Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении

Подготовка

Выполнение быстрой индук-

·

Проверить

анестезиологическое

обо-

ции

рудование и оснащение (см. стр. 13);

Предложено

несколько

вариантов

· Профилактика синдрома Мендельсона

быстрой индукции (RSI), но мне нравится

и синдрома компрессии нижней полой

следующий:

вены и аорты проводится при любом

виде общей и регионарной анестезии.

Преоксигенация

Всем пациентам дают выпить 30 мл 0,3

Классический вариант: больной в тече-

М натрия цитрата (подробно – стр. 9)

ние 3

минут

дышит

чистым

кислоро-

·

Венозный

доступ–

наиболее

удобно

дом

через

плотно

наложенную

маску

использовать

периферические

веноз-

при потоке 6-8 л/мин.

ные катетеры достаточного диаметра -

Когда

времени

недостаточно-

плотно

1,2–1,6 мм. (калибр не менее 18G, же-

накладываем

маску

и просим

больного

лателен: 16 – 14G). При отсутствии ве-

сделать

три

глубоких

вдохачистым

нозных катетеров – пункция перифери-

кислородом.

Сразу

оговоримся,

что

ческих вен иглой того же диаметра,

применительно к акушерской практи-

правда,

риск выхода из вены иглы на-

ке, преоксигенация

следует

исполь-

много

выше. Катетеризация

централь-

зовать в 100% случаев при любой об-

ных

вен (подключичной, внутренней

щей анестезии.

яремной) показана

при невозможности

Если

больная

дышит

атмосфер-

пункции

периферических

вен

или

при

ным воздухом, то прекращение вентиля-

развитии

критического

состояния(на-

ции приводит к снижению сатурации кро-

пример – геморрагический шок).

ви до

75% приблизительно за одну ми-

·

Подключаем

монитор –

ЭКГ,

пульсок-

нуту. Преоксигенация позволяет увели-

симетр, неинвазивное АД;

·

чить этот

срок

до

нескольких (3-5)

ми-

Если

нет

признаков

гиповолемии,

большинство

пациентов

в

проведении

нут;

предоперационной

инфузионной

тера-

Введение анестетика

пии не

нуждаются.

Ожидаемая крово-

Препарат выбирается в зависимости от

потеря

в

неосложненных

случаях -со

ситуации.

Но

если

речь

идет

о полном

ставляет 600–1000 мл и легко компен-

желудке,

я

предпочитаю

использовать

сируется по ходу вмешательства пере-

пропофол в дозе 2-3 мг/кг, обладающий

ливанием солевых растворов;

свойствами

антиэметика

и

хорошо - ре

· Обязательно обратите внимание, какие

лаксирующий мышцы

шеи. Мы уже об-

препараты, и

когда, назначали вашей

суждали

выше,

что

степень

угнетения

пациентке

акушеры.

Иногда

это может

плода анестетиками пропорциональна их

внести

коррекцию

в проведение

ане-

концентрации

и

суммарной дозе. С

це-

стезиологического пособия;

лью

уменьшения

угнетающего

влияния

· Для

уменьшения

суммарной

дозы

на плод

все анестетики

до

извлечения

анестетика очень важно, чтобы вре-

плода

используются

в минимально

при-

менной

промежуток между

началом

емлемых дозировках. Тиопентал натрия

анестезии и извлечением плода был

вводится в дозе 4-6 мг/кг. Кетамин – 1-

1,5 мг/кг только у больных с гипотонией.

приблизительно 0,5 МАК, если использу-

С момента введения анестетика сест-

ется закись азота, или чуть более высо-

ра начинает выполнять прием Селли-

кой концентрации, если закись азота не

ка;

используется. Вводится фетанил в сред-

Введение миорелаксанта

них дозировках, обычно 200-300

мкг за

операцию и недеполяризующий миоре-

Сразу после введения внутривенного лаксант.

Мы чаще всего используемат-

анестетика (выбор анестетика и его доза

ракурий (тракриум), Очень

не люблю

в зависимости от ситуации), вводят 80–

использовать пипекурония бромид (ар-

120 мг (1,5 мг/кг) сукцинилхолина. Сукци-

дуан)

–

на мой взгляд, его продолжи-

нилхолин удобно вводить в одном шпри-

тельность последействия избыточна для

це с пропофолом.

этого вмешательства.

Другие

релаксанты

использу-

Особенности газотока и вен-

ются, только если к введению сукци-

нилхолина есть противопоказания, -

тиляции

например

гиперкалиемия, гемипарез,

· При

отсутствии

адсорбера

суммарный

ожоги и т.д;

газоток на выходе из ротаметрического

После

прекращения

самостоя-

блока

наркозного

аппарата

должен

тельного

дыхания (приблизительно

че-

быть не менее 8 л/мин;

рез 40-60

сек)

производится

интубация

· При наличии адсорбера, но

при отсут-

трахеи

и

быстро раздувается манжетка.

ствии

капнографа –

газоток

должен

Иногда трубку не удается провести в

быть не менее 3 л/мин;

трахею. Тогда сестре дается команда

· При

наличии

капнографа

и

соответст-

кратковременно

прекратить выполнение

вующего наркозного

аппарата: газоток

приема

Селлика.

После

проведения

до

извлечения

плода3 л/мин,

после

трубки

сестра

вновь

возобновляет

-вы

извлечения – 1 л/мин;

полнение приема Селлика. Надо раздуть

· Дыхательный объем устанавливают из

манжетку

и

убедиться, что

эндотрахе-

расчета 8–12 мл на 1 кг массы тела;

альная трубка установлена правильно.

·

При

отсутствии

капнографа

искусст-

Если все выполнено правильно, выпол-

нение

приема

Селлика

прекращают.

венную

вентиляцию

легких

проводят в

Подключают респиратор и начинают ИВЛ

режиме

умеренной

гипервентиляции.

Минутный объем дыхания определяют

Анестезия

по

несколько

измененной формуле

До извлечения плода:

Т.М.Дарбиняна (С.С Павлова

и соавт.

1989 г)

МОД

(л/мин)

Используем 50–60 % смесь закиси азота,

= масса тела / 10 * 1,4 + 1.

кислорода и любого из фторсодержащих

Но у рожениц

анестетиков в концентрации 0,5-0,7 МАК:

с весом от 60 до 100

кг

можно вос-

0,5 об % фторотан; изофлуран 1 об%;

пользоваться

и

более

простой

форму-

севофлуран 1,5 об%;

лой: МОД (л/мин) = масса тела /10 + 4.

Если закись азота не использует-

·

Если

есть

возможность

проведения

ся, то

концентрация ингалируемых

ане-

капнографии,

то

до

извлечения плода

стетиков должна быть около 1 МАК. На-

РА СО2 поддерживают в пределах 32 –

помним

МАК

у

молодых небеременных

36 мм рт. ст.

пациентов: фторотан – 0,72 об%, изо-

флуран –

1,28 об%, севофлуран –

2,6

Вот так,

на мой взгляд,

выглядит опти-

об%;

мальный

вариант

общей анестезии при

После извлечения плода

кесаревом сечении. Т.е по сути своей он

Используется

тот

же

анестетик

в

дозе

за десять лет не изменился, хотя и были

добавлены новые препараты.

ключительно

ингаляционные

анестетики

Можно ли применять пропо-

приблизительно по той же схеме, что я

описал выше. Правда без фторотана и

фол в акушерстве

формулы Дарбиняна. Естественно, опрос

Недавно

я (2007

г.) провел

не-

носил весьма условный характер, но тен-

денции ясны. Во всяком случае, по-

большой опрос анестезиологов из раз-

скольку

пропофол

продемонстриро-

ных

стран

на

форуме

сайтаRSA

вал свою безопасность для плода и

(http://www.rusanesth.com) и форуме сай-

матери

при

кесаревом

сечении

при

та CRITICAL (http://www.critical.ru): Ис-

многих десятках тысяч вмешательств,

пользуете ли Вы пропофол для индукции

есть

все

основания

рекомендовать

при проведении кесарева сечения?

его к применению в нашей стране.

А заодно выяснял, как они проводят об-

щую анестезию при кесаревом сечении.

Национальные особенности

Естественно, и коллеги из РФ делились

общей анестезии при кесаре-

своими впечатлениями.

Вот что выяснилось. Для прове-

вом сечении

дения индукции при кесаревом сечении в

Опрос и общение на форуме с

большинстве зарубежных стран исполь-

коллегами

показали,

что

в

нашей

зуется

исключительно

тиопентал

натрия

стране не существует сколь либо од-

и пропофол. И,

крайне

редко, -

другие

нообразных подходов

к проведению

анестетики, в основном этомидат. Кета-

общей анестезии при кесаревом сече-

мин

широко

применяется в

странах

нии.

бывшего СССР, редко – в Германии и

Но явно, как я уже отмечал выше, доми-

Корее (Южной). Пропофол, чаще, чем

нирует ТВВА на основе кетамина. Дос-

другие анестетики используется в Аме-

таточно широко используются бензодиа-

рике, Канаде, Аргентине. В Европе доми-

зепины,

в том

числе

и

до

извлечения

нирует тиопентал натрия, в Англии про-

плода.

пофол

используется

приблизительно

у

Нельзя

не

отметить,

что в круп-

25% пациентов. В нашей стране преоб-

ных центрах нашей страны начали изу-

ладает для проведения индукции кета-

чать и применять при кесаревом сече-

мин, реже используется тиопентал на-

нии ксеноновую анестезию.

трия,

или

комбинацию

тиопентала

-на

Но вот что меня действительно

трия и кетамина.

поражает, так это те «добавки», что ис-

Пропофол в нашей стране для проведе-

пользуют, и о каких пишут отечественные

ния кесарева

сечения

используется

в анестезиологи. Хорошо,

если

это какой-

единичных случаях.

нибудь безобидный витамин или актове-

А вот то, как у нас проводится ос-

гин, - препараты с действием на уровне

новная анестезия – для

меня

явилось

плацебо. Но когда встречаешь публика-

неожиданностью. Явно

доминирует

то-

цию на тему что-то вроде: «комбиниро-

тальная внутривенная анестезии на ос-

ванное использование верапамила, пен-

нове кетамина, реланиума, дроперидола,

тамина и клофелина для предотвраще-

мидазолама. Как я понял, только в неко-

ния гипертензивной реакции при интуба-

торых крупных центрах доминирует ин-

ции

трахеи»

- немного

теряешься.

Ко-

галяционная анестезия (Екатеринбург,

нечно, можно быть уверенным в том, что

Петрозаводск).

Зарубежом во всех

если воспользоваться этой рекоменда-

странах, представители которых приняли

ций, число гипертензивных реакций со-

участие в обсуждении (Англия, Америка,

кратится. Но давайте с вами угадаем, как

Аргентина, Германия, Греция), для под-

такая комбинация подействует на сокра-

держания

анестезии

применялись

-

ис

тимость

матки, маточный

кровоток,

по-

слеоперационное состояния плода, его

уникальный

фармакологический

- про

мышечный тонус? Не можете? Я тоже.

филь: сочетает в себе свойства гипноти-

Позвольте высказать некоторые сужде-

ка и анальгетика и при этом не угнетает

ния по поводу проведения общей ане-

гемодинамику. По сравнению с тиопен-

стезии:

талом, он чуть сильнее угнетает плод, но

Премедикация

при правильной реализации метода, эта

разница практически нивелируется. Его

· Если у

анестезиолога установлен дос-

применение

требует

меньших

финансо-

вых затрат: низкая стоимость препарата,

таточный контакт с пациенткой, то вве-

простая

наркозно-дыхательная

аппара-

дение медикаментозных препаратов не

тура.

Анестезиологам

не

надо

подклю-

требуется.

чать

баллоны с

закисью азота,

вдыхать

· Наркотические

аналгетики

противопо-

пары анестетиков во время работы.

казаны

из-за их

угнетающего

влияния

Теперь о негативных сторонах ке-

на плод;

тамина.

В последние годы встал вопрос

· Атропин повышает риск развития аспи-

удовлетворенности

пациента

анестези-

рационного пневмонита и вызывает та-

ей. И с этих позиций кетамин не выдер-

хикардию у плода. И если применяется

живает критики.

Я сам занимался этой

для анестезии кетамин, атропин усили-

проблемой – пациенты, получавшие

ке-

вает галлюцинации.

тамин,

в

послеоперационном

периоде

· На мой взгляд, нет никаких показаний и

чувствуют

себя

хуже.

Они

значительно

для введения

антигистаминных

препа-

чаще, чем пациенты получавшие тиопен-

ратов. Они неспособны снизить частоту

тал, жалуются на галлюцинации, непри-

тяжелых

аллергических

осложнений

ятные

сновидения,

головокружение,

(анафилактический

шок),

оказывают

тошноту

и

рвоту. Причем

у

отдельных

дополнительного

угнетающего

дейст-

больных

неприятные

сновидения

про-

вия на плод.

должаются

несколько дней, встречались

· Бензодиазепины

слишком

активно и

наблюдения – и месяцев. Нельзя не учи-

непредсказуемо влияют на плод

и вы-

тывать

данные,

что

кетамин

оказывает

зывают

длительное угнетение

у

ново-

отдаленное воздействие на высшие пси-

рожденных. А в более высоких – актив-

хические

функции (Давыдов

В.В

и

др.,

но релаксируют матку;

2006; Елькин И.О. 1999) [1,2]. Видимо, по

· Дроперидол запрещен для применения

этим причинам наши зарубежные колле-

во многих странах.

Дело в том,

что он

ги отказались от использования

кетами-

удлиняет интервал QT, и вызывает вне-

на

для

обезболивания

в

акушерской

запные

остановки

сердца

у пациента.

практике.

Нет никаких

возражений, если

Кроме этого, в дозе более 1 мг он спо-

кетамин

используется

в

субдиссоциа-

собен вызвать

тяжелую дисфорию у

тивных дозах - 0,3-0,5 мг/к вместе с тио-

пациентки.

пенталом или пропофолом. В этой ком-

Индукция

бинации дозы тиопентала и кетамина мо-

гут быть снижены, приблизительно, на

Пропофол, как вы знаете, практически не

25%.

применяется в отечественной анесте-

Период анестезии

зиологии. Из двух оставшихся препара-

тов (тиопентала

натрия

и кетамина) на-

Тотальная внутривенная анестезия, хоть

ши анестезиологи отдают явное пред-

и стала сдавать свои позиции в послед-

почтение

кетамину.

А

зарубежные

спе-

ние

годы, все

еще

остается домини-

циалисты им практически не пользуются.

рующим видом обезболивания в нашей

Попробуем разобраться в этом вопросе.

стране

при

проведении

кесарева

сече-

Вначале

о кетамине.

Он

имеет

ния. Лично я ТВВА в акушерстве стара-

юсь не пользоваться и вот почему:

тем более непредсказуемый эффект от

· На

мой

взгляд, для

безопасности

их использования можно ожидать. Про-

больного анестезия не должна про-

пофол может улучшить качество ТВВА,

должаться

намного

дольше

самого

но резко возрастает стоимость анесте-

вмешательства. Считается, что врач

зии.

отвечает за больного, пока действуют

Вот по этим соображениям я

препараты введенные по его распоря-

жению

пациенту.

На

мой взгляд,

ане-

отдаю

предпочтение

ингаляционной

стезия на основе кетамина и бензодиа-

анестезии. А с появлением современ-

зепинов совершенно не удовлетворяет

ных анестетиков (изофлурана, севоф-

этим требованиям. Существует замет-

лурана) преимущество ингаляционной

ный риск угнетения дыхания у больного

анестезии еще более увеличилось.

спустя несколько часов после анесте-

зии. Период полувыведения того же

Литература

диазепама несколько десятков часов. И

особенно актуально в нашей стране, в

1. Елькин И.О. Диссертация

на соискание

которой мало где есть палаты пробуж-

ученой степени кандидата медицинских на-

дения.

А что

говорить

про

районные

ук. Психоповреждающее действие кетами-

больницы,

где

часто

работает

один

новой, бриеталовой анестезии и его кор-

рекция в

амбулаторных

условиях у

детей.

анестезиолог.

И

жизнь

подтверждает

Екатеринбург 1999 г.

этот

тезис.

Приблизительно

20%

2. Давыдов В.В.,

Неймарк

М.И. Состояние

смертей, связанных с анестезией, в

высших психических функций после приме-

нашей стране приходится на после-

нения различных видов анестезии. Интен-

операционный период.

В основном –

сивная терапия, N3 - 2006 г

угнетение дыхания в результате оста-

точного действия препаратов для ане-

Глава 11. Регионарная

стезии. И по моим данным, причина

этого: отсутствие наблюдения,

приме-

нение

бензодиазепинов длительного

анестезия

действия

и

наркотических

анальгети-

ков;

В предыдущих разделах мы выяс-

· Проблема восстановления сознания у

нили, что в условиях неспециализиро-

больного во время анестезии. Все же

ванного

отделения

врач–анестезиолог

чувствительность пациентов к в/в ане-

при проведении абдоминального родо-

стетикам очень индивидуальна, а по-

разрешения,

скорее всего,

предпочтет

пытка быстро разбудить больного при-

общую анестезию. Но в жизни бывают

водит к снижению дозировок исполь-

такие

ситуации, когда

использование

зуемых во время анестезии препара-

регионарной

анестезии позволяет на-

тов. Во всяком случае, частота бодрст-

много снизить риск вмешательства. И тут

вования пациента при ТВВА выше, чем

встает

перед

анестезиологом

вопрос,

когда

используются

ингаляционныекакой метод регионарной анестезии сле-

фторсодержащие

анестетики.

Хотя

дует выбрать: спинальную

или эпиду-

много зависит от того, как анестезиолог

ральную?

проводит анестезию;

Рассмотрим преимущества и не-

· И

конечно, управляемость

кетамин-

достатки каждого из методов, примени-

диазепам-фентаниловой

анестезиительно

к

обезболиванию

при

абдоми-

очень далека от идеала. Приходится

нальном родоразрешении.

вводить какие-то третьи препараты (ги-

Что

касается

спинально-

потензивные средства, седатики и т.д).

эпидуральной анестезии, эпидураль-

Но чем больше применено препаратов,

ной аналгезии,

я не рекомендую их ис-