случаев, коррелирует с выраженностью

Диагностика

нарушений

гемокоагуля-

коагулопатического кровотечения.

ции в акушерской практике.

Поэтому основные усилия должны быть

направлены на профилактику этого -со

Маточная

кровьНарушение

гемокоа-

свертывается

на гуляции нет.

стояния.

8 – 10 мин.

Подозрение

на IV

Необходимо:

Маточная

кровьстадию ДВС – син-

свертывается за 3

дрома.

· Своевременно оценить и восполнить

мин и более.

(Стадия

гиперкоа-

кровопотерю;

гуляции)

· Эритроцитарную массу и кровь– толь-

Свертывание

ма-

II стадия ДВС – син-

ко малых сроков хранения;

точной

крови

за-

дрома

(переходная

· Профилактическое использование

ан-

медленно

или не

с

нарастающей тибиотиков широкого спектра действия;

происходит вовсе;

тромбоцитопенией

· При угрожающих состояниях выполнить

венозная

кровьи

коагулопатией)

хирургическое вмешательство в мак-

сворачивается

вкак

следствиесимально короткие сроки;

срок

или

с

опоимеющейся

или

уже

· Избегать эпизодов гипоксии и гипото-

зданием.

устраненной

-аку

нии во время родов, в том числе и ме-

шерской патологии.

дикаментозно индуцированных;

Маточная

кровьIII стадия ДВС – син-

· Системно не использовать препараты,

не свертывается.

дрома

(глубокой

повышающие

коагуляционный потен-

Венозная

кровьгипокоагуляции)

циал крови (аминокапроновую кислоту

не свертывается.

как

следствие

гене-

и др.);

рализации процесса

· Стараться не использовать без серьез-

Маточного

крово-

I V стадия ДВС –

ных оснований препараты, вызываю-

течения

нет,

ве-

синдрома

восста-

щие тромбоцитопению или нарушаю-

нозная

кровьновительная

или

щие функцию тромбоцитов - нестеро-

свертывается

впри

неблагоприят-

идные

противовоспалительные

срок

или ускорен-

ном течении – фаза

средства, дипиридамол, низкомоле-

но.

Течение

по-

исходов

и ослож-

кулярные декстраны, полусинтети-

слеродового

пе-

нений); несмотря на

ческие пенициллины, гепарины.

риода

осложняет-

уже

устраненную

Лечение ДВС–синдрома

ся

тромбозами, акушерскую

патоло-

эмболиями,

ин-

гию,

возможны

· Лечение основного заболевания.

фарктами,

отеком

тромботического

ти-

· Как правило, больная должна нахо-

мозга

и

т.д или

па

осложнения

или

не

осложняетсявозврат

к

физиоло-

диться на управляемом дыхании;

· Гипотермия

усиливает коагулопатию,

ими.

гическому

уровню

всех

функций

орга-

поэтому желательно использовать

по-

догретые до 37-38°С растворы;

низма.

В последующие двое – трое суток

синдрома. Введение гепарина в фазу ги-

свежезамороженную плазму используют

покоагуляции, а иногда и в переходную

в дозе 400 – 600 мл/сут.

фазу, может иметь катастрофические

Осложнением этой терапии может

последствия, так как гепарин снижает

быть развитие сердечной недостаточно-

уровень

антитромбина III, (комплекс

сти вследствие гиперволемии, засорение

гепарин - антитромбин III быстро уда-

плазмы больного микросгустками, агре-

ляется из циркуляции), что создает ус-

гатами клеток крови, что может привести

ловия для

резкого усиления процессов

шений и развитию синдрома острого ле-

Гепарин усиливает агрегацию и

гочного повреждения.

убыль функционально активных тром-

На

каждые 500 мл

плазмы З.С.

боцитов. Не секрет, что часто в рас-

Баркаган

рекомендовал

вводить5000

поряжении врача нет достаточных за-

ЕД гепарина. Эта методика стала до-

пасов свежезамороженной плазмы(2–3

вольно

распространенной.

Но

указан-

л), да и качество ее не всегда соответ-

ный метод требует четкой и досто-

ствует принятому стандарту. Следо-

верной

лабораторной

диагностики

и вательно,

в таких

условиях

риск воз-

глубокого понимания особенностей со-

никновения

перечисленных

побочных

стояния

гемостаза больного.

Автор

эффектов гепарина, даже при введении

несколько раз был свидетелем, когда

в минимальных дозах(например,

для

введение даже меньших доз гепарина,

профилактики

тромбообразования

в

вызывало или

резко усиливало крово-

подключичном

катетере),

резко

воз-

течение.

растает.

Считаем,

что

при

продол-

Гепарин

жающемся

акушерском

кровотече-

нии, гепарин в любой стадии ДВС–

Гепарин назначают если после операции

синдрома

использовать

вообще

не

прошло более 12-24 часов,

и

нет

про-

нужно.

должающегося

кровотечения,

назначе-

Видимо, это утверждение тре-

ние гепарина в профилактических дозах

бует комментария. Действительно,

(2,5 – 5 тыс ед. подкожно 3 раза в сутки)

по принятым канонам лечения ДВС–

не вызывает особых возражений.

синдрома,

гепаринотерапия

является

В

послеоперационном

периоде

важнейшим компонентом базисной те-

применение гепарина очень желательно,

рапии. В основе этих рекомендаций ле-

если риск развития тромбоэмболическо-

жит антикоагулянтное действие ге-

го синдрома высок(варикозное расши-

парина

за

счет

активации наиболее

рение вен нижних конечностей, тяжелый

мощного

естественного

антикоагу-

гестоз, поражение

клапанов

сердца

и

лянта - антитромбина III. Считается,

др). Длительность терапии в среднем 8-

что его введение абсолютно показано в

10 суток.

гиперкоагуляционной и переходных фа-

Вместо

нефракционированного

зах процесса. И это положение не вы-

гепарина безопаснее использовать низ-

зывает особых возражений.

комолекулярные гепарины в профи-

Но ДВС–синдром, - динамично и

лактических

дозах.

Дальтепарин

волнообразно

протекающий

процесс.

(фрагмин) - суточная доза 5000 ME,

при

Фаза гиперкоагуляции при остром ДВС–

массе тела выше120 кг суточная доза

синдроме занимает несколько десятков

7500 ME. Надропарин кальция (фракси-

минут. Т.е к тому времени, когда мы,

парин) - суточная доза 5750 ME (0,6 мл),

получив лабораторное заключение, на-

при массе тела выше 120 кг суточная до-

чинам вводить гепарин, у больного на-

за 7550 ME (0,8 мл). Эноксапарин (клек-

ступила

уже

следующая

фаза -ДВСсан) - суточная доза 4000 ME (40 мг), при

массе тела выше120 кг суточная доза

Этамзилат

6000 ME (60 мг).

Апротинин

Замечу, что этамзилат (дицинон),

часто назначаемый у больных с крово-

На фоне продолжающегося кровотече-

течениями, на самом деле совершенно

ния показано использование антифер-

не эффективен. Собственно, препарат

ментных препаратов.

Апротинин

вообще не оказывает никакого гемо-

(контрикал, гордокс, трасилол) в дозе

статического действия.

Предназначен

500

000

ЕД

вводят

путем

капельной

для лечения

капилляропатий в качест-

внутривенной инфузии за1–2 часа. За-

ве вспомогательного средства.

тем в течение суток дозатором(путем

Тромбоцитарная

масса

используется

непрерывной

инфузии)

вводят

еще

500 000–1 500 000 ЕД одного из

препа-

при снижении тромбоцитов крови менее

ратов этой группы. В указанной дозе ан-

30×109/л или при увеличении длительно-

типротеазные препараты достаточно хо-

сти кровотечения,

превышающий

верх-

рошо ингибирут как свертывающую, так и

ний предел нормы более, чем в 2 раза.

антикоагулянтную

и фибринолитическую

Антиагреганты

системы крови.

В

малых

дозах(50

000–100

000

Понятно желание врача путем усиления

ЕД)

эти

антиферментные

препараты

антиагрегантной

активности уменьшить

усиливают гиперкоагуляцию, что делает

активацию тромбоцитарного звена гемо-

целесообразность их назначения сомни-

стаза.

тельной.

С этой целью часто применяются декст-

Ново – Севен

раны, пентоксифиллин (трентал), дипи-

ридамол (курантил), аспирин. Достаточно

Рекомбинантный активированный

че-

высокой активностью обладают бета–

ловеческий

VIIа фактор (rFVIIa) свер-

блокаторы,

антагонисты

кальция,

аль-

тывания

крови

назначают

при неэф-

фа–адреноблокаторы,

нестероидные

фективности предыдущей терапии. Ново-

противовоспалительные средства.

севен действует локально, фактически,

Однако риск усиления кровотечения и

только в зоне кровотечения, что выгодно

развития

гипотонии

заставляет

быть

отличает его от других системных гемо-

крайне осторожным в применении этих

статиков. Тем не менее, нельзя полно-

препаратов

на

фоне

геморрагического

стью исключить риск развития системной

синдрома.

активации системы свертывания. Ново-

И если вы все же решили исполь-

Севен вводят только в/в струйно (в тече-

зовать препараты этой группы, назна-

ние 2–5 мин). Препарат не добавляют в

чайте их не ранее6–12 часов после

среды для инфузий. В начале лечения

остановки кровотечения.

рекомендуется вводить препарат в/в из

Местная остановка кровотечения

расчета 4,5 КМЕ (90 мкг) на 1 кг

массы

тела.

При недостаточном

клиническом

Попытки местной остановки кровотече-

ния, безусловно, должны

предприни-

эффекте препарат вводят повторно в до-

маться во всех случаях.

зе 4–8 КМЕ (60–160 мкг) на 1 кг

массы

Достигается различными способами: коа-

тела на одно введение каждые 2–3 ч

до

гуляцией и перевязкой сосудов, тампо-

достижения

гемостаза.

Если

препарат

нированием раны, применением местных

вводится уже на фоне развернутых кли-

гемостатических средств.

нических проявлений коагулопатии, то

его

введению

должна

предшествовать

Другие причины коагулопати-

инфузия свежезамороженной плазмы.

ческих кровотечений

нейроэндокринная недостаточность,

ис-

Встречается

и дилюционные коагуло-

пользование

мощных

утеролитических

препаратов,

перерастяжение

матки

при

патии[7]. Этому способствует

перелива-

многоплодной

беременности,

беремен-

ние большого количества крови и крове-

ность

крупным

плодом,

многоводие,

за-

заменителей.

тяжные роды.

Тромбоцитопения

встречается

у5–10%

практически здоровых женщин.

Причины

Внимание!

Нельзя слишком долго за-

ее

неясны.

Число

тромбоцитов

часто

тягивать

консервативные

меро-

снижается у

больных с тяжелыми

фор-

приятия. Обычно

кровопотеря

пре-

мами преэклампсии или у рожениц,

дли-

вышающая 1 литр служит сигналом

тельно получающих гепарин.

для хирургического вмешательства.

Понятно, что риск возникновения тром-

боцитопенических

кровотечений

у

них

В компетенции акушера выбрать спо-

достаточно высок.

соб остановки кровотечения, и много

Гемолитические

трансфузионные

ре-

зависит от его навыков и умений: там-

акции составляют еще одну причину коа-

понирование

матки, наложение

ком-

гулопатий.

прессионного

шва

Б-Линчу

на

матку,

При

указанных

формах

коагулопатиче-

перевязка маточных артерий, надвла-

ских кровотечений используется замес-

галищная ампутация матки и т.д.

тительная

терапия

свежезаморожен-

ной плазмой, тромбоцитарной массой.

Немедикаментозный

способ

оста-

Кровотечение в послеродо-

новки кровотечения

Сравнительно

недавно

была

показана

вом периоде

эффективность баллонных методов ос-

Критерии и причины

тановки маточных кровотечений. В по-

лость матки через влагалище или через

Послеродовым

кровотечением

назы-

гистеростому (в случае кесарева сече-

вают состояние, когда общая кровопоте-

ния)

вводится

зонд Блэкмора-

ря в третьем периоде родов и в первые

Сенгстакена. Затем в пищеводный бал-

24 ч

после

родов

через

естественные

лон вводят 250 мл 0,9% натрия хлорида.

родовые пути превышает 500 мл.

С целью профилактики эндометрита на-

ДВС–синдром часто лежит в ос-

значаются

антибиотики

широкого

спек-

нове и этого осложнения. Продукты де-

тра.

Вмешательство

проводилось

под

градации фибрина (ПДФ), титр кото-

общим или регионарным обезболивани-

рых при коагулопатии резко возраста-

ем. Баллон оставляется в полости матки

ет,

нарушают

сократительную

спо-

на несколько часов. Авторы сообщили,

собность матки. Даже если путем про-

что хирургического вмешательства уда-

ведения интенсивной терапии ДВС–

лось избежать у88% больных[8].

При

синдрома удалось купировать его сис-

отсутствии зонда Блэкмора–Сенгстакена,

темные проявления, то устранить

баллон можно изготовить из презервати-

микроциркуляторные нарушения в -ка

ва, хирургических перчаток и т.д.

пиллярах матки (шоковая матка), не

Другими

причинами

кровотечений из

удается.

матки могут быть ее травмы, неполное

Другими причинами

кровотечений

удаление плацентарной ткани, истинное

из матки могут быть ее травмы, непол-

приращение плаценты,

внутриматочная

ное удаление плацентарной ткани, ис-

эмболия околоплодными водами, нейро-

тинное приращение плаценты, внутрима-

эндокринная недостаточность, использо-

точная эмболия околоплодными водами,

вание мощных утеролитических препа-

ратов, перерастяжение матки при много-