Экзаменационный билет № 47

Больной, 47 лет, доставлен в приемное отделение бригадой «скорой помощи» с жалобами на повторяющуюся рвоту содержимым, напоминающим «кофейную гущу», а также окрашивание кала в черный цвет, нарастающую слабость; развитие головокружения и мелькание «мушек» перед глазами при физическом напряжении.

Считает себя больным в течение трех суток. Первыми признаками заболевания называет: тошноту, изжогу, тупую, ноющую боль в верхней половине живота, появившихся, по мнению больного, после физического труда на садовом участке и приема алкоголя. Подобные жалобы были раньше, врачами связывались со страданием язвенной болезнью желудка (язвенный анамнез – в течение 4-х лет). Прием но-шпы и раствора пищевой соды устранил изжогу, боли в животе, но улучшения самочувствия не наступило: сохранялась тошнота, присоединилась рвота, стала нарастать общая слабость, изменилась окраска и консистенция каловых масс. Сначала кишечные испражнения были оформленными, но черного цвета. В день обращения за медицинской помощью повторялся жидкий стул также с черной окраской испражнений. Бригада «скорой помощи» была вызвана родственниками больного, после того, как он на короткое время потерял сознание в туалетной комнате.

На момент поступления: состояние больного тяжелое. Сознание сохранено, ориентация во времени и месте нахождения не нарушена. Больной выглядит ослабленным.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, покрыты липким потом. Дыхание учащается до 24 в 1 минуту в периоды разговора с врачом.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Сердечные тоны приглушены. АД – 90/60 мм рт. ст. Пульс – 112 ударов в 1 минуту, ослабленного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника активная. Размеры печени и селезенки признаны не измененными.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявлены следы жидкого кала черной окраски.

Анализ крови: эр. – 3,0х10¹²/л, Нв – 95 г/л, Цв.п. – 0,95; лейкоциты – 14,0 х 10⁹/л; гематокрит – 26%.

Экстренная ФЭГДС: пищевод свободно проходим для эндоскопа, пищеводно-желудочный переход – без патологии, в просвете желудка – измененная кровь; в средней трети на задней стенке у малой кривизны желудка – «кратерообразная» язва размерами 2 х 3 х 1 см с тромбированным сосудом в области дна; привратник – не деформирован; в 12-перстной кишке – без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием активности язвенного кровотечения и степени его тяжести.

2. Определите врачебную тактику в представленном клиническом наблюдении, оценив вероятный риск рецидива кровотечения.

3. Перечислите принципы консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений.

4. Каким действием обладают препараты крови (эритроцитарная масса, плазма), вводимые внутривенно больным с желудочно-кишечными кровотечениями.

5. Дайте понятие о шоковом индексе Алльговера. Рассчитайте его значение в представленном клиническом наблюдении и интерпретируйте полученные данные.

6. Каким образом подтвердить диагноз язвенной болезни при эндоскопическом выявлении язвы в желудке?

7. Назовите методы эндоскопической остановки кровотечений.

8. Перечислите способы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 47

ОТВЕТЫ:

1. Хроническая язва желудка, осложненная кровотечением, возможно – пенетрацией в малый сальник и/или поджелудочную железу. Кровотечение – состоявшееся с эндоскопическими признаками нестойкого гемостаза (активность по классификации Форрест – F 2 А); тяжелой степени тяжести.

2. Имеется риск рецидива кровотечения, показана предоперационная подготовка с выполнением операции в ранние сроки, предупреждающей развитие рецидивного кровотечения (операция называется ранней, срочной, избирательной или элективной).

3. Крововозамещение (устранение дефицита ОЦК); гемостатическая терапия (перорально или через желудочный зонд; парентерально – дицинон, аминокапроновая кислота, хлорид кальция, викасол; местно на переднюю брюшную стенку – локальная гипотермия; эндоскопичесое лечение); антисекреторная терапия (антацидные препараты, ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток, блокаторы Н₂ –рецепторов гистамина; аналоги соматостатина); оксигенотерапия; строгий постельный режим; диета Мейленграхта или стол №1 в охлажденном пюреобразном виде (при состоявшемся кровотечении).

4. 1) заместительное (т.е. восстановление ОЦК);

2) стимулирующее (защитные силы);

3) гемостатическое;

4) дезинтоксикационное;

5) вазопрессорное.

5. Индекс Алльговера (шоковый индекс, индекс гиповолемического шока) представляет отношение частоты сердечных сокращений к уровню систолического АД. Он позволяет приблизительно оценить дефицит ОЦК и разработать инфузионную терапию соответственно рассчитанному объему кровопотери. В данном случае индекс Алльговера равен приблизительно 1,2, следовательно дефицит ОЦК около 30%.

6. Необходимо произвести биопсию края изъязвления и гистологическое исследование биоптата.

7. Электрокоагуляция; инъекционный гемостаз; клипирование; лазерная фотокоагуляция; криогемостаз; орошения препаратами гемостатической направленности действия; аппликация лекарственных композиций; использование термозондов; комбинация перечисленных способов эндоскопического лечения.

8. Резекционные способы (резекция желудка по способу Бильрот-1, Бильрот-2, Ру); органосохраняющие операции (стволовая, селективная, селективная проксимальная ваготомия с или без дренирующих операций).