плодной беременности, беременность

Поэтому

больные, которые

крупным плодом, многоводие, затяжные

перенесли критическую ситуацию в

роды.

родах, должны получать профилакти-

ческую утеротоническую терапию.

Но не только перечисленные вы-

Больным назначают дозатором в/в инфу-

ше причины вызывают кровотечения.

зию окситоцина

со скоростью: 0,02—

Очень часто причины банальны: пло-

0,04 ед/мин в течение первых 4-6 часов.

хой хирургический гемостаз, не ди-

В последние годы бала продемон-

агностированные

разрывы

шейки стрирована

эффективность

и безопас-

матки и влагалища, остатки пла-

ность синтетического аналога простаг-

центы в матке и т.д.

ландина

E1

Мизопростола

1000 мкг

Иногда указанные осложнения ча-

ректально[9].

При отсутствии

Мизопро-

сами

лечились

с

диагнозом – ДВСстола

в

свечах, используется

оральный

синдром. И только консультация

опыт-

или сублингвальный прием800 мг пре-

ного акушера–гинеколога позволяла

парата.

Мизапростол используют и

выявить и устранить причины этих

при

невозможности пролонгированного

кровотечений.

введения окситоцина в качестве моноте-

Медикаментозные

способы

оста-

рапии. Или в случае неэффективности

терапии окситоцином - в качестве второ-

новки маточных кровотечений

го препарата.

6. Баркаган З.С. Геморрагические заболева-

вень печеночных ферментов. Это со-

ния и синдромы. – М.:Медицина, 1988.–528 с.

стояние

расценивается

какHELLP–

7.Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство

синдром (H – гемолиз (haemolyse), EL –

глазами

анестезиолога. «Этюды

критиче-

повышенный

уровень ферментов

ской медицины», т.3. –

Петрозаводск.: Из-

(elevated liver enzymes), LP - тромбоцито-

дательство ПГУ, 1997. 397 с.

пения (low platelet count).

8. Seror J, Allouche C, Elhaik S: Use of Seng-

Если у роженицы с признаками преэк-

staken-Blakemore tube in massive postpartum

hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet

лампсии развивается судорожный син-

Gynecol Scand 2005 Jul; 84(7): 660-4[

дром, то подобное состояние называется

9. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, et al: Rec-

эклампсией.

tally administered misoprostol for the treatment

Во избежание терминологической пута-

of postpartum hemorrhage unresponsive to oxy-

ницы, правильнее всего воспользоваться

tocin and ergometrine: a descriptive study. Ob-

международной

классификацией

болез-

stet Gynecol 1998 Aug; 92(2): 212-4

ней (МКБ X пересмотра), где определены

10. Анестезия и интенсивная терапия в

следующие формы:

акушерстве и неонатологии / А.В. Куликов и

- Преэклампсия (нефропатия)

средней

др. - М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во

тяжести (вызванная беременностью ги-

НГМА, 2001. - 264 с.

пертензия со значительной протеинури-

Глава 14. Преэклам-

ей).

- Тяжелая

преэклампсия (вызванная

псия, эклампсия,

тельной протеинурией).

со

значи-

беременностью

гипертензия

HELLP-синдром

- Эклампсия (судороги, вызванные пре-

дыдущими состояниями).

Основные понятия

В настоящее время точная причина

Течение второй половины беременности

возникновения

эклампсии

и

преэклам-

псии остается неясной. Одним из глав-

у 7 – 16% женщин осложняется повыше-

ных

пусковых

механизмов

является

нием

артериального

давления,

появле-

утероплацентарная

ишемия.

Сущест-

нием распространенных отеков и белка в

вует множество теорий, объясняющих

моче (> 0.3 г за 24 часа).

возникновение

этого

состояния: имму-

Эта триада признаков (триада Цангемай-

нологический конфликт между организ-

стера) получила в нашей акушерской ли-

мом

матери

и

плода, дисбаланс

про-

тературе название гестоз, а в англоязыч-

стоциклинов и тромбоксана, нарушение

ной –

преэклампсия. В отечественной

выработки оксида азота и т..дКакой

литературе

преэклампсию

часто

- рас бы генез не носила утероплацентарная

сматривают только как одну из тяжелых

ишемия,

все равно она, в конечном сче-

форм гестоза.

те,

приводит

к

повышению

уровня

Для

этого

состояния

характерно

тромбопластина, ренина. Ренин, в свою

присоединение

к

отечному

и

гипертен-

очередь,

повышает уровень

ангиотен-

зивному синдрому симптомов со стороны

зина

и

альдостерона, что

клинически

центральной нервной системы (головная

проявляется задержкой жидкости и по-

боль,

мелькание

мушек перед

глазами,

вышением

артериального

давления.

тошнота, рвота, боли в эпигастрии и пра-

Тромбопластин

вызывает

развитие

вом подреберье,

нарушение зрения,

по-

коагулопатии, которая выявляется ла-

вышение глубоких сухожильных рефлек-

бораторными

тестами, и,

к

счастью

сов).

В

некоторых

случаях

у рожениц

не всегда – клиническими проявлениями.

Следует отметить, что в структуре

развивается

тромбоцитопения,

внутри-

материнской

и

детской смертности, тя-

сосудистый

гемолиз,

повышается

уро-

желая

преэклампсия,

ее

осложненные

формы (эклампсия, HELLP–синдром),

г/24 часа);

занимают одно из первых мест.

· Олигурия < 400 мл/24 часа;

Лечением

преэклампсии,

как

и

· Симптомы поражения мозга или зри-

другими

осложнениями

беременности,

тельные расстройства;

занимаются

акушеры–гинекологи. Они

· Отек легких или цианоз.

же определяют оптимальное время и

способ родоразрешения женщины. При

правильном проведении терапии родо-

Особенности,

о

которых

стоит

разрешение при эклампсии, преэклам-

помнить:

псии,

HELLP–синдроме

может

быть

· Синдром нижней полой вены– женщи-

отложено на несколько часов без увели-

на должна находиться в положении на

чения

риска

неблагоприятного

исхода

боку или полусидя;

для плода

и

матери. Конечно, если в

· Риск развития аспирационного синдро-

этом

есть

необходимость. Например,

ма. Т.е если сознание у больной отсут-

не начинать кесарево сечение в три ча-

ствует, она должна быть интубирована

са ночи в момент поступления больной,

(с выполнением приема Селлика) и пе-

а, нормализовав уровень артериального

реведена на управляемое дыхание;

давления и проведя необходимые лабо-

· Влияние медикаментозных препаратов

раторные

исследования, дождаться

утра. И потом в оптимальных условиях

на плод. Убедитесь, что назначаемые

и оптимальным составом операционной

вами лекарственные средства раз-

бригады провести хирургическое вме-

решены к применению у беременных

шательство.

женщин.

Главная трудность заключается в том,

Обследование и мониторинг

что невозможно заранее предсказать,

будет ли проводимое лечение эффек-

Лабораторные исследования, должны

тивным у данного конкретного больно-

проводиться, по крайней мере, еже-

го. Острая почечная и печеночная не-

дневно:

достаточность, отек легких, отек го-

· Общий анализ крови;

ловного мозга, злокачественная ги-

· Общий анализ мочи;

пертония, внутричерепное кровоизлия-

· Глюкоза крови;

ние, коагулопатические кровотечения –

· Креатинин, мочевина, мочевая кислота

далеко неполный

перечень

возможных

крови;

осложнений преэклампсии.

· Общий белок, альбумин крови;

Ясно,

что

при

возникновении

указанных

· Билирубин (прямой, непрямой);

осложнений, анестезиолог-реаниматолог

· АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ;

будет

привлечен

к

оказанию

помощи· Свободный гемоглобин крови;

этим больным.

· Калий, натрий и магний крови;

Тяжелая преэклампсия, кри-

· Развернутая

коагулограмма, если ко-

личество тромбоцитов < 100×109/л.

терии

Мониторинг:

Тяжелая преэклампсия имеет место при

· Контроль АД;

наличии одного, или более, из перечис-

· Пульсоксиметрия;

ленных симптомов:

· Контроль за состоянием плода;

· Систолическое давление > 160 мм

рт.

· Почасовой диурез;

ст. или диастолическое давление > 110

· Тщательный контроль водного балан-

мм рт. ст. во время двух замеров через

са;

6 часов;

Цели терапии:

· Быстро нарастающая протеинурия (> 3

· Предотвратить

тяжелые осложнения у

матери и плода;

· Ингибиторы ангиотензинпревращающе-

Лечение тяжелой преэклам-

го фермента (каптоприл, эналаприл,

периндоприл, рамиприл), антагони-

псии, эклампсии, HELLP–

сты ангиотензиновых рецепторов(ло-

синдрома

сартан, валсартан) – могут

вызвать

аномалии развития плода;

Поскольку

преэклампсия,

HELLP–

·

Бета-блокаторы (атенолол, метопро-

синдром,

эклампсии –

суть

единый

лол и др) – нарушают рост плода и мо-

процесс, то и основные лечебные

гут вызвать гипогликемию;

мероприятия носят однотипный ха-

·

Средства,

уменьшающие

венозный

рактер[1,2].

возврат крови к сердцу, например, ганг-

Контроль за артериальным давле-

лиоблокаторы (пентамин, бензогексо-

ний, имехин, арфонад), нитраты (нит-

нием

роглицерин), диуретики (фуросемид,

Гипотензивная терапия должна быть на-

гидрохлортиазид).

Уменьшение

ве-

чата у женщин с систолическим кровя-

нозного возврата снизит

артериальное

ным давлением > 160 мм рт. ст. или диа-

давление, но еще в большей мере усу-

столическим давлением > 110 мм рт. ст.

губит явления гипоперфузии мозга и

Для большинства пациентов надо стре-

внутренних

органов - почек,

сердца,

миться,

чтобы

АД

сред. было

около 90

печени и легких и матки. Ганглиоблока-

мм рт. ст.

торы не используют и по другим причи-

Рекомендуется:

нам: доказано, что они часто вызывают

· Среднее артериальное давление сни-

меконивую непроходимость у плода;

жать не более, чем на 20–25%;

·

Препараты «традиционной

акушер-

· Не быстрее, чем за 2–3 часа;

ской»

гипотензивной

терапии – диба-

· При усилении признаков гипоперфузии

зол,

эуфиллин,

алкалоиды

рау-

вольфии, новокаина. Анализ историй

мозга (усиление

головной боли,

появ-

болезни

показывает,

что

попытка

ис-

ление

тошноты

и

рвоты, зрительных

пользовать эти препараты у больных с

расстройств) дальнейшее снижение АД

тяжелой

гипертензией, в

большинстве

должно быть прекращено или приоста-

случаев,

неэффективны

и приводили

новлено;

лишь к необоснованной задержке нор-

· В период времени, когда производится

мализации АД;

подбор

дозировок

гипотензивных

пре-

· Альфа-адреностимулятор метилдофа,

паратов, артериальное давление изме-

длительное время считавшейся препа-

рять не

реже,

чем

одно измерение за

ратом

выбора

при

лечении

гипертен-

30 минут;

зии, в настоящее время не рекоменду-

·

При

возникновении

гипотонии–

ис-

ется к применению у беременных – вы-

пользуются

коллоидные

растворы

зывает сонливость,

депрессию у паци-

(обычно

среднемолекулярные

ГЭК–

ентки

и

умеренное

угнетение

плода.

200/0,5), в резистентных к инфузионной

Видимо,

такая

же

участь

ждет

еще

терапии случаях – вазопрессоры;

один препарат этой группы– клонидин

К

сожалению,

препараты, применение

(клофелин).

которых

считается

оптимальным

для

Что остается:

лечения

гипертензии (например, лабе-

·

Наиболее

доступен нифедипин.

Его

талол, гидралазин) у этих больных,

ос-

таются недоступными в большинстве

применение при преэклампсии показа-

отечественных больниц.

ло

его

безопасность. Принимается

внутрь по (NB! но не подъязычно)

по

Напомним, что у беременных женщин

10-20 мг 3-4 раза в сутки;

не стоит использовать:

·

Магния сульфат, вводимый в/в со ско-