Спинальная анестезия

· Постпункционная головная боль. При

использовании

игл

малого

диаметра

Достоинства

(от 22G калибра и выше), частота воз-

никновения

постпункционной головной

· При спинальной анестезии проявления

боли

сопоставима

с частотой

анало-

системной

токсичности

препаратагичного

осложнения

при

эпидуральной

встречаются чрезвычайно редко. Угне-

анестезии, и составляет приблизитель-

тающее действие анестетика на плод

но

1–2%. Использование

конических

отсутствует;

игл < 24G

(типа Sprotte, Whitacre) сни-

· Более простое выполнение. Появление

жает частоту подобных осложнений до

спинномозговой жидкости – идеальный

0,5%.

ориентир для идентификации положе-

ния иглы.

Как видно из проведенного срав-

·

Хорошее

качество

анестезии. Спи-

нения двух методик регионарного обез-

нальная

анестезия,

по

сравнению с

боливания при кесаревом сечении, спи-

эпидуральной,

дает

более

глубокую

нальная анестезия, в большинстве кли-

моторную и сенсорную блокаду, что

нических

случаев, имеет

неоспоримые

облегчает работу хирурга, и снижает

преимущества для анестезии при кеса-

вероятность травмы плода. Число не-

ревом сечении. Пожалуй, только у боль-

удач составляет 2–5%;

ных с сердечной патологией, ожирением

· Быстрое начало. После введения ане-

и

тяжелой

преэклампсией, сахарным

стетика вмешательство может быть на-

диабетом

эпидуральная

анестезия - со

чато через 3–4 минуты;

хранит свои позиции в ближайшие годы

·

Спинальная

анестезия

значительно(до

тех

пор,

пока

методика продленной

дешевле эпидуральной и общей ане-

спинальной анестезии не станет более

стезии.

доступной).

развитии критического состояния(на-

стетик более равномерно распределяет-

пример – геморрагический шок).

ся в субарахноидальном пространстве,

· Подключаем

монитор –

ЭКГ,

пульсок-

что несколько снижает частоту возникно-

симетр, неинвазивное АД;

вения «мозаичности анестезии» и

широ-

· Даже если нет признаков гиповолемии,

кого спинального блока. При выполнении

проводится

умеренная

прегидратация

пункции в этом положении, сестра долж-

солевыми растворами в объеме400-

на находится спереди от больного и под-

600 мл. Во время проведения спиналь-

держивать во время выполнения всей

ной пункции система для в/в вливаний

процедуры его за плечи.

должна

оставаться

подключенной к

При пункции в положении

лежа

внутривенному катетеру;

реже случаи утраты сознания в момент

· Обязательно обратите внимание, какие

прокалывания твердой мозговой оболоч-

препараты,

и

когда,

назначали

вашей

ки, меньший риск ортостатических реак-

пациентке акушеры. Иногда это может

ций. Преимущества бокового положения

внести

коррекцию

в проведение ане-

очевидны, когда

больная,

по

каким–то

стезиологического пособия;

причинам не может сидеть(головокру-

и

жение,

введение

седативных

средств

т.д). Для ограничения распространения

Уровень анестезии

гипербарического анестетика в крани-

Для

обеспечения

нормальных

условий

альном

направлении

головной

конец

стола приподнимают на 25 – 30 градусов.

для работы хирурга, комфорта рожени-

цы, требуется сенсорный блок на уровне

·

Кожу

в

месте

прокола

и

на10–15 см

от S4

до T4. У беременных женщин сни-

вокруг

него

трехкратно

обрабатывают

жается

объем

ликвора

в

субарахнои-

спиртовым

раствором 0,05%

хлоргек-

дальном пространстве спинного мозга за

сидина.

Избыток антисептика

удаляет-

счет увеличенного кровенаполнения эпи-

ся стерильным тампоном. Очень важно

дуральных вен. Следовательно, требует-

исключить

попадание

спирта

на

иглы

ся несколько меньший объем анестетика

для спинальной пункции, так как счита-

(на 20–30%),

в

расчете

на

сегмент, по

ется,

что даже следовые концентрации

сравнению с

небеременными

женщина-

антисептика могут вызвать арахноидит.

ми. Дозы анестетика, необходимые для

Тем

более

нельзя

использовать

для

достижения

нужного

уровня

анестезии,

спинальной

анестезии

иглы,

которые

могут варьировать в достаточно широких

хранились в растворе антисептика;

пределах. Не

обнаружено

зависимости

·

Область

предполагаемой

пункции

-от

дозы анестетика от роста и веса женщи-

граничивают стерильным бельем;

ны.

· Спинной мозг оканчивается на уровне II

поясничного

позвонка.

Поэтому

спи-

Порядок выполнения

нальную пункцию проводят ниже этого

Пункцию

выполняют

в положении паци-

уровня.

В

подавляющем

большинстве

случаев

для

этих

целей

используют

ентки лежа на боку или в положении си-

промежуток между III и IV или ниже по-

дя.

В

положении

сидя проще вы-

ясничными

позвонками. Внимание!

Уважаемые

коллеги,

без

явной

не-

явить анатомические ориентиры у боль-

обходимости

не

проводите

-спи

ных с ожирением. Больной легче согнуть

нальную

пункцию на

уровнеL2-L3.

позвоночник,

соответственно,

увеличи-

Несколько крупных исследований пока-

вается пространство

между

задними от-

зали, что в 30% случаев анестезиологи

делами позвонков,

что облегчает прове-

ошибаются с выбором промежутка и на

дение

пункции.

При

этом способе ане-

самом

деле

производят

пункцию

на

уровне L1-L2;

онного поля;

· Кожу и подкожную

клетчатку в месте

·

Инфузионную

терапию

продолжают в

пункции инфильтрируют 2–3 мл 1–0,5%

высоком

темпе. Артериальное

давле-

лидокаина

или 0,25% бупивакаина;

ние в

первые 20 минут

контролируют

Использовать новокаин не рекоменду-

через

2–3

минуты, потом с

обычным

ется из–за большего риска развития

интервалом 5 минут. Появление

тош-

аллергических реакций;

ноты и рвоты у больной сразу должно

· При использовании тонких игл0,3–0,5

насторожить в отношении гипотензии;

мм (27–25G)

предварительно

в

меж-

·

При снижении систолического артери-

спинальную связку вводится проводник

ального давления до 100 мм рт. ст., или

1–1,2 мм (18–19G). В просвет провод-

на 20–25% от исходного уровня, внут-

ника вводят более тонкую иглу и мед-

ривенно

вводится 5 мг

эфедрина. При

ленно продвигают до получения ощу-

необходимости

введение

препарата

щения упругого сопротивления, что со-

повторяют ежеминутно до стабилиза-

ответствует положению конца иглы в

ции артериального давления. Внима-

желтой связке. Для уменьшения по-

ние! Указанное действие нужно вы-

вреждения твердой мозговой оболочки

полнить максимально быстро. Мы

срез иглы должен располагаться вдоль

рекомендуем

заранее

приготовить

ее волокон. Мандрен из иглы вынима-

шприц с эфедрином в виде 0,5–1% рас-

ют, и продолжают продвижение

иглы

твора. Из–за быстрого развития тахи-

до пункции твердой мозговой оболочки

филаксии не стоит использовать эфед-

и истечения ликвора. При использова-

рин в виде капельной инфузии. При от-

нии более толстых спинальных игл

–

сутствии эфедрина возможно болюс-

22G, или игл типа Sprotte 24G, провод-

ное введение фенилэфрина (мезатона)

ник не используют. Если используются

по 100 мкг в/в по той же схеме, что и

иглы с боковым отверстием, то после

эфедрин). Однако в этом случае мы

пункции субарахноидального простран-

наблюдали

больший

индивидуальный

ства отверстие иглы ориентируют в

разброс в действии препарата, и более

краниальном направлении. Этот прием

резкие колебания системного АД. Дру-

позволяет заметно

улучшить

качество

гие катехоламины (адреналин,

норад-

спинального

блока.

Применение

игл

реналин, дофамин) в

сосудосуживаю-

27–25G требует очень хороших ману-

щих дозах снижают маточный кровоток,

альных навыков, поэтому мы не реко-

увеличивают риск гипоксии плода, и

мендуем их использовать там, где эта

вызывают

нарушения

сократимости

манипуляция проводится редко. Игла

матки. Их применяют при неэффектив-

22G - оптимальна для этих условий, а

ности эфедрина, фенилэфрина (меза-

также для больных с ожирением;

тона);

· К игле подсоединяют шприц с анесте-

·

Приблизительно на5 минуте опреде-

тиком, и, немного подтягивая поршень,

ляют (путем покалыванием в\м иглой)

убеждаются, что ликвор поступает в

уровень анестезии и степень моторной

шприц;

блокады (просят поднять ногу);

· Производят медленное введение ане-

·

При развившейся анестезии дают -ко

стетика (за 5–10 секунд). При быстром

манду хирургам на начало вмешатель-

введении чаще развивается гипотония;

ства;

· Игла удаляется. Место пункции энер-

·

Контролируют

показания

пульсокси-

гично, смещая кожу, протирается 70%

метра, при снижении сатурации крови

спиртом;

проводят

ингаляцию

кислорода

через

· Роженица укладывается на спину. Под

маску до момента извлечения плода.

правую ягодицу подкладываем валик.

Хирурги начинают обработку

операци-

Препараты для спинальной ане-

предполагаемого

эффекта. Гипобариче-

стезии

ские растворы в акушерской практике не

Согласно

инструкции

фармкомитета

РФ

применяется.

После

введения

анестетика

в

субарах-

разрешается

вводить

субарахноидально

ноидальное пространство, максимальное

с целью

обезболивания препараты

сле-

распространение

анестетика

приходится

дующих

групп: местные анестетики,

со-

на 15–20

минуту. К

этому

же

периоду

судосуживающие

средства (адреналин,

времени

развивается

максимальная де-

норадреналин).

Для эпидурального

вве-

прессия

гемодинамических показателей

дения официально

можно использовать

некоторые

наркотические

аналгетики(симптом 20 минуты). После 20 минуты

(промедол,

морфин).

На

применение

происходит

фиксация

анестетика

в суб-

арахноидальном пространстве.

фентанила и клофелина такого разре-

шения пока

нет.

С

другой

стороны,

ука-

Как

анестезиолог

может

повлиять

занные препараты много лет широко ис-

на зону распространения анестети-

пользуются в общемировой анестезиоло-

гической практике. Их побочные эффек-

ка

ты хорошо изучены. Но вот выходить за

После субарахнодального введения ане-

пределы

перечисленного

выше

списка

стетика у больного развилась анестезия,

препаратов не рекомендуется.

и вы определили, что ее верхний уро-

вень выше расчетного, существует риск

Распространение анестетика в суб-

широкого

распространения

анестетика.

Для предотвращения дальнейшего рас-

арахноидальном

пространстве

в

пространения препарата нужно

поднять

зависимости от его удельного веса

головной конец стола и придать больной

Немного

теории.

Удельная

плотность

полусидячее положение. Тогда анестетик

не будет распространяться вверх

по ка-

спинальной

жидкости 1003–1008. Если

налу.

удельный вес раствора анестетика соот-

Или

другой

вариант: развилась

ветствует

удельному

весу

ликвора, то

анестезия, но верхняя граница ее недос-

анестетик

равномерно

распределяется

таточна для проведения вмешательства.

во все стороны от зоны ожидаемого эф-

Тогда головной конец стола можно будет

фекта.

Такие

растворы

получили

опустить,

и анестетик будет распростра-

название

изобарических. Примером

та-

няться

в

каудальном

направлении. При

ких

растворов

может

служить0,5% рас-

достижении

нужной

границы

анестезии

твор бупивакаина и 2% раствор лидокаи-

стол

переводят

в

горизонтальное

поло-

на. Растворы

с

плотностью

более1008

жение.

Указанные

мероприятия

наибо-

называют гипербарическими. При введе-

лее

эффективны в

первые5–10 минут

нии

таких

растворов

субарахноидально,

после

введения

препарата. При

исполь-

они

опускаются

вниз

от

места

пункции,

зовании

изобарических

растворов

мест-

оказывают

действие в зоне

ожидаемого

ного анестетика,

изменением положения

эффекта. Гипербарические растворы го-

тела на столе, заметно повлиять на рас-

товят, смешивая

анестетик с концентри-

пространение анестетика и границы ане-

рованным раствором глюкозы. В качест-

стезии невозможно.

ве примера можно привести0,5% рас-

твор

бупивакаина

в8,2 %глюкозе и 5%

Гипербарические

и

изобарические

раствор лидокаина в 7,5% глюкозе.

растворы, что предпочесть?

Растворы,

имеющие

плотность

менее 1003, называют гипобарическими.

Существует еще одна проблема, которая

При

субарахноидальном

введении

они

в последние годы активно обсуждается:

всплывают,

и

действуют

выше

зоны

дело в том, что практически все гиперба-