Антибиотикопрофилактика

получила ши-

препарата;

рокое

распространение

практически

во

· Длительное, более 72 часов, примене-

всех странах с развитой медициной.

ние антибактериальных средств в по-

К сожалению, опыт экспертиз по-

слеоперационном периоде после «чис-

казывает, что до сих пор в наших ЛПУ

тых» операций, является ошибочным;

позднее назначение

антибактериальных

препаратов, скорее, правило, чем исклю-

Внимание! Если

больному

планиру-

чение. Видимо, все дело в плохой осве-

ется

в

послеоперационном

периоде

домленности врачей в вопросах анти-

назначение антибактериальных пре-

биотикотерапии. На мой взгляд, именно в

паратов, то первая доза препарата

условиях районной больницы, где риск

должна быть введена на операцион-

гнойных осложнений очень высок, анти-

ном столе.

биотикопрофилактика

должена

приме-

Выбор антибиотика

няться при акушерских манипуляциях в

обязательном порядке.

Использование

антибиотиков

до

Внимание! Желательно,

для

анти-

родов

позволяет

сразу

убить

двух

зай-

биотикопрофилактики,

и

для

лече-

цев: уменьшить

риск

развития гнойных

ния

в

послеоперационном периоде,

осложнений, как у матери, так и у плода,

использовать один и тот же препа-

но

надо ли это

делать, остается

неяс-

рат;

ным.

Основные рекомендации

Акушерские и гинекологические вмешательства

Интраопе-

·

Антибиотикопрофилактика

показана

цефазолин,

рационное

Энтеробак-

введение

при проведении кесарева сечения, при

цефурок-

Кесарево

Инфузию

манипуляциях в полости матки (ручное

терии энте-

сим цефа-

препаратов

сечение

рококки, ана-

токсим,

отделение последа и др);

повторяют

Гисте-

эробы,

цефтриак-

· при

вмешательствах

на инфицирован-

рэктомия

стрептокок-

сон

еще дваж-

ды, с ин-

ных

тканях интраоперационное

введе-

ки,

(АМО/КК,

тервалом

ние

антибиотиков

должно

поводиться

АМП/СБ)

в 8 часов.

во всех случаях;

· Попадание содержимого полого органа

в операционную рану;

цефазолин,

· Существует еще одна группа больных,

Аборт

Энтеробак-

цефурок-

Однократ-

у

которой профилактическое

введение

(группа

сим цефа-

антибиотиков

является

во

всех

разви-

повы-

терииана-

токсим,

ное введе-

эробы,

цефтриак-

ние

ан-

тых

странах

стандартным

мероприяти-

шенного

стрептококки

сон

тибиотика

ем практически при любых вмешатель-

риска)

(АМО/КК,

ствах, родах – больные с поражением

АМП/СБ)

клапанного аппарата сердца и риском

развития бактериального эндокардита.

· Оптимально,

если

первая

доза

анти-

бактериального

препарата

вводиться

Дозы и интервалы введения анти-

в/в за 30 мин до операции [1]. Прием-

бактериальных препаратов

лемо - ее введение во время операции

У взрослых пациентов при

нормальной

(лучше в начале ее), в/в;

почечной функции

· В подавляющем большинстве случаев

достаточно

однократного

введения

значение его в качестве единственного

перваядо- ,заг

кг1намастеласы, мг

периодполувыведеТния1/2ч*

денияповторнойдо-

профилактического

препарата,

мало-

Препарат

эффективно.

Слишком

узок спектр

его

действия;

· Цефалоспорины 4 поколения (напри-

амоксициллин/клавуланат

2,4

35

1

2

мер, цефпирон) и препарат группы кар-

(АМО/КК)

бопинемов (меронем, тиенам) не стоит

ампициллин/сульбактам

3,0

40

1

2

применять

для антибиотикопрофилак-

(АМП/СБ)

тики, хотя они обладают наиболее ши-

ванкомицин

1

15

6

12

роким

спектром

антибактериального

метронидазол

0,5

7

6

12

действия.

Их

следует

использовать

в

цефазолин

2

30

2

4

качестве

резервных

антибактериаль-

цефуроксим

1,5

20

1,5

3

ных препаратов. Кроме этого, они име-

цефотаксим

2

30

1

2

ют высокую стоимость;

цефтриаксон

2

30

6

12

ципрофлоксацин

0,6

8

4-

8-

В какой

то

мере

антибиотикопрофилак-

6

12

тика позволяет нивелировать некоторые

Интересно,

что

эффективность

дефекты операционного процесса.

антибиотикопрофилактики

цефалоспо-

Литература

ринами

1–2 поколений

лишь

незначи-

1. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis

тельно уступает

препаратам

3-4 поко-

of Surgical Wounds. Ronald K. Woods, and E.

лений;

Patchen Dellinger. University of Washington

практически

при

всех

Medical

Center,

Seattle,

1998

хирургических

вмешательствах для антибиотикопрофи-

http://www.aafp.org/afp/980600ap/woods.html

лактики можно применить цефтриаксон.

Глава 19. Фармакоте-

Он обладает широким спектром антибак-

рапия в акушерстве,

териальной активности, хорошо проника-

ет в любые ткани, имеет большой период

что это? Автор рассу-

полувыведения;

Если длительность операции пре-

ждает о том, в чем сам

вышает период полувыведения исполь-

не вполне разбирается

зуемого

антибактериального

препарата,

то используют повторное введение этого

Теперь

посмотрим,

как

сами

акушеры

препарата;

лечат больных, допустим с преэклампси-

в

ей. Добиться

хороших

результатов

Не следует использовать для -ан

этом

сложнейшем

разделе

акушерства

тибиотикопрофилактики:

можно

только

путем

индивидуализации

·

Аминогликозиды (гентамицин,

амика-

терапии.

А

это

становится

возможным

при

наличии

современного

функцио-

цин и

др.) –

невысокая диффузионная

нального,

гемодинамического

монито-

способность, высока токсичность;

ринга,

динамического

определения

па-

·

Пенициллин,

ампициллин,

амоксицил-

раметров гемостаза, газового и

электро-

лин, карбенициллин – высокий уровень

литного,

белкового,

гормонального

со-

резистентности

бактерий, короткий

пе-

става крови,

не только матери, но и пло-

риод полувыведения;

да, идеального

лекарственного

обеспе-

·

Цефамандол, цефоперазон,

пипера-

чения.

циллин, азлоциллин

–

могут

усилить

Понятно,

что ничем

подобным

кровоточивость;

акушер-гинеколог районной больницы не

· Широко известна любовь акушеров-

располагает.

В

таких

ситуациях, по-

гинекологов

к

метронидазолу, но

на-

моему единственной разумной альтерна-

пегит (по 250 мг 2 раза в сутки), дибазол

тивой «индивидуальному

подходу» слу-

(2–6 мл 0,5 – 1% раствора

внутримы-

жит стандартизация лечения с конкрет-

шечно), папаверина

гидрохлорида 2мл

ными рекомендациями по тактике веде-

2% раствора внутримышечно, эуфиллин

ния больной, дозами лекарственных пре-

10мл 2,4% внутривенно, клофелин внут-

паратов, сроками родоразрешения и т.д.

римышечно

1мл

0,001%

раствора

или

Наиболее

распространенная

внутрь по 0,075–0,15 мг 2–3 раза

в

су-

схема

лекарственных

назначений,

тки), непрессол (25 мл

внутримышечно

применяемая

акушерами–гинекологами

или внутривенно), магния сульфат ( 20

при лечении среднетяжелой и тяжелой

мл 25% раствора

на 10 мл 0,25% ново-

преэклампсии, приблизительно такая:

каина 4 раза в сутки внутривенно в тече-

1. Создание охранительного режима.

ние двух дней), апрессин (по 0,01г 2 –3

2. Гипотензивная терапия.

раза в сутки внутрь), анаприлин (по 0,01г

3.

Профилактическая

противосудорож-

2 –3 раза в сутки), пентамин(0,5–1 мл 5%

ная терапия.

раствора

)

или

бензогексоний (

1

мл

4. Восполнение

ОЦК.

2,5% раствора внутримышечно или внут-

5.

Десенсибилизирующая терапия.

ривенно медленно).»

6.

Профилактика ДВС–синдрома.

Ведя

разговор

о

фармакологии

7. Профилактика почечной недостаточ-

анестезиологических средств у беремен-

ности.

ных, мы

говорили,

что

очень

трудно

8. Профилактика гипоксии плода.

учесть взаимодействие и побочные эф-

9. Витаминотерапия.

фекты даже двух–трех лекарственных

препаратов. Интересно, как подействует

В последние годы еще добавились:

подобная

«комплексная

гипотензивная

терапия»

на

сократимость

матки, пла-

10.Коррекция уровня тромбоксана.

центарный кровоток, мышечный тонус и

11. Коррекция уровня простациклина.

функцию ЦНС новорожденного, сверты-

вающую систему матери и плода. Впро-

Даже

если

при

реализации

подобнойчем, это вопрос риторический.

схемы лечения из каждого пункта вво-

А ведь еще существует риск раз-

дить по одному наименованию препара-

вития

анафилактических

и

токсико-

та,

и то пережить такую лекарственную

аллергических реакций на препараты,

агрессию плоду и матери будет очень

причем частота их возникновения у бе-

непросто.

ременных женщин заметно выше.

Но есть рекомендации, где (для

Все это я писал десять лет назад и при-

усиления эффекта или уменьшения ток-

меры, соответственно, десятилетней

сичности) рекомендуется в каждом пунк-

давности. А вот более свежий пример

те

использовать

несколько

препаратов

стойкости традиций:

одновременно. Чтобы не быть голослов-

«…Беременная вновь поступает в отде-

ным, для примера приведу цитату из од-

ление патологии беременности с диагно-

ного солидного

акушерского

издания[1]

зом: Беременность 30 нед. Головное

«Нормализация

макро- и микрогемоди-

предлежание. Гестоз, сочетанный с хро-

намики

осуществляется

назначением

ническим

пиелонефритом,

длительное

препаратов

гипотензивного

действия,

течение.

устраняющих

ангиоспазм. Необходимо

Проведено лечение:

сочетать препараты с различным меха-

Рефортан 500 мл 1 раз в сутки внутри-

низмом

действия:

спазмолитики,

адре-

венно капельно;

ноблокаторы,

периферические

вазоди-

Стабизол 500 мл1

раз

в сутки

внутри-

лататоры, ингибиторы вазоактивных ами-

венно капельно;

нов, ганглиоблокаторы -

метилдон, до-

Актовегин по 2

мл 1

раз в сутки внутри-

мышечно;

ских

препаратов.

Возможно развитие

Niphedipini 10 mg 3 раза в сутки per os;

желтухи у плода. При длительном ис-

S. Mexidoli 5%-2 ml+S. NaCl 0,9%-200 ml1

пользовании дроперидола можно ожи-

раз в сутки внутривенно капельно №5 с

дать развитие тонических судорог мышц

26.11.01 по 6.12.01 г.

шеи и жевательной мускулатуры у роже-

Фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки под-

ницы, что иногда принимают за приступ

кожно №5;

эклампсии, повышается риск внезапной

Аэроионотерапия 18-20 БЕА

в

сутки

в

остановки седца. У некоторых женщин

течение 10 дней.

даже малые дозы дроперидола приводят

Эффект от лечения положительный, вы-

к тяжелым дисфорическим нарушениям,

у них появляется чувство тревоги, стра-

писана

под

наблюдение

женской

-кон ха.

сультации[2]…»

Но это далеко не все. У некоторых

На самом деле вполне типичный пример,

больных после введения указанных пре-

обычно

назначается

еще

и

СЗП

дляпаратов,

вместо

закономерного

сниже-

борьбы с латентным ДВС-синдромом, и

ния артериального давления, оно либо

реополиглюкин – для улучшения микро-

не изменяется, либо даже повышается.

циркуляции.

Всеже насколько

надежно

Отмечается нарастание

общемозговой

функционирует система мать-плод, если

симптоматики, снижается сатурация кро-

в

состоянии

переварить10

литров

ви. И, в конце концов, развивается при-

ГЭКов, аэронотерапию

и мексидол, пре-

ступ эклампсии. Почему это происходит?

парат, который неясно, можно ли вообще

Дело в том, что сочетание диазепама и

назначать. Я последнее время вообще

промедола сильно снижает чувствитель-

замечаю, что ГЭКи (Стабизол, Инфукол,

ность дыхательного центра к углекисло-

Волювен) и гестоз стали почти синони-

му газу. Начинает нарастать гиперкап-

мами.

ния, приводящая за счет резкого увели-

Это при том, что нет ни одного пра-

чения мозгового кровотока к повышению

вильно

спланированного

исследова-

внутричерепного давления и прогресси-

ния, где бы было показано, что назна-

рованию

гипертонической

энцефалопа-

чение этих препаратов может улуч-

тии, которая уже исходно имеется у этой

шить исходы заболевания.

категории больных. Причем чем тяжелее

Актовегин я не буду трогать, он, как из-

исходное состояние, тем выше риск по-

вестно, помогает от всего. И особенно

добных осложнений.

способствует

вынашиванию

беременно-

Попытка убедить акушеров не ис-

сти. Замечу, что для этих целей он поче-

пользовать это сочетание препаратов у

му-то применяется только в нашей стра-

тяжелых больных обычно, бесполезна.

не.

Возражение такое: мы не введем эти

Или другой пример. Повсемест-

препараты, а у больной разовьется при-

ступ эклампсии. Как тогда объяснить при

но рекомендуемая и применяемая седа-

разборе, почему мы не использовали

тивная терапия с использованием дро-

столь проверенную временем схему ле-

перидола, диазепама, промедола

у

чения?

Этот пример десятилетней дав-

больных с тяжелой формой преэклам-

ности.

псии.

Применив указанные препараты у

Изменилось что-нибудь за эти го-

ды?

Напомню,

что во многих

странах

роженицы, можно заранее предсказать,

мира дроперидол вообще запрещенк

что у новорожденного будет тяжелое уг-

применению из-за побочных действий, а

нетение, которое потребует длительной

диазепам стараются не назначать даже

ИВЛ, что матка будет плохо сокращать-

для лечения эклампсии – может способ-

ся, и потребуется введение утеротониче-

ствовать

росту

неблагоприятных

исхо-

дов.

пользовать

растворы

кристаллоидов

и

гидроксиэтилированного

крахмала …

Большинству

анестезиологов

и Растворы

гидроксиэтилированного

крах-

акушеров, знакомы методические реко-

мала (ГЭК) способны «запечатывать»

мендации

Минздрава

РФ за 2004

г.

поры в эндотелии, появляющиеся при

«БАЗОВЫЕ

ПРИНЦИПЫ

ПРОВЕДЕНИЯ

разных формах его повреждения. Исходя

АНЕСТЕЗИИ

И

ИНТЕНСИВНОЙизэтого,

препаратами

выбора

при

про-

ТЕРАПИИ

У

БЕРЕМЕННЫХ

веденииС инфузионной терапии у бере-

ГЕСТОЗОМ»

менных с крайне низкими показателями

Но вначале короткий экскурс в неда-

онкотического давления являются рас-

лекую историю инфузионной терапии гес-

творы ГЭК с высокой молекулярной мас-

тозов. Тридцать лет назад всем больным с

сой 450 000 Д и степенью замещения 0,7,

тяжелым гестозом назначался гемодез, ибо

относящиеся к фармакологической груп-

считалось, что гестоз это интоксикация и

пе «Hetastarch» (Стабизол®).»

Как

Вы

с

ней

надо бороться. Прошло

лет

пять

и

уже поняли, это цитата из данного прика-

выяснилось, что у многих больных есть ги-

за. А теперь внимание, давайте попробу-

поволемия – и всем больным начали назна-

чать альбумин или протеин.

Врачам сказа-

ем выяснить, сколько же надо перелить

ли, что без альбумина шансов у больных

ГЭКа. Мы знаем, что если нет гипотен-

выжить почти нет. Благо,

что альбумина

зии, кровопотери, явных признаков гипо-

тогда

в

отделениях

было

мало. Прошло

волемии,

у

больных

с

преэклампсией,

еще какое-то время. Сказали, гестоз это

эклампсией HELLP–синдромом

в/в вво-

латентный ДВС-синдром,

а

как

ДВС-

дят кристаллоиды (0,9% р-р натрия хло-

синдром

лечить

без

СЗП? А

заодно

надо

рида,

р–ра

Рингера)

со

скоростью 1

улучшать

микроциркуляцию.

А

как

улуч-

мл/кг/час.

При

необходимости,

вносят

шить

микроциркуляцию

без

реополиглюки-

коррекцию

в

инфузионную терапию

в

на? Лечили, и результаты вроде ничего. Но

зависимости

от

клинического

состояния

вот так постепенно и подошли к нашему

времени. Вначале убрали гемодез–

неэф-

больной,

параметров

гемодинамики

и

фективен. Потом

СЗП – разносит инфек-

диуреза.

цию. Потом жертвой стал реополиглюкин -

Я думаю всем понятно, что ско-

аллергию, коагулопатию и почечную недос-

рость введения ГЭКа должна быть в3-4

таточность

вызывает.

Дольше всех дер-

раза ниже. При весе больной 70 кг ей в

жался альбумин – но и его того – отек лег-

час

должно

быть

перелито20-30

мл

ких вызывает.

Правда

недавно

посмертно

ГЭКа.

Кто-нибудь из нас довольствуется

реабилитировали,

а

поздно,

место уже

за-

такими объемами? Коллеги могут возра-

нято препаратом нового поколения,

ведь -

зить

–

переливаем

по

литру-полтора

«Эклампсия – это прежде всего генера-

ГЭКа – и ничего не происходит. Действи-

лизованное

повреждение

эндотелия

с

резким

увеличением

его

проницаемости

тельно, женщина много чего может пере-

нести

(см.

историю

инфузионной

тера-

и

интерстициальной

гипергидратацией…

пии). Но на самом деле статистика гово-

В

связи

с

этим

представляется крайне

опасной

инфузия

растворов

альбумина

рит, что число отеков легких у рожениц в

последние

годы

возросло. Кроме

этого,

(отек легких), низко- и среднемолекуляр-

разве у вас не было случаев«внезапно-

ных

декстранов

и

растворов

желатина

го» подъема АД в послеродовом перио-

(фибринолиз,

изменение

активности

фактора

VIII,

декстраниндуцированная

де? И, конечно, что бы там не писали ко-

рифеи, не

стоит применять

у

рожениц

ангиопатия и т. д.).

Единственным

пока-

ГЭК 450/07 (Стабизол), -

непредсказуе-

занием для трансфузии плазмы является

мая

длительность

действия, возмож-

необходимость

борьбы с

нарушениями

ность

коагулопатии,

усиления

почечной

свертываемости крови. Для проведения

дисфункции. И все же интересно, какой

инфузионной

терапии

необходимо - ис

чудо-препарат

для

лечения

преэклам-

псии придет на смену гидроксиэтилкрах-

Там еще много есть чего интерес-

малам?

ного,

так

что, кто не читал–

советую,

Вот еще. Раздел лечение присту-

прочтите.

Кстати, когда рекомендации

только появились, я предложил обсудить

па эклампсии: «Если судорожный син-

их на форуме акушерских анестезиоло-

дром купировать не удалось, то вводится

гов CRITICAL. Как и следовало ожидать,

от 2 до 4 г магнезии в течение 5 мин. При

желающих не нашлось. Именной состав

повторении судорожных припадков вво-

авторов данных рекомендаций[3].

дят 450

мг барбитуратов в течение3

Я это все к тому, что в российском

мин. Если это не помогает, то вводят

акушерстве нет намека на формирова-

мышечные

релаксанты

и

переводятние единой,

научно доказанной доктрины

больную

на

ИВЛ…»

Мы можем

только

даже

по

основополагающим вопросам

предполагать, что под словом «барбиту-

лечения критических состояний, хотя

раты» подразумевается

тиопентал

на-

только междисциплинарный подход, с

трия.

Ничего

себе,

рекомендация!

участием

акушеров,

анестезиологов-

Больную ввести в наркоз, и оставить

реаниматологов, терапевтов, клиниче-

ждать что получится. А кто будет отве-

ских

фармакологов

позволит

создать

чать за аспирационный пневмонит? Точ-

действительно высококачественные

ре-

но, не авторы рекомендаций.

комендации.

Смотрим далее. «К дополнитель-

Еще раз хочу подчеркнуть, что ле-

чением гестозов занимаются акушеры–

ной антигипертензивной терапии прибе-

гинекологи, и их право выбрать ту или

гают в случае увеличения диастоличе-

иную тактику или схему лечения.

ского АД до 110 мм рт. ст. и более. При

Статистика говорит, что в целом

контролируемом снижении артериальной

акушеры справляются с этой задачей

гипертензии следует снижать диастоли-

вполне прилично, у 75–80% женщин бе-

ческое АД не ниже90 мм рт. ст., так как

ременность

заканчивается

рождением

это помогает поддерживать нормальный

ребенка.

Впрочем,

есть

и

другие

уровень ауторегуляции мозгового крово-

данные –

каждый

пятый

ребенок из

обращения. Для этих целей используют

этого числа имеет грубые отклонение

ганглиоблокаторы

короткого

действия

в физическом или психическом раз-

или нитропруссид натрия…»

витии.

Интересно, похоже, авторы

не в

Врач анестезиолог-реаниматолог,

курсе, что ганглиоблакаторы не жела-

прежде чем приступить к работе, должен

тельно

использовать

для

этих

целей.

самым внимательным образом проана-

Они снижают АД, но при этом уменьшают

лизировать

предшествующую

терапию.

венозный возврат через венодилатацию.

Многие препараты, применяемые для

Уменьшение

венозного

возврата

снизит

лечения

преэклампсии,

могут

изменить

артериальное давление, но еще в боль-

течение

анестезии, например, вызвать

шей мере усугубит явления гипоперфу-

развитие

гипотонии.

Анестезиолог

дол-

зии мозга и внутренних органовпочек,

жен быть организационно подготовлен к

сердца,

печени, легких и матки. Гангли-

такому развитию событий.

облокаторы не используют и по другим

Что касается выбора и ведения ане-

причинам: доказано, что они часто вызы-

вают меконивую непроходимость у пло-

стезиологического

пособия,

то

все

да. И где у нас в стране они взяли ганг-

решения

принимает

-

вр

лиоблокаторы короткого действия? Ар-

анестезиолог.

фонад пропал лет20 назад, а имехин,

если и выпускается, абсолютно неприго-

Однако, очень хотелось–бы избе-

ден для этих целей.

жать

полипрогмазии

и

не

добавлять

к