во время кесарева сечения. Но к несча-

умерших от акушерских кровотечений с

стью, он достаточно часто привлекается

15,8% выросла

до 16,8%, от анестезио-

и по второй половинке своей специаль-

логических осложнений – с 1,0% до 3,4%.

ности – реаниматологии.

Материнская

Остается на прежнем уровне смертность

смертность – эта та тяжелая реальность,

от послеродового сепсиса – 4,0%.

с которой обязательно, рано или поздно,

Основные факторы риска

столкнется

врач

анестезиолог–

реаниматолог. И главная его задача - не

· Возраст матери.

Смертность у женщин

внести свой вклад в эту печальную ста-

старше 35 лет, в 7 раз выше по срав-

тистику. К большому сожалению, приме-

нению с женщинами 20 – 25 лет;

нительно к нашей специальности, веро-

· Необходимость

проведения

общего

ятность этого достаточно велика.

обезболивания;

Внимание! При

проведении

любых

· Гипертензия во время беременности;

анестезиологических

пособий

· Кесарево сечение;

в

третьем триместре беременности

· Врожденный порок синего типа;

из-за риска развития аспирационного

Из этих данных видно, что подавляющее

синдрома методы общей анестезии

число смертей приходится на третий

без

изоляции

дыхательных

путей

триместр беременности, период родов и

(масочная, в/в

анестезия) использо-

ранний послеродовой период, а анесте-

ваться не должны.

зиологические осложнения входят в груп-

пу

главных

факторов

материнской

Можно использовать:

смертности, да к тому же имеют тенден-

· Местную анестезию;

цию к росту.

Теперь выясним,

от

каких

причин

· Регионарные методы анестезии;

умирают женщины

при проведении ане-

· Эндотрахеальный

метод

общей

стезии? Их много, но две из них главные,

анестезии.

причем не только у нас в стране, но и в

большинстве других стран мира:

Глава 2 Материнская

· Аспирация желудочного содержимого;

· Невозможность интубации трахеи.

смертность

В нашей стране

с этими главны-

ми

причинами

смерти

конкурирует

еще

В России показатель материнской

одна. По моим оценкам, из числа умер-

смертности в последние годы резко сни-

ших от анестезии,

каждый пятый паци-

зился и по разным официальным данным

ент

погибает

в

раннем

периоде

после

в 2006 году составил 23,8 - 26,2 / 100000

анестезии в

связи

с недостаточным на-

живорожденных. Отметим, что в странах

блюдением.

Этому

способствует

непра-

Европы материнская смертность, в сред-

вильная

организация

анестезиолого-

нем, приблизительно в

два раза

ниже.

реанимационной помощи, отсутствие па-

Как и в предыдущие годы, основные при-

лат послеоперационного наблюдения.

чины материнской смертности в нашей

стране связаны с осложнениями бере-

Глава 3 Аспирация же-

менности, родов и послеродового перио-

да

(78,4%), на

втором

месте– смерт-

лудочного содержимого

ность после аборта (13,6%), на третьем –

после внематочной беременности (8,0%).

Аспирация пищевыми массами во

время анестезии

может

привести

к -ле

К

сожалению,

процент

управляемых

тальному исходу разными способами:

причин смерти не имеет тенденции к

снижению. За последние

пять лет доля

· Обструкция дыхательных путей твер-

дыми пищевыми массами с развитием

асфиксии. Этот тип аспирации встре-

возможности, по

существу, не преду-

чается достаточно редко;

сматривает. Поэтому достоверных дан-

· Развитием аспирационного гипергиче-

ных по России мы не имеем. Но что-то

ского пневмонита, который называют

подсказывает, что

частота развития это-

синдромом

Мендельсона.

Пневмонит

го тяжелого осложнения в нашей стране

развивается при попадании желудоч-

вряд ли существенно ниже.

ного содержимого с рН ниже2,5, и

Но почему именно в акушерской

объемом более 25 мл, в трахею и брон-

практике чаще всего встречается этот

хи. Причем, чем ниже рН, и чем больше

синдром? У беременных женщин, вслед-

объем аспирируемой жидкости, тем

ствие влияния увеличенной концентра-

тяжелее течение аспирационного пнев-

ции прогестерона, эвакуация желудочно-

монита. Понятно, что у одного и того

го содержимого замедлена в результате

же

больного

могут

наблюдаться

оба снижения

моторики

желудочно-

типа аспираций;

кишечного тракта. Этому же способству-

· Развитием

тяжелых

аспирационных ет механическая обструкция12–ти пер-

пневмоний при попадании инфициро-

стной кишки увеличенной маткой. Секре-

ванного желудочного и кишечного -со

ция гастрина плацентой увеличивает ки-

держимого в легкие, даже при рН со-

слотность желудочного сока, уменьшает

держимого выше 2,5.

тонус пищеводного сфинктера. В публи-

кациях,

посвященных

этому

вопросу,

В большинстве руководств по ане-

подробно разбираются еще не менее де-

стезиологии аспирация желудочного со-

сятка различных факторов, способст-

держимого, аспирационный пневмонит и

вующих развитию аспирации и ответной

синдром

Мендельсона

рассматриваются

реакции организма матери на нее.

как синонимы. Автор не разделяет такую

И выясняется:

точку зрения и считает, что диагноз син-

· что пища у беременных женщин часто

дром Мендельсона правомерен, за ред-

задерживается на 12 – 18 часов;

ким исключением, именно в акушерстве

· что общепринятый 10 часовой» интер-

- при возникновении аспирационного ги-

вал безопасности» после приема пищи,

пергического пневмонита.

таковым вовсе не является;

Аспирация

желудочного

содер-

· что около 70% женщин, подвергающих-

жимого в анестезиолого-реанимационной

ся плановому оперативному вмеша-

практике не является редким явлением,

тельству,

имеют высокий риск аспира-

но нигде аспирационный пневмонит не

ции.

протекает так драматично, как в акушер-

Синдром Мендельсона может раз-

стве. Большинство врачей,

видевших

в

виваться при многих других акушерских

своей анестезиологической практике тя-

ситуациях,

особенно

когда

сознание

желый

синдром

Мендельсона,

думаю,

больной нарушено: во время приступа

согласятся со мной. По данным англий-

эклампсии,

при

использовании «медика-

ских авторов, аспирация в 80 годы слу-

ментозного сна» и даже во время эпиду-

жила основной причиной анестезиологи-

ральной

или

спинальной

анестезии

ческой

материнской смертности в Вели-

(правда,

если возникли осложнения, на-

кобритании. В разные годы она колеба-

пример – тотальный спинальный блок).

лась от 1 до

2% от общей материнской

Смертность при тяжелом синдро-

смертности. Правда, в последнее деся-

ме Мендельсона, по данным разных ав-

тилетие этот показатель сильно упал. В

торов, составила 33 – 82 %.

отличие

от английского законодательст-

Существует много противоречивых мне-

ва, где допускается возможность разви-

ний в отношении сроков приема пищи

тия осложнений от медицинских вмеша-

беременными, влияние приема жидкости

тельств,

наше

законодательство такой

на кислотность

желудочного сока и т..д

Желающим глубже вникнуть в эту про-

Но в ближайшие после этого минуты, или

блему

отсылаем

к

профессионаламчасы, начинает нарастать одышка, и про-

акушерской анестезиологии[1].

грессировать синдром острого легочного

повреждения (СОЛП).

Выводы для нас, практиков, остаются в

Клинические, лабораторные

кри-

любом случае незыблемыми:

терии СОЛП, или его более тяжелой

· В третьем

триместре

беременности

формы - острого

респираторного

дист-

все женщины, которым проводится

ресс-синдрома, великолепно описаны во

плановое или экстренное анестезио-

многих специализированных

справочни-

логическое пособие, имеют высокую

ках и монографиях. Но обилие справоч-

вероятность

развития

аспирацион-

ного материала отнюдь не коррелирует с

ного синдрома;

возможностями эффективного

лечения

· Существует риск развития аспирацион-

этого состояния[1].

Несмотря на прово-

ного пневмонита и в более ранние сро-

димое лечение, прогрессирует дыха-

ки беременности, если есть признаки

тельная недостаточность, больная вновь

эзофагита (изжога, боли при глотании

переводится на управляемое дыхание, и

пищи);

начинается многодневная, часто

безус-

· При проведении общей анестезии в эти

пешная, борьба врачей за ее жизнь.

сроки, всем женщинам должна прово-

И очень трудно врачу - анестезио-

дится

профилактика

аспирационного

логу объяснить родственникам женщины,

синдрома.

а еще труднее себе самому, почему не

были приняты меры по профилактике

Клинические проявления син-

гиперергического пневмонита.

дрома Мендельсона

Морфологические

проявле-

Сразу после аспирации у больного

ния синдрома Мендельсона

возникает сильный кашель,

могут отме-

Всасывание

кислоты

в

бронхах

чаться

рефлекторная

остановка дыха-

ния, развитие

брадикардии, снижение

происходит чрезвычайно быстро:

через

артериального давления. Затем в бли-

2 –3 минуты в крови определяется ее

жайшие

минуты

развиваются

явления максимальная концентрация. Уже через

ларинго и бронхоспазма, что клинически

пять минут определяется поражение лег-

проявляется астмоидной одышкой, циа-

ких – пятнистый ателектаз, геморрагии,

нозом.

Аускультативно над

легкими в

отек, полиморфноклеточная инфильтра-

этот период выслушиваются сухие, ино-

ция. Слущивание альвеолярного эпите-

гда свистящие, хрипы. Появляется тахи-

лия и разрушение сурфактанта приводит

кардия. Эти симптомы наблюдаются в

к спадению альвеол. Повышенная про-

течение нескольких минут, иногда в те-

ницаемость капилляров приводит к -за

чение нескольких десятков минут. Обыч-

полнению альвеол транссудатом и раз-

но терапия с использованием бронхоли-

витию некардиогенного отека легких.

тиков оказывает

достаточно

быстрый

Лечение аспирационного син-

эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии

гипоксемия

уменьшается.

Клинически

дрома.

это проявляется

в виде«светлого

про-

Первые мероприятия вполне очевидны:

межутка»,

т.е

наблюдается

короткий

· Надо прекратить дальнейшее поступ-

бессимптомный период. Как правило, он

ление кислого желудочного содержимо-

совпадает с окончанием вмешательства.

го в дыхательные пути. Для этого тре-

Врач успокаивается, считая,

что

все са-

буется срочно выполнить прием Сел-

мое тяжелое

позади. Производится

экс-

лика. Но в момент рвоты прием Сел-

тубация больной.

указанных

препаратов

в

половинной если уж

возникла

аспирация, то макси-

дозе;

мально уменьшить объем аспирируемой

· После

устранения

бронхиолоспазма жидкости и ее кислотность.

продолжить

выполнение

анестезиоло-

Использование

антацидных

пре-

гического пособия на управляемом ды-

хании.

Перевести

больную

в

горизон-

паратов с целью снижения кислот-

тальное положение.

ности желудочного сока

· Провести профилактическое

введение

При срочном вмешательстве

антибиотиков. Обычно

используют

це-

· Омепразол (лосек) в/в 40

мг, по срав-

фалоспорины 3 поколения

в

средних

нению

Н2-блокатороами,

более

ста-

дозировках.

Искусственную

вентиля-

бильно

снижает кислотность

желудоч-

цию

легких

проводить

с

минимально

ного сока;

возможным давлением и объемом вдо-

· При отсутствии омепразола назначают

ха. Максимально допустимое давление

Н2-блокатороы: ранитидин в/в капель-

вдоха не должно превышать 35 см вод.

но по 50мг через 6 часов, или фамоти-

ст., а объем вдоха - не выше 5 мл/кг;

дин

в/в капельно

по20 мг

через 8 ч.

· Инфузионную терапию проводить в ми-

Одновременно

назначать

2-

Н

нимально приемлемом объеме;

блокаторы

и

ингибиторы

ионной

· Продолжить хирургическое вмешатель-

помпы не целесообразно. Эти препа-

ство;

раты вводят по крайней мере за час, а

· После

окончания

вмешательства не

лучше,

за два часа до вмешательства.

проводить экстубацию больной. Пока-

Вводить эти препараты в более позд-

зано проведение рентгенографии лег-

ние сроки бесполезно, так как они про-

ких. Дальнейшая тактика основывается

сто не успеют подействовать;

на показаниях пульсоксиметрии, клини-

· Не позднее,

чем за два часа до

вме-

ческой картины. При стабильных пока-

шательства,

можно

принять 40мг(2

зателях

гемодинамики,

отсутствия

капс) Омепразола или Ранитидин 300

одышки,

сатурации

крови

более91%

мг (2таб) этого

препарата

внутрь,

что

при дыхании воздухом, больная может

считается

достаточно

эффективным

быть

переведена

на

самостоятельное

методом профилактики.

дыхание.

При

отсутствии

признаков

· Если вмешательство должно начаться

ухудшения оксигенации

и

общего

со-

немедленно, то

наиболее

приемле-

стояния

через 6–8 часов

может

быть

мым для этих целей антацидом счита-

экстубирована. Если

сатурация

крови

ется цитрат натрия. Во многих боль-

ниже

указанных

цифр,

имеет

место

ницах

принято назначать цитрат на-

одышка

и (или)

гемодинамика

неста-

трия

перед

операцией

всем

боль-

бильная,

больная

должна

оставаться

ным,

в том числе, и при проведении

на

управляемом

дыхании.

В

данном

регионарной анестезии. Раствор 0,3М

случае

можно

ожидать

тяжелое

тече-

концентрации (

30

мл.

раствора

со-

ние аспирационного пневмонита. Необ-

держит 2,3 г сухого вещества)

в объе-

ходимо проводить лечение СОЛП[2].

ме 30 мл дают выпить при поступлении

Основные

меры

профилакти-

пациентки в операционную, т.е прибли-

зительно за 15 – 20 минут

до

начала

ки аспирационного синдрома

наркоза. Желательно, с целью лучшего

Проводятся

как

при

применении

перемешивания

антацида

с

желудоч-

ным

соком,

поворот

больного

на180

общей, так и регионарной анестезии.

или 360 градусов

в

положении

лежа.

Общие принципы ее просты – уменьшить

При отсутствии под руками цитрата на-

риск возникновения

рвоты

и

регургита-

ции кислым желудочным содержимым, а

трия,

всегда

можно

воспользоваться

для этих

же целей консервантом для

ухудшает эвакуацию пищи из желудка и

донорской крови типа «Глюгицир» или

повышают риск развития аспирации;

«Цитроглюкофосфат». Эти препара-

Применение

антацидной

терапии

ты содержат в своем составе цитрат

в акушерстве позволило уменьшить чис-

натрия,

лимонную

кислоту,

приятные

ло тяжелых аспирационных пневмонитов

на вкус. Принимают 50 мл р-ра, по той

(но не аспираций!) на 50 – 70%. Назна-

же схеме, что и цитрат натрия.

чение этих препаратов пациентам, ска-

· В крайнем случае, при отсутствии дру-

жем,

перед

кесаревым сечением,

давно

гих препаратов, можно использовать 15

уже

стало

рутинным

приемом в

боль-

– 20 мл 4% гидрокарбоната натрия.

шинстве стран мира. Почему

в

нашей

Обычно его используют непосредст-

стране анестезиологи, причем не только

венно перед началом общей анестезии;

неспециализированных отделений, но и

· К сожалению, как показали исследова-

работающие в родильных домах, не ис-

ния, после применения Н2-блокаторов,

пользуют эти схемы профилактики аспи-

рН желудочного сока остается ниже 2,5

рационного пневмонита, для меня лично

приблизительно

у 12–22%

больных.

остается многолетней загадкой.

Поэтому

всегда стараются комбиниро-

вать прием специфических

антацидов

Фармакологическое

опорожнение

(ранитидин, омепразол), с неспецифи-

ческими

(цитрат

натрия, бикарбонат

желудка

натрия).

Фармакологическое

опорожнение

Плановые вмешательства

желудка используют если есть данные,

указывающие на наличие пищи в желуд-

При плановых вмешательствах наиболее

ке.

При

ненарушенной

эвакуаторной

надежной зарекомендовала себя -сле

функции кишечника, после внутривенно-

дующая схема:

го введения

10 мг метоклопрамида (це-

· Омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2

рукала), желудок опорожняется прибли-

часа до анестезии per os;

зительно за час. Кроме этого, этот пре-

· Или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг

парат повышает тонус сфинктера пище-

за 2 часа до анестезии per os;

вода и препятствует развитию рвоты.

· Дополнительно,

перед

поступлением

Побочные эффекты редки: иногда пре-

пациентки в операционную, дают вы-

парат вызывает экстрапирамидные рас-

пить 30 мл 0,3М р – ра цитрата натрия.

стройства,

очень

редко – нарушение

В настоящее время для профи-

ритма сердца по типу тахиаритмий.

лактики аспирации не используют пре-

Давление

на перстневидный хрящ

параты на основе трисиликата и окиси

– прием Селлика

магния, дигидроксиалюминий аминоаце-

Давление на перстневидный хрящ

тат, магния оксида. Выяснилось, что они

– прием Селлика у этой категории паци-

недостаточно эффективно

нейтрализует

ентов рекомендуется

использовать во

кислое желудочное

содержимое за

счет

всех

случаях. Как

только

больной

поте-

плохого

смешивания

с ним, а

при попа-

ряет

сознание, сестра–анестезистка

на-

дании в

легкие эти препараты сами вы-

давливает на перстневидный хрящ, сжи-

зывают

тяжелые

химические

пневмони-

мая пищевод между трахеей и позвоноч-

ты.

ником. Эта процедура не должна выпол-

Большинство

специалистов

счи-

няться двумя пальцами, ребром ладони

тают

противопоказанным

применение

и т.д. При правильном выполнении тра-

холинолитиков, в

частности атропина.

хея фиксируется между большим и сред-

Применение препаратов этой группыним

пальцами, а

давление на

перстне-

снижает

тонус

сфинктера

пищевода,