Экзаменационный билет № 60

Больной, 60 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в позвоночник, также жалуется на постоянную тошноту, изнуряющую рвоту сначала пищей, а затем желчью.

Из анамнеза заболевания известно, что накануне выпил большое количество алкогольных напитков.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы лица бледные с цианозом, склеры несколько желтушны. АД 90/50 мм рт ст. Пульс 120 уд в минуту. По передней поверхности живота кожа бледная с участками цианоза, в области пупка выявляются участки экхимозов. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный в верхних отделах, перистальтика не выслушивается. Пальпаторно, пульсация брюшного отдела аорты не определяется. При обзорной рентгенографии брюшной полости вывлены раздутые петли ободочной кишки. Ультрасонография выявила увеличенные размеры поджелудочная железа с нечеткими границами и неоднородными участками гипоэхогенной плотности, а также свободную жидкость в брюшной полости. Со стороны печени и желчных путей патологии не выявлено. Параклинические исследования: лейкоциты крови -16 х 10 9/л, мочевина крови - 11,2 ммоль/л, кальций сыворотки – 1, 5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа - 1800 ед/л, гематокрит - 29%, амилазная активность мочи по Вольгельмуту составила 2048 ед.

ВОПРОСЫ

1. Опишите анатомию поджелудочной железы: ее отношение к брюшной полости, особенности кровоснабжения, строение протоковой системы.

2. Физиология поджелудочной железы: ее значение для пищеварения и обменных процессов.

3. Назовите основные клинические и параклинические симптомы заболевания. О каком заболевании идет речь?

4. Дайте клинико-морфологическую классификацию острого панкреатита. Стадии течения острого панкреатита.

5. Укажите основные показания к поздним операциям, которые выполняются при стихании или ликвидации острых явлений в поджелудочной железе.

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

7. Составьте план лечения больного.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 60

ОТВЕТЫ

1. Поджелудочная железа располагается забрюшино, состоит из головки, перешейка, крючковидного отростка, тела и хвоста. Протоковая система сообщается с просветом 12-перстной кишки, посредством главного панкреатического протока и дополнительного протока, которые открываются в большой дуоденальный сосочек и малый дуоденальный сосочек соответственно. Кровоснабжается от артерий поджелудочно-двенадцатиперстной, селезеночной, верхней брыжеечной артерии.

2. Поджелудочная железа состоит из ацинарных клеток (экзокринная функция железы) и эндокринных клеток (инкреторная функция). Ацинарные клетки продуцируют сок поджелудочной железы, в состав которого входят бикарбонаты, ферменты (трипсиноген, амилаза, неактивная липаза, эластаза и т.д.). Эндокринные клетки -  -клетки (инсулин),  - клетки (глюкагон), D –клетки (соматостатин) и др.

3. Симптомы Холстеда, Грюнвальда, Мондора, Воскресенского. Речь идет об остром деструктивном панкреатите- панкреонекрозе. Заболевание осложнилось ферментативным панкреатитом, шоком.

4. I. Острый интерстициальный панкреатит, II. Панкреонекроз стерильный. Осложнения острого панкреатита: 1. Перипанкреатический инфильтрат, 2. Инфицированный панкреонекроз, 3. Панкреатогенный абсцесс, 4. Псевдокиста, 5. Перитонит, 6. Септическая флегмона, 7.Механическая желтуха, 8. Аррозивное кровотечение, 9. Внутренние и наружные дигестивные свищи. Стадии течения: 1 – острых гемодинамических нарушений (2-3 суток); 2 – полиорганных нарушений (5-7 суток); 3 – поздних гнойно-деструктивных осложнений (после 7 –10 суток).

5. Инфицированный некроз поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, инфицирование кисты, абсцесс, септическая флегмона, механическая желтуха, бактериальный перитонит, отсутствие эффекта от проводимого интенсивного консервативного лечения в течение 72 часов при явлениях полиорганной недостаточности.

6. Для уточнения диагноза и оценки жизненно важных органов необходимо установить биохимические, гемодинамические, параметры, определить кислотно-щелочной состав крови, парциальное напряжение кислорода, параметры выделительной системы. С диагностической и лечебной целью выполняется лапароскопия. В ближайшие сутки провести рентгено-компьютерную томографию брюшной полости.

7. Немедленно начать проводить весь комплекс противошоковой терапии (в/в ин фузии через магистральные вены и чревный ствол). Комплекс лечения должен включать в себя назначения антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины III - IV поколения, фторхинолоны), эфферентные методы детоксикации. В ближайшие часы больному необходимо провести лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости для санации и продолжительного лаважа.

Экзаменационный билет № 61

На прием к хирургу обратился пациент 56 лет с жалобами на зябкость и похолодание пальцев стоп, боли в икроножных мышцах обеих голеней (больше в правой), возникающие при ходьбе и вынуждающие больного останавливаться через каждые 80 - 100 метров,.

Указанные боли беспокоят в течение последнего года, но обращаться за медицинской помощью больной не считал нужным, предполагая, что боли имеют временный характер. Ухудшение самочувствия в последние 1,5 месяца явилось поводом для обращения к хирургу поликлиники.

Из перенесенных заболеваний отмечает правостороннюю пневмонию 5 лет назад. Курит в течение 35 лет по 15 – 20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен.

Больной выглядит старше своих лет, правильного телосложения, достаточного питания. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. localis. Кожные покровы обеих стоп бледные, больше справа, ногтевые пластинки тусклые, утолщены. Волосяной покров в нижней трети обеих голеней отсутствует. Кожные покровы стоп и пальцев холодные на ощупь. Пульсация на артериях стоп с обеих сторон не определяется, на подколенной слева сохранена, справа на подколенной и бедренной ослаблена.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза?

3. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении (принципы лечения).

4. Как изменится врачебная тактика при прогрессировании ишемии правой нижней конечности?

5. С какими заболеваниями сосудов следует проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

6. Перечислите магистральные артерии нижних конечностей.

7. Укажите области исследования пульса на магистральных артериях нижних конечностей.

8. Определите абсолютное показание к ампутации нижней конечности по поводу облитерирующих заболеваний магистральных артерий.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 61

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II стадии. Стеноз бедренно-подвздошного сегмента справа.

2. Дополнительные методы: УЗДГ (ультразвуковая допплерография), ангиография (в стационарных условиях).

3. Тактика ведения. Учитывая, что больной до этого времени не лечился показано консервативное лечение, заключающееся в следующем:

1. отказ от курения и алкоголя;

2. курсы медикаментозного лечения 2-3 раза в год;

• препараты улучшающие реологические свойства крови (трентал, пентоксифиллин);

• спазмолитики и ганглиоблокаторы (но-шпа, галидор ксантинола никотинат и др.);

• препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях и эластичность сосудистой стенки (витамины - РР, вит. А и Е; ангиопротекторы - ангинин, продектин и др.).

3. курсы ГБО;

4. санаторно-курортное лечение: Сочи, Мацеста.

4. При прогрессировании ишемии показано оперативное лечение – реконструктивные операции на сосудах.

5. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: облитерирующим тромбангитом; диабетической ангиопатией; неспецифическим аорто-артериитом; болезнью Рейно.

6. Бедренная артерия, подколенная артерия, передняя и задняя большеберцовые артерии, тыльная артерия стопы (продолжение передней большеберцовой артерии).

7. Исследование пульса на бедренной артерии выполняется в точке под паховой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Исследование пульса на подколенной артерии выполняется в области подколенной ямки в полусогнутом положении нижней конечности. Исследование пульса на задней больше-берцовой артерии производят между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Исследование пульса на тыльной артерии стопы производят на тыле стопы в основании I межплюсневого промежутка.

8. Гангрена нижней конечности – абсолютные показания к ее ампутации.