метра (G14-18), в

тяжелых

случаях–

Массивная кровопотеря

установить второй периферический ка-

Если объем кровопотери превышает30-

тетер или провести катетеризацию цен-

35% ОЦК (гипотония в положении лежа),

тральной

вены. Катетер

надо

макси-

и

кровотечение

продолжается,

больная

мально надежно зафиксировать;

должна

быть доставлена

в

операцион-

· Осуществить

забор достаточного

объ-

ную и сразу переведена на управляемое

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

дыхание.

определения

группы

иRh

-

фактора,

Это позволит:

совмещения крови и проведения лабо-

· получить гарантированную вентиляцию

раторных

анализов:

общего

анализа

и оксигенацию легких, что служит про-

крови,

протромбинового

и

активиро-

филактикой СОЛП, полиорганной не-

ванного частичного

тромбопластиново-

достаточности,

а,

следовательно, и

го

времени,

биохимических

показате-

ДВС–синдрома;

лей;

·

уменьшить

метаболические

потребно-

· Начать проведение инфузионной тера-

сти организма за счет уменьшения це-

пии.

Наиболее

безопасны

солевые

ны дыхания;

растворы,

растворы

желатина,

альбу-

·

если

возникнет

такая

необходимость,

мина, ГЭК 130/0,4.

начать хирургическое вмешательство в

· Декстраны (полиглюкин, реополиглю-

максимально короткий срок;

кин)

и,

в

меньшей степени,

растворы

гидроксиэтилкрахмала

(ГЭК

200/0,5,

Существует небольшая тонкость: инту-

450/0,7) могут усилить кровоточивость;

бация трахеи, вводный наркоз, повыше-

· Гемотрансфузии проводятся, если про-

ние внутригрудного давления во время

ведением адекватной инфузионной те-

ИВЛ могут еще больше снизить АД, а в

рапии

не

удается

стабилизировать ге-

тяжелых

случаях –

вызвать остановку

модинамику у пациента (АД, ЧСС). Рас-

сердечной

деятельности. Поэтому

пе-

смотреть необходимость гемотрансфу-

ред указанными манипуляциями, надо

зии:

постараться

путем

быстрой

инфузии

- при снижении уровня гемоглобина ниже

растворов повысить АД сист., хотя бы

70 г/л. при

остановившемся

кровотече-

до 80 – 90 мм рт. ст.

нии;

Экстубацию проводят при стойком

- при

продолжающемся

кровотечении,

улучшении

общего

состояния,

прекра-

когда гемоглобин ниже 90–110 г/л;

щении

кровотечения,

стабилизации

АД,

· Свежезамороженная плазму назначают

адекватном

самостоятельном

дыхании

при клинически значимой коагулопатии.

пациента.

Если

надежный

гемостаз

достиг-

Напомним еще два ненаучных прави-

нут,

нет

необходимости

в

введение

ла, которые, однако, не

стоит

нару-

СЗП

даже

при значительной

кровопо-

шать:

тере (>30% ОЦК).

· ИВЛ не должна прекращаться до конца

Важно!

Если

есть

признаки

продол-

переливания крови;

· Экстубировать больную надо в утрен-

жающегося

кровотечения, или

дос-

нее или дневное

время (но

не вече-

тигнут нестойкий гемостаз – арте-

ром и ночью);

риальное давление надо поддержи-

вать

на

минимально

приемлемомИнфузионная

и

трансфузионная

уровне (АД сист. 80–100 мм

рт. ст),

т.е инфузионная терапия

должнатерапия

быть не слишком агрессивной.

Мы намеренно не останавливаемся на

объемах и составе сред для инфузион-

ной терапии,

так как это зависит от кон-

кретной ситуации. Коллоиды не имеют

тов крови служат не только, и не столь-

преимуществ перед кристаллоидами, но

ко уровень гемоглобина и гематокрита,

удобнее использовать их

совместно.

сколько предполагаемый объем кровопо-

Сбалансированные солевые

растворы

тери и

невозможность

стабилизировать

(Рингер, Рингер-лактат, Стереофундин)

гемодинамику пациента только введени-

реже вызывают метаболический ацидоз

ем солевых и коллоидных растворов.

(особенно, когда объем инфузии >10л), и

Следует обратить внимание, что пе-

с этих позиций они имеют определенные

реливание цельной крови проводится

преимущества перед изотоническим рас-

только

при

отсутствии

компонентов

твором хлорида натрия.

крови –

так

требует

существующий

приказ, регламентирующий перелива-

Декстраны (полиглюкин, реополиглю-

ние крови и ее компонентов.

кин) в настоящее время применять не

· Предпочтительнее использовать эрит-

рекомендуется.

роцитарную массу или кровь малых (до

Дадим некоторые рекомендации обще-

3 суток) сроков хранения.

· Проблема нехватки донорской крови

го характера:

– актуальная проблема при массивных

· Начальную терапию обычно

начинают

кровотечениях. Существует

еще один

кристаллоидов. Напомним, что для вос-

котором врачи часто забывают, - при-

полнения одного литра крови требуется

каз МЗРФ от 25 ноября 2002 г. № 363

4-5

литров

кристаллоидов.

Кристал-

«ОБ

УТВЕРЖДЕНИИ

ИНСТРУКЦИИ

лоиды по сравнению с коллоидами в

ПО

ПРИМЕНЕНИЮ

КОМПОНЕНТОВ

меньшей степени влияют на гемостаз;

КРОВИ» гласит:...По жизненным пока-

· Еще быстрее действует гипертониче-

заниям и при отсутствии одногруппных

ский раствор натрия хлорида. Его стоит

по системе АВО компонентов крови(за

назначать только при критическом сни-

исключением детей) допускается пере-

жении АД. Чаще используют 7,5% рас-

ливание резус - отрицательных пере-

твор

натрия

хлорида из

расчета4–6

носчиков газов крови 0(I) группы реци-

мл/кг. Следует отметить, что гипертен-

пиенту с любой другой группой крови в

зивный эффект данного препарата не-

количестве

до 500

мл. Резус-

продолжительный – несколько десятков

отрицательная эритроцитная масса или

минут (в среднем 30

минут). Поэтому

взвесь от доноров группы А(II) или В(III)

как можно скорее следует приступить к

по витальным показаниям могут быть

инфузии коллоидного раствора;

перелиты реципиенту с AB(IV) группой,

· При неустойчивом гемостазе в качест-

независимо

от

его -

ре

ве коллоидного раствора предпочти-

принадлежности. При отсутствии одно-

тельнее использовать раствор альбу-

группной плазмы

реципиенту

может

мина или желатина (желатиноль, гелу-

быть перелита плазма группы АВ(IV)...

сил), так как декстраны и производные

· Гемоглобин 80-100 г/л

и гематокрит

ГЭК (в меньшей степени) увеличивают

риск кровотечения. Но в любом случае

25-30% и стабилизация гемодинами-

желательно,

чтобы

объем

коллоидов

ки -

традиционные

ориентиры

для

не превышал 20 мл/кг/сут. Ранее счи-

прекращения

трансфузионной

тера-

талось, что альбумин может увеличить

пии[4].

летальность у пациентов с геморраги-

Однако ликвидация анемии вовсе не оз-

ческим шоком, но позднее он был реа-

билитирован[3];

начает, что оксигенация тканей достигла

Показанием к переливанию эритроци-

оптимального уровня.

Конечно,

существуют лаборатор-

но-инструментальные критерии эффек-

цит ОЦК;

тивности тканевой перфузии, которые

· Коллоидные растворы = 1,0 × дефицит

позволяют оптимизировать объем и ка-

ОЦК;

чество инфузионной терапии: уровень

· Растворы кристаллоидов = 3,0 × дефи-

потребления кислорода тканями, сер-

цит ОЦК;

дечный выброс, уровень лактата крови,

· Кровопотеря > 30-35% ОЦК и призна-

дефицит оснований и т.д. И замечатель-

ки интраоперационной коагулопатии

но, если такая возможность есть.

служат показанием к назначениюсве-

В противном случае будем улучшать ре-

жезамороженной плазмы. Она эф-

зультаты лечения,

ориентируясь исклю-

фективна в дозе 10-15 мл/кг. Если све-

чительно

на

общеизвестные клиниче-

жезамороженной плазмы нет, исполь-

ские показатели - АД, ЦВД, ЧСС, диурез.

зуют цельную кровь малых сроков хра-

Ниже приводим одну из множест-

нения (до 3 суток). Более подробно о

ва

существующих схем

диагностики

и

коагулопатических

кровотечениях –

в

устранения дефицита ОЦК [4].

следующей главе.

Нормальный

объем

циркулирующей

Медикаментозная терапия

крови (ОЦК).

Вазопрессоры

Женщины – 60 мл/кг. (или 2,9 л/м.кв)

Способность препаратов этой группы уг-

нетать

маточный кровоток,

Объем

Артериальное

снижать сократимость

мат-

давление

ки,

провоцировать

разви-

крово-

Симптомы

Степень шока

(систоличе-

тие

ДВС–синдрома,

усу-

потери

ское)

гублять

нарушения

микро-

циркуляции –

заставляет

500-1000

Сердцебиение,

крайне

осторожно

подхо-

тахикардия,

мл

(10-

Нормальное

головокруже-

Компенсированный

дить к их использованию в

15%ОЦК)

ние

акушерской практике.

Но бывают такие моменты,

1000-

80-100

мм

рт.

Слабость,

та-

когда

у

врача

просто

нет

1500

мл

хикардия,

пот-

Легкий

альтернативы.

К

введению

(15-25%

ст.

ливость

вазопрессоров

приходится

ОЦК)

прибегать

в

следующих

1500-

Возбуждение,

случаях.

2000

мл

70-80

мм

рт.

· В

качестве

временной,

бледность,

Средний

(25-35%

ст.

олигурия

«аварийной

меры»,

для

ОЦК)

поддержания АД и сер-

дечного

выброса

на

кри-

2000-

Коллапс,

не-

тическом уровне при от-

3000

мл

50-70

мм

рт.

Тяжелый

(35-50%

ст.

хватка

возду-

сутствии

крови, особенно

ха, анурия

ОЦК)

когда

терапия

плазмоза-

мещающими

растворами

неэффективна;

Дефицит ОЦК

· При развитии сердечной недостаточно-

сти со значительным снижением арте-

Дефицит ОЦК = объем кровопотери, % ×

риального давления;

ОЦК в норме.

· При резко возникшей вазодилатации,

Правила устранения дефицита ОЦК.

что обычно рассматривается как про-

· Эритроцитарная

масса = 0,5 × дефи-

явление реперфузионного синдрома;

Кортикостероиды

Эффективность

назначения

кортико-

Внимание!

Инфузионная

терапия в

стероидов

при

геморрагическом

шоке

первые сутки после операции должна

объективно

не

доказана,

более

того,

быть очень осторожная, в большин-

повышая уровень глюкозы в крови и об-

стве случаев для пациентки вполне

ладая

свойствами

иммунодепрессантов,

достаточно 10-15 мл/кг/сут солевых

они

увеличивают

вероятность

гнойных

растворов[5].

осложнений.

К сожалению, не подтвердилась их спо-

Коагулопатические кровоте-

собность

восстанавливать

тонус

арте-

риол, снижать вероятность развития син-

чения

дрома

острого

легочного

повреждения

реперфузионного

синдрома.

На

сего-

Уже со II триместра беременности отме-

дняшний день назначение кортикосте-

чается увеличение уровня и активности

роидов

для

лечения

геморрагического

прокоагулянтов (фибриноген,VII, X, XII

шока не рекомендуется;

факторы), тромбоцитов, начинает

сни-

жаться антикоагулянтный потенциал кро-

Часто встречаемые ошибки

ви.

Эти изменения в организме мате-

·

Первоначальная

недооценка

объема

ри направлены на уменьшение кровопо-

кровопотери

–

универсальный

прово-

тери

во время родов.

Общая

устойчи-

цирющий

фактор

в

развитии

критиче-

вость

системы

гемостаза

нарушается.

ского

состояния.

Исходные

нормаль-

ДВС–синдром развивается в

результате

ные

показатели уровня

гемоглобина

и

внутрисосудистой

активации

как систе-

гематокрита ни о чем не говорят– они

мы

свертывания,

противосвертывания,

меняются

позднее.

Контролируйте

так и системы фибринолиза крови.

гемоглобин

и

гематокрит

не

реже

Это

приводит к

генерализованно-

трех раз в сутки;

му тромбообразованию и недостаточно-

·

Применение

растворов

глюкозы.

При

сти

многих

органов. В

сгустках

гибнут

тромбоциты и эритроциты. Антитромбин

таком варианте, вся поступающая жид-

III и протеин С, действующие как ингиби-

кость

из

сосудистого

русла

уходит в торы

свертывания и воспаления,

исто-

ткани

и

усиливает отек.

Индуцирован-

щаются при тяжелом ДВС-синдроме. Ак-

ная

глюкозой

гипергликемия

увеличи-

тивация

фибринолитической

системы

вает

летальность

и число

гнойных

ос-

проявляется

образованием

продуктов

ложнений.

Если

нет

гипогликемии, до

деградации фибрина (ПДФ), которые са-

стабилизации

состояния

больнойне

ми обладают антикоагулянтными свойст-

используйте растворы глюкозы;

вами. Развиваются кровотечения.

Пусковым

механизмом

- ДВСобоснованным

шагом. В

то же время,

синдрома может быть повреждение -со

значительные изменения в коагулопро-

судов с последующим воздействием кро-

бах:

снижение концентрации фибрино-

ви на субэндотелиальный коллаген и ак-

гена < 1,0 г/л., увеличение

МНО >

1,5,

тивацией фактора XII.

Реакция

сверты-

удлинение

времени

АПТВ> чем в 1,5 -

вания может запускаться и повреждени-

могут быть основанием для назначения

ем ткани, вследствие чего в кровоток по-

свежезамороженной плазмы. Практиче-

ступает тромбопластин. В любом случае

ски у всех больных выявляется тром-

развитию ДВС–синдрома организацион-

боцитопения, анемия, и

высокий

уро-

но должна предшествовать очень серь-

вень

ПДФ (повышенные

уровни D-

езная причина.

димеров,

растворимых

фибрин-

Причины ДВС-синдрома и его ди-

мономерных комплексов, положитель-

ные

фенантролиновый

и

этаноловый

агностика

тест). На самом деле, грамотно лечить

Перечислим наиболее

частые причины

ДВС-синдром без специалиста гемато-

лога

и хорошей гематологической

ла-

ДВС-синдрома:

боратории невозможно.

· преэклампсия;

· задержка остатка плодного яйца;

Различают острую (включая мол-

· приращение плаценты;

ниеносную форму),

подострую и хро-

· кровотечения,

осложненные

геморра-

ническую

формы

ДВС–синдрома.

Так

гическим шоком;

что акушеры в чем-то правы – если есть

· инфекционные

осложнения (имеющие-

у роженицы

какая–либо

сопутствующая

ся или развившиеся),

сепсис,

септиче-

патология, значит, есть и ДВС–синдром.

ский шок;

поступление

в

Поэтому мы должны сразу оговориться

· массивное

кровоток

тромбопластина (преждевременная от-

– далее речь пойдет о молниеносной и

острой

форме, когда

кровоточивость

слойка плаценты, эмболия околоплод-

развивается

в ближайшие

минуты

и

ными водами и т.д);

часы после воздействия патологиче-

· системная остановка кровообращения,

ского фактора.

тяжелая гипоксия.

Клинические

проявления включа-

существует

тенденция: появившееся

течения, мелену, петехиальные геморра-

кровотечение

из

послеоперационной гии в различных частях тела, гематурию.

раны, матки объявлять синдромом дис-

Распространенный тромбоз может

семинированного

внутрисосудистого

привести к возникновению полиорганной

свертывания

крови (ДВС–синдром). К

недостаточности, проявляющейся острой

счастью, это не всегда правильно.

почечной

недостаточностью

и острым

Однако сложность ситуации заклю-

респираторным дистресс-синдромом.

чается в том,

что часто возможности

лабораторных исследований гемостаза

Иногда геморрагическим проявлением

очень ограничены.

предшествуют психические

расстрой-

Даже если они выполняются, то

ства – внезапно возникает возбужде-

достоверность их

вызывает большие

ние, страх смерти. На таких больных

сомнения. В этом случае начинать те-

надо обратить

самое

пристальное

рапию ДВС-синдрома, не имея клиниче-

внимание.

ских проявлений и ориентируясь исклю-

чительно на данные лабораторного ис-

Приводим

схему

диагностики острого

следования, представляется не вполне

ДВС–синдрома (Мачабели М.С., 1970г).