Экзаменационный билет № 72

Больной 45 лет, строитель. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места работы. Со слов врача СМП около 20 минут назад при монтаже железобетонной панели был кратковременно прижат ей к стене дома. При осмотре - состояние крайне тяжелое. Бросается в глаза резко выраженный цианоз кожных покровов. Больной сидит на носилках, крепко вцепившись в их ручки обеими руками, сопротивляется попыткам его уложить. В речевой контакт не вступает. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной делает короткие судорожные вдохи (75 в 1 минуту) через открытый рот, при этом отмечаются слышные на расстоянии клокочущие хрипы, в окружности рта следы кровавой пены. Мускулатура шеи и плечевого пояса напряжена. Подкожные вены шеи и верхних конечностей переполнены. Трахея смещена вправо. На грудной клетке с обеих сторон, больше слева, обширные участки подкожной эмфиземы, достигающие нижней челюсти и гребня крыла подвздошной кости. Аускультативно определяются клокочущие хрипы, слабее слышные слева, и костная крепитация. Перкуторно над всей грудной клеткой, а также над всеми участками подкожной эмфиземы на шее и брюшной стенке коробочный звук. АД=80/45 mm. Hg. PS=130/мин, ритмичный.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Чем можно объяснить столь быстро – в течение 20 минут – развившееся критическое состояние?

3. В чём должна заключаться экстренная помощь при таком состоянии на догоспитальном этапе?

4. Какой должна быть тактика врача стационара в отношении диагностики и лечения на начальном этапе?

5. При каких условиях у этого больного могут возникнуть показания к торакотомии (торакоскопии)?

6. Назовите используемые и наиболее оптимальные способы обезболивания при переломах рёбер.

7. Назовите способы диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения и возможные причины ошибок.

8. Назовите ориентировочные сроки сращения переломов рёбер и основные методы лечения этой травмы.

Заведующий кафедрой

Ответы на экзаменационный билет № 72

1. Закрытая травма груди: переломы рёбер с повреждением лёгких, трахеи или бронхов, осложнённые клапанным (напряжённым) пневмотораксом слева и травматическим шоком II-III степени.

2. Учитывая ярко выраженные признаки дыхательной недостаточности, внутригрудной гипертензии, смещение трахеи, причиной быстро развившегося критического состояния можно считать клапанный пневмоторакс. Не исключено внутреннее кровотечение.

3. Догоспитальная помощь должна состоять в переводе клапанного пневмоторакса в открытый. Для этого по срединно-ключичной линии слева, во II-III межреберье, по верхнему краю нижележащего ребра в плевральную полость вводится игла большого диаметра (Дюфо) с лепестковым клапаном. При неэффективности одной – вводится несколько таких игл. При правильном диагнозе и технике выполнения процедуры из плевральной полости под давлением немедленно начинает поступать воздух.

4. В условиях стационара с диагностической целью немедленно выполняется рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, Ht, определяется группа крови и Rh-фактор, проводится ЭКГ-исследование. Кроме того, может потребоваться диагностическая бронхоскопия (для исключения разрыва трахеи и крупных бронхов) и может проводиться торакоскопия. С лечебной целью: выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье.

5. Торакотомия (торакоскопия) по «аэростатическим» показаниям может быть необходима при

   1. не купируемом консервативными мероприятиями клапанном пневмотораксе (сброс воздуха в плевральную полость превышает возможности его эвакуации по дренажам);

   2. неэффективности консервативного лечения пневмоторакса (продолжающемся «сбросе» воздуха в плевральную полость с его выходом по дренажам) более 3-4 суток;

   3. по гемостатическим показаниям – при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;

   4. при некоторых других повреждениях – разрывах диафрагмы, хилотораксе и др.;

   5. при осложнениях травмы – свернувшемся гемотораксе, эмпиеме плевры, формировании бронхо-плеврального свища и др.;

   6. прогрессивно ухудшающемся состоянии больного при неясном диагнозе.

6. Оптимальным методом обезболивания можно считать межрёберную (или паравертебральную) спирт-новокаиновую блокаду. Может выполняться ваго-симпатическая блокада. К редко используемым методам регионарного обезболивания можно отнести высокую спинномозговую анестезию. Методы регионарного обезболивания могут дополняться аналгетиками центрального действия (наркотическими и ненаркотическими) и препаратами, потенцирующими их действие (антигистаминные, нейролептики, транквилизаторы и др.)

7. Если при плевральной пункции получена кровь, проводится проба Рувилуа-Грегуара: о продолжающемся кровотечении свидетельствует свёртывание удалённой из плевральной полости крови. В этом случае должен быть установлен плевральный дренаж и начат учёт количества вытекающей крови. Проба Рувилуа-Грегуара может давать ложноотрицательный результат у больных с развившейся фазой коагулопатии потребления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Поэтому следует обращать внимание на количество удалённой крови, продолжительность и темп кровопотери, показатели гемодинамики и концентрационные показатели крови (Er, Hb, Ht).

8. Сращение переломов рёбер у взрослых пациентов происходит в сроки от 3 до 6 недель. Лечение неосложнённых переломов рёбер должно быть направлено на обезболивание и профилактику воспалительных осложнений. Особого внимания требуют пациенты с ХНЗЛ. Переломы рёбер не требуют специальных мер по иммобилизации для достижения их сращения.