Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД

· Применять

низкие

дозы антигипертен-

И

все – же

это мероприятие

все-

зивных средств

на

начальном

этапе гда таит

в себе

риск развития

осложне-

лечения, начиная

с

наименьшей

дози-

ний как для матери, так и плода.

На се-

ровки препарата (с

целью уменьшить

годняшний день не вполне ясно, как

неблагоприятные побочные эффекты);

влияет

гипотензивная

терапия

на - со

· Если имеется хорошая реакция на низ-

стояние

плода.

Но

риск

отслойки

пла-

кую дозу данного препарата, но кон-

центы и вероятность возникновения пла-

троль АД все еще недостаточен, целе-

центарных

кровотечений

достоверно

сообразно

увеличить

дозировку

этого

увеличивается.

Как

мы

уже упоминали,

препарата при

условии его

хорошей активную гипотензивную терапию прово-

переносимости;

дим, если диастолическое артериальное

· Использовать эффективные

комбина-

превышает 105 мм рт.ст.

ции небольших

доз

антигипертензив-

Для

дальнейших

рассуждений

ных препаратов с целью максимально-

вспомним формулу среднего артериаль-

го снижения АД

при

минимальных по-

ного давления: САД = АД

диаст + (АД

сист – АД диаст)/3. Как известно, повы-

Подведем

промежуточный

итогпри

шенное

АД

рекомендуется

снижать на

снижении АД при преэклампсии следует:

величину 20–25% от исходного

уровня,

· Среднее артериальное давление сни-

но не ниже АД диаст. = 90 мм рт. ст или

жать не более чем на 20 – 25%;

АД = 120/80 мм рт. ст. Разберемся, отку-

· Не быстрее, чем за 2 – 3 часа;

да взялись эти цифры. Нормальный моз-

говой кровоток остается постоянным при

изменении САД от 70 до 150 мм рт. ст.

Какие

препараты

использовать

При снижении артериального отмечается

для срочного снижения повышен-

расширение сосудов мозга, а при повы-

ного АД

шении

АД –

спазм

мозговых

сосудов.

Чтобы

избежать

резкого снижения

АД,

Указанный механизм саморегуляции моз-

нужны гипотензивные препараты с - ко

гового кровотока реализуется за счет

ротким

периодом

полувыведения. Если

миогенного

механизма,

стимулируемого

обратиться к Российским рекомендациям

рецепторами, которые находятся в глад-

по лечению гипертензии, что препарата-

кой мускулатуре

клетки

церебральных

ми выбора

для парентерального введе-

артериол.

Меньшую

роль играют

другие

ния

служат в акушерстве гидралазин и

механизмы (катехоламины,

местные ме-

лабеталол,

а

сульфат

магния

малоэф-

таболические

изменения).

Но

нижний

фективен

в

этих

ситуациях. Только

тут

предел

саморегуляции

у

лиц

без

гипер-

есть

маленькая загвоздка, растворимых

тонии

приблизительно

на25% меньше

форм гидралазина и лабеталола нет на

уровня

САД.

У

больных

с

гипертонией

российском рынке, а нитропруссида на-

как нижний,

так и верхний предел само-

трия

(который

хоть

и

не

идеален для

регуляции

повышается.

Но

примеча-

этих целей, так как нарушает церебраль-

тельно то,

что нижний уровень ауторегу-

ный

венозный

отток) в

районном звене

ляции кровотока лежит тоже на25% ни-

здравоохранения

я не

видел

много

лет.

же уровня САД.

Так что остаются нитроглицерин и маг-

Таким образом, снижение средне-

ния сульфат. Помните,

что оба эти пре-

го артериального давления на 20–25% от

парата

релаксирут

матку.

Клонидин

исходной

величины, является

сравни-

(Клофелин) управляемым препаратом не

тельно безопасным мероприятием у лиц

назовешь,

но в каких-то случаях можно

с сохраненным

механизмом

ауторегуля-

использовать и его.

Краткие инструкции

ции. К сожалению, многие причины могут

по

применению

некоторых

гипотензив-

нарушать этот механизм:

отек, гипоксия,

ных препаратов даны в приложении(см.

гиперкапния,

травматическое

и

атеро-

стр. 92).

склеротическое повреждение мозга и т.д.

В таких условиях попытка снизить арте-

риальное

давление

приведет

резкой

Инфузионная терапия у паци-

гипоперфузии мозга. Уменьшить часто-

ту этого осложнения можно путем более

ентов с артериальной гипер-

медленного

снижения

артериальноготензией

давления, по крайней мере, в течение 2–

У больных с преэклампсией многие годы

3 часов. Во время процедуры требуется

существовала,

а

как

показывает

мой

постоянное наблюдение за больной.

опыт, и повсеместно в нашей стране до

При

усилении

признаков

гипо-

сих

пор

доминирует, практика

восста-

перфузии

мозга (усиление

головной

новление

циркулирующего объема

кол-

боли, появление

тошноты

и

рвоты,

лоидными

растворами

под

контролем

зрительных

расстройств),

дальней-

ЦВД. Да, убрали альбумин и реополиг-

шее снижение

АД

должно

быть пре-

кращено или приостановлено.

люкин и начали применять ГЭКи. Но суть

подхода

не

изменилась. Но

в

боль-

Литература

шинстве

стран

с

развитой

медициной 1. Адашева Т. В.,. Демичева О. Ю. Артери-

уже

много

лет

реализуется

несколько альная гипертония беременных: патогенез,

иной

подход. Было

показано,

что

отек

классификация, подходы к лечению. Леча-

щий

,

Врач #02/2004

легких

и

респираторный

дистресс-

Российские рекомендации

по

про-

синдром взрослых (РДСВ), периодически

. Новые

филактике, диагностике и лечению арте-

регистрирующиеся у пациентов с преэк-

риальной

гипертензии (АГ),

Consilium-

лампсией,

эклампсией

и HELLP-

medicum. Том 07/N 5/2005.

синдромом часто провоцируются избы-

точной инфузионной терапией. Фактом

Глава 16. Сахарный

является

то, что

олигурия

до20 мл/час

хорошо переносится в случае преэклам-

диабет и беременность

псии, и почечная недостаточность встре-

При проведении интенсивной терапии и

чается крайне редко, если нет почечной

анестезиологического

пособия

у

роже-

недостаточности и заболеваний почек.

ниц, больных сахарным

диабетом, ане-

По-этому во многих отделениях в

стезиолог-реаниматолог

должен

учиты-

настоящее время предпочтение отдается

вать целый ряд обстоятельств [1]:

низкообъемным режимам инфузий. Я в

предыдущей главе уже упоминал о нем –

Потребность в

инсулине меняется в

начальная скорость 1 мл/кг/час солевых

течение беременности.

растворов.

Во второй

половине

беременности

она

Коллоиды в большинстве случаев

начинает

прогрессивно

увеличиваться,

просто не нужны.

Они могут осторожно

достигая своего максимума в период ро-

быть

введены

в

инфузионную

програм-

дов.

му, если

диурез

остается

ниже20-30

Это явление можно объяснить следую-

мл/час

в

течение

нескольких

.часов

Данный режим инфузионной терапии со-

щими причинами:

1. По мере роста плаценты увеличивает-

кратил число

отеков

легких, мозга,

об-

ся продукция контринсулярных гормонов

легчил контроль за АД.

– лактогена, эстрогенов, прогестерона;

Такой подход труден для понима-

2. Плацентарная

инсулиназа

ускоряет

ния акушеров –

но тут я ничем помочь

распад

инсулина,

причем

ее

активность

не могу. Замечу, что материнская смерт-

достигает

максимума

к

началу

родовой

ность у нас,

как минимум, в два раза вы-

деятельности;

ше, чем в странах с развитой медициной.

Так

что

есть

смысл

попробовать

изме-

Внимание! Сразу после рождения пла-

нить общепринятую тактику.

Даже если у

центы

чувствительность

к инсулину

больной

гипертензия

была вызвана -ги

резко повышается. В этот период сле-

пертонической

болезнью,

столь

осто-

дует снизить дозы,

или

вообще пре-

рожная инфузионная терапия никак ей не

кратить введение инсулина.

навредит.

Оно проявляется множественными нек-

инфузии глюкозы в количестве прибли-

розами ворсинок, снижением маточного

зительно 5 г/час. Необходим частый кон-

кровотока. Резко возрастает риск внут-

троль уровня глюкозы и кетоновых тел в

риутробной гипоксии и гибели плода. По

крови – 4-6 раз сут, и обязательно - по-

этим

причинам

приходится

проводить

сле извлечения плаценты.

родоразрешение уже к38 неделе бере-

Используют только простой инсулин (же-

менности.

лательно человеческий). Уровень глюко-

Высокий

уровень

гипергликемии

зы поддерживают в пределах– 5–10

любого генеза (сахарный диабет, внут-

ммоль/л.

ривенное введение больших доз глюко-

зы) повышает и уровень глюкозы в крови

Внимание!

Если

нет

возможности

плода.

При этом,

как у матери, так и у

контролировать

уровень

гликемии,

плода, повышается секреция инсулина,

то к инфузии глюкозы приступают

которая приводит к снижению уровня са-

сразу после извлечения или рождения

хара крови (кстати, у беременных гипог-

плаценты.

ликемией

считается

снижение

уровня

сахара ниже 3,3 ммоль/л).

Со стороны матери могут наблю-

При сахарном диабете такой эф-

даться и другие осложнения: диабетиче-

фект

достигается экзогенно

введенным

ская ретинопатия,

нефропатия, реже –

инсулином. В ответ на гипогликемию ак-

полинейропатия. Резко возрастает риск

тивируется глюкагон. У роженицы доста-

развития многоводия, преэклампсии, эк-

точно

быстро

наступает

нормализация

лампсии

и

гнойных осложнений. По-

уровня глюкозы. У плода из–за отсутст-

следние требуют обязательного профи-

вия достаточного компенсаторного эф-

лактического

применения

антибиотиков

фекта глюкагона (более низкая его ак-

во время вагинальных родов или опера-

тивность) часто развивается гипоглике-

тивного родоразрешения.

мия (критерии: <1,6 ммоль/л

для

недо-

Со стороны плода очень часто

ношенных , < 2,2 ммоль/л для доношен-

встречаются различные аномалии разви-

ных),

негативные

последствия

которой

тия. Из–за больших размеров плода ро-

трудно предсказать. У

матерей,

стра-

ды могут затянуться, часто развивается

дающих диабетом, по сравнению со здо-

родовая слабость. Ребенок обычно не-

ровыми роженицами, частота гипоглике-

доношен, велика вероятность развития

мии плода возрастает в несколько десят-

респираторного дистресса плода и внут-

ков! раз.

римозговых

кровоизлияний,

гипоксиче-

Сказанное, казалось бы, подтвер-

ских повреждений ЦНС.

ждает начальный тезис этого раздела:

Особенности анестезиологи-

растворы глюкозы лучше не вводить во

время родов или оперативного родораз-

ческого обеспечения

решения женщинам с сахарным диабе-

Подготовка к плановому вмешательству:

том, если

нет

признаков

гипогликемии.

Но в жизни все обстоит гораздо сложнее.

больная получает обычные дозы инсу-

Недостаток инсулина, избыточная секре-

лина, вечером ужинает. Утром контроли-

ция глюкагона, невозможность нормаль-

руется уровень глюкозы и кетоновых тел

ного питания во время родов очень часто

в крови.

приводят к развитию кетоацидоза. А на

Если нет гипогликемии и кетоза, то вве-

его фоне

резко повышается риск разви-

дение инсулина и глюкозы перед вмеша-

тия тяжелых неврологических осложне-

тельством не требуется. При экстренном

ний у плода.

вмешательстве тактика зависит от уров-

В таких случаях, наряду с введе-

ня глюкозы крови, выраженности кетоза,

нием

инсулина,

приходится

прибегать к

степени

срочности

операции.

Регионар-