорить о нем в данном случае и почему?

7. Приведите классификацию перитонитов по распространенности.

8. В каких случаях показано консервативное лечение острого аппендицита?

Экзаменационный билет № 46

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: перитонит, предположительно аппендикулярного происхождения.

2. Пальцевое исследование прямой кишки. На этапах краткосрочной предоперационной подготовки показано УЗИ брюшной полости, в том числе – органов малого таза. С дифференциально-диагностической целью операцию следует начать с лапароскопии.

3. С острым панкреатитом, с прободной гастродуоденальной язвой, острым аппендицитом, осложненными тубоовариальными образованиями, апоплексией яичника, воспалением придатков матки.

4. Симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Кохера); симптом Промтова при воспалении придатков матки.

5. Срединная лапаротомия.

6. Синдром «острого ложного живота» характеризуется ситуацией, когда пациент предъявляет характерные для острого живота жалобы, но при объективном исследовании отсутствует симптом мышечной защиты на фоне имеющейся болезненности, с усилением боли при отпускании руки во время проведения симптома Щеткина-Блюмерга. В данном случае нельзя говорить о ложном характере острого живота, так как живот напряжен, резко болезненный и симптомы раздражения брюшины признаны положительными.

7. По распространенности различают общий (разлитой и диффузный) и местный (неограниченный и ограниченный – инфильтрат, абсцесс) перитониты.

8. При аппендикулярном инфильтрате и в случаях отказа больных от предлагаемого оперативного лечения.