Mallampati,

предполагают трудности при

Применительно к нашим условиям, в нее

ларингоскопии.

внесены незначительные изменения.

Для общего развития напомним,

А. Преоксигенация, индукция, прием

что предложены многочисленные при-

Селлика, сукцинилхолин

способления для трудной интубации–

· Введение ларингоскопа затруднено:

фиброларингоскоп, Glidescope и C Trach.

· нижняя

челюсть

не расслабилась–

Но все же они удобныдля прогнози-

прошло мало времени;

руемой трудной интубации. А при воз-

·

нависает щитовидный хрящ– прове-

никновении

неожиданной трудной инту-

рить положение больного;*

бации, по отзывам специалистов, ими не

·

мешают

небные

миндалины– ото-

так уж легко воспользоваться– нужна

двиньте их, или введите ларингоскоп

серьезная

предварительная тренировка.

снова;

Да и распространенность этих инстру-

· Все равно невозможно ввести ларинго-

ментов в наших больницах, скажем пря-

скоп – следуйте действиям пункта В;

мо, ничтожная.

Проведение трудной интуба-

В. Невозможно ввести трубку

ции

· быстро зовите на помощь старшего то-

варища;

Итак, провести анестезию под ре-

· не упорствуйте или введите повторную

гионарной анестезией не представляется

дозу сукцинилхолина4

возможным, вы решили

использовать

· осуществляйте вентиляцию100% ки-

общую

анестезию, предполагаете за-

слородом;

труднения при интубации(а предпола-

· подложите подушечку под шею.

гать затруднения при проведении ане-

· ослабьте давление на щитовидный

стезии у этой категории больных надо

хрящ;

всегда), но все же надеетесь на ее ус-

Г. Возможна вентиляция с кислоро-

пешный исход. Другой вариант - вы не-

дом

ожиданно

столкнулись с

трудностями в

· оцените возможность и необходимость

пролонгирования общей анестезии;

бацию трахеи под местной анестезией,

Д.

Невозможна вентиляция – техника

или использовать регионарную анесте-

трудной вентиляции

зию[1].

· введите оро или назотрахеальный воз-

Интубация в сознании

духовод и проверьте вентиляцию;

· слегка ослабьте давление на щитовид-

Интубация в сознании – может быть вы-

ный хрящ;

полнена различными способами: с ис-

· установите ларингеальную маску;

пользованием

фибробронхоскопа,

всле-

· установите комбитьюб;**

пую через рот или нос, ретроградно по

· чрезтрахеальная оксигенация и венти-

проводнику и т.д.

ляция с помощью микротрахеостомы.

Применительно

к

реалиям

районной

Е.

Существует

необходимость

про-

больницы, наиболее доступный метод –

лонгирования общей анестезии

интубация трахеи под местной анестези-

· вентиляция через комбитьюб;

ей через нос вслепую.

·

прием

Селлика

и

вентиляция

Порядок выполнения

тугой

маской.

1.

Женщине

подробно

объясняют

· назофарингеальный воздуховод с -со

цели и необходимость данной ма-

хранением или ослаблением давления

нипуляции;

на щитовидный хрящ;

2.

Больную укладывают в положение

· ларингеальная маска;

лежа на спине с запрокинутой го-

·

вентиляция

через

прокол

крикощито-

ловой.

Врач

убеждается

в

воз-

можности

свободного

носового

видной мембраны;

дыхания;

·

выполнение

вмешательства

на

спон-

3.

В каждый

носовой

ход

закапыва-

танном дыхании.

ют по две

- три капли нафтизина

*Ряд

авторов

считает, что неправиль-

или

галазолина,

а

через 1–2

ми-

нуты проводят

местную

анесте-

ное положение больного в момент ин-

зию

путем

вливания

в

каждую

тубации – одна из главных причин труд-

ноздрю

и в рот 2–3 мл 2% лидо-

ностей. Речь идет не только о положе-

каина, или

инсуфлируют 10% аэ-

нии Джексона, или

улучшенном положе-

розоль

лидокаина,

по 2–3

дозы.

нии Джексона,

когда голова приподнима-

Достаточная

анестезия

развива-

ется

при

помощи

плоской подушки

или

ется через 3–5 минут.

круга из марли. Оптимальным положени-

4.

Эндотрахеальную

трубку

выби-

ем для интубации они считают поднятие

рают на один размер меньше, чем

грудной

клетки, плеч

и

головы

с

помо-

при

оротрахеальной

интубации,

щью небольшой подушки.

обычно

N7–7,5. Используют

тер-

** Курсивом выделены наши дополнения

мопластичные трубки, желательно

к схеме Д.Роке.

прозрачные.

Непосредственно

При

неудачной

интубации

главное–

перед интубацией нижнюю треть

эндотрахеальной

трубки

отече-

вовремя

остановиться.

Многочислен-

ственного

производства

прогре-

ные попытки безуспешной интубации не-

вают в воде с температурой 55–75

избежно приведут к повреждению слизи-

градусов. Прогревать

всю

трубку

стой

и

кровотечению. Ситуация

может

мы

не

рекомендуем,

так

как в

стать

неуправляемой.

Описаны

случаи

этом случае после интубации про-

повреждения

пищевода,

корня

языка,

исходит сильная деформация той

трахеи.

В зависимости от конкретной си-

ее

части, что

находится

в

носу,

туации,

необходимо

решить:

дождаться

при

этом

просвет

трубки умень-

пробуждения

больной

и

провести

инту-

шается.

Прогревать

эндотрахе-

альные трубки, изготовленные из-

ся, тогда прибегают к интубации при по-

вестными зарубежными фирмами,

мощи

фиброоптических

инструментов–

в большинстве случаев, не нужно;

фибробронхоскопов,

фиброларингоско-

5.

Перед введением

в нос эндотра-

пов.

При

отсутствии этой

аппаратуры,

хельную трубку желательно сма-

или невозможности выполнения(напри-

зать дикаиновой или лидокаино-

мер: кровотечение из глотки, травмати-

вой мазью на глицериновой осно-

ческое повреждение ротоглотки и ),т.д

ве или хорошо смочить водой;

прибегают к ретроградной интубации.

6.

Эндотрахеальную трубку вводят в

Ретроградная интубация

нижний носовой вход срезом к но-

совой

перегородке (для

мини-

При

этом

методе

производится

мальной

травматизации

слизи-

пункция крикощитовидной мембраны, и

стой), обычно в правый носовой

через нее

в гортань, а затем в рот, про-

ход, так как у70–85

процентов

водится тонкий проводник (леска или ка-

людей он шире, чем левый. Труб-

тетер). Для пункции используются иглы

ку осторожно продвигают по носо-

диаметра 1,2–1,4 мм (14–16G). Более

вому ходу в носоглотку и к входу в

безопасно использовать иглу Туохи, но

гортань;

можно использовать любую другую иглу

7. При

появлении дыхательных дви-

соответствующей длины и диаметра, же-

жений воздуха в эндотрахеаль-

лательно, с коротким срезом (заточка 45

ной

трубке, в нее вводят 2–3 мл

градусов).

Длина

проводника

должна

2%

лидокаина

или

ингалируют

быть в 2,5 раза больше длины эндотра-

аэрозоль лидокаина, по 1–2 дозы.

хеальной трубки. Местная анестезия ро-

Через

1–2

минуты

производится

тоглотки проводится как и при интубации

осторожная попытка провести ко-

вслепую.

нец трубки в трахею. Для облег-

После

обработки

места

пункции

чения

интубации

анестезиолог спиртом и

выполнения местной анесте-

кладет левую руку на область гор-

зии, производится прокол крикощитовид-

тани

больного,

мягко

фиксирует

ной мембраны с небольшим(70 граду-

ее. При неудачной попытке трубка

сов) наклоном конца иглы в сторону ро-

выводится

на 3–4

см,

изменяют

тоглотки. При

попадании

иглы

в

трахею

наклон головы и проводят повтор-

(симптом «проваливания», поступление

ную попытку интубации.

воздуха), в иглу вводят 2–3 мл 2% лидо-

8. Прохождение трубки через голо-

каина, затем осторожно увеличивают на-

совую щель вызывает исчезнове-

клон иглы приблизительно до45 граду-

ние

фонации,

появление

струи

сов и через нее проводят проводник в

воздуха из эндотрахеальной труб-

ротовую полость, а из ротовой полости -

ки в ритме дыхания больной. Пра-

наружу. По проводнику проводится эн-

вильность положения трубки под-

дотрахеальная

трубка, обычно

неболь-

тверждается выслушиванием ды-

шого диаметра N 6,5–7,5. В момент про-

хательных шумов над обоими лег-

ведения трубки, катетер

надо

удержи-

кими,

пальпацией

нижнего

края

вать в натянутом состоянии, и только в

эндотрахеальной трубки на уров-

момент касания трубки с верхней грани-

не первых колец трахеи. Произ-

цей гортани натяжение уменьшают.

водится раздувание

манжетки и

надежная фиксация трубки лейко-

Чрезтрахеальная

оксигенация

и

пластырем или бинтом.

вентиляция с помощью микротра-

В редких случаях интубацию под

хеостомы

Применяется

как «последнее

местной анестезией выполнить не удает-

средство» при невозможности вентили-

(той, что используется для подключе-

ровать легкие другим способом. Сейчас

ния к флакону с раствором) произвести

имеются специальные стерильные набо-

пункцию кислородного шланга;

ры для экстренного выполнения этой ма-

· Медленно открыть кран подачи кисло-

нипуляции. Сложность этой процедуры

рода или разжать шланг. Добиться,

заключается в том, что ее надо выпол-

чтобы струя кислорода из канюли од-

нить в предельно короткие сроки, причем

норазовой системы выходила с легким

в экстремальной ситуации, когда у боль-

шипением;

ного осталось очень мало времени до · Присоединить

канюлю

одноразовой

гипоксической остановки сердца, а ане-

системы к игле;

стезиолог находится в состоянии силь-

· Сжимая

и

разжимая

кислородный

нейшего стресса, вызванного невозмож-

шланг с частотой 12–20 в минуту, мож-

ностью

интубировать

и

вентилировать

но добиться удовлетворительной окси-

больную.

И очень важно быть заранее

генации и вентиляции;

готовым

действовать в подобной ситуа-

· Можно предложить еще один«варвар-

ции.

Пункция

крикощитовидной

мем-

ский способ» – обрезать кислородный

шланг и вставить в него канюлю от од-

браны производится точно также, как при

норазовой системы.

проведении

ретроградной

интубации,

иглами того же диаметра. Но конец иглы

поворачивается

в

сторону

бифуркации

Признаки правильно выполненной

трахеи и местная анестезия для эконо-

интубации

мии

времени

не

выполняется. И

вот

Ошибочная

интубация

пищевода

здесь начинается самое сложное – к игле

является основной причиной смерти при

надо

подключить

источник

кислорода.

Существует распространенный миф, что

трудной интубации. В экономически раз-

витых

странах

(как, впрочем,

и

в

не

достаточную

оксигенацию

можно

полу-

очень

развитых)

основным

способом

чить,

если иглу

через

переходник

под-

идентификации

правильного

положения

ключить к тройнику наркозного аппарата.

эндотрахеальной

трубки

считается

кап-

Бесполезное

занятие! Исследования

по-

нометрия выдыхаемого воздуха. В нашей

казали, что для достижения достаточной

стране

еще встречаются

отдельные

ле-

оксигенации нужен источник кислорода с

чебные учреждения, где подобная аппа-

давлением не менее 2,5 АТМ или аппа-

ратура отсутствует. В таких случаях пра-

рат для струйной ВЧ ИВЛ.

вильность

положения

трубки

принято

Быстро доставить в операционную

осуществлять в следующем порядке:

аппарат ВЧ ИВЛ (даже если он есть в от-

делении), подключить его к кислородной

1.Пальпаторный

метод.

Сразу

после

магистрали – требуется несколько минут,

интубации,

до

раздувания

манжетки и

а их,

как

правило,

не

отпущено. Честь

фиксации

трубки,

анестезиолог

кладет

вам и хвала,

если

ваша

операционная

пальцы левой руки

на гортань и нижние

оснащена подобным устройством. Но как

кольца

трахеи.

Правой рукой

одновре-

показывает

опыт,

очень

часто

его

не

менно

производит

быстрое

перемеще-

оказывается в нужный момент под рука-

ние

эндотрахеальной трубки

на1–2 см

ми. Что делать?

порядоквперед – назад. При правильной интуба-

Предлагается

следующий

действий:

ции

легко

пальпируется

край

эндотра-

хельной трубки на уровне первых колец

· Перекрыть подачу кислорода к наркоз-

трахеи. Если конец трубки попал в пище-

ному аппарата

краном или

просто

пе-

вод,

то

край трубки отчетливо

пропаль-

режав кислородный шланг;

пировать

не

удается. Метод

требует

· Взять

одноразовую

систему

и иглой

пальпаторных навыков и должен быть

вспомогательную

вентиляцию

кислоро-

заранее отработан.

Им

сложно

пользо-

дом через маску, ввести релаксанты, и

ваться у очень тучных больных.

попытаться провести повторную интуба-

2.Метод вдувания – при нажатии на ды-

цию трахеи.

Если 2–3 попытки интуба-

ции безуспешны,

то считать такую инту-

хательный

мешок,

или

в

фазе

вдоха

бацию трудной, и действовать по реко-

респиратора,

происходит

синхронное

мендованному алгоритму трудной инту-

раздувание грудной клетки. Для исклю-

бации (см. стр.14)

чения интубации пищевода, фонендо-

Литература

скоп вначале располагают в эпигаст-

ральной области, а уже затем проводят

1. Samsoon GLT, Young JRB. "Difficult tracheal

аускультацию легких.

При

аускультации

intubation: a retrospective study." Anaesthesia

над обоими легкими выслушиваются ды-

1987;42:487-90

хательные шумы, а в фазе выдоха, воз-

Глава 5 Синдром аор-

дух струей выходит из эндотрахеальной

трубки. При попадании трубки в пище-

то–кавальной ком-

вод, в момент вдувания воздуха слышен

характерный булькающей звук, происхо-

прессии

дит раздувание желудка и характерная

экскурсия

эпигастральной

области.

Ды-

Синдром

аорто–кавальной

ком-

хательные

шумы

в

легких

отсутствуют,

прессии, или, как

его раньше называли,

быстро развивается гипоксия.

синдром нижней полой вены и аорты хо-

3.Пульсоксиметрия.

Вообще-то

счита-

рошо знаком акушерам и анестезиологам

– реаниматологам

родильных

домов.

ется, что пульсоксиметрия не может слу-

Врачи

анестезиологи–реаниматологи

жить

критерием

интубации

пищевода,

общего профиля,

сравнительно

редко

так как критическое снижение сатурации

сталкиваясь с ним,

иногда забывают

об

крови

происходит (особенно,

если

ис-

его существовании,

что, в ряде случаев,

пользовалась преоксигенация) в течение

может привести к трагическим последст-

нескольких

минут.

Но

как

показывает

виям[1].

практика,

именно

показание

пульсокси-

метра, пусть и с запозданием, позволяли

Причины и клинические про-

заподозрить

неправильное

положение

эндотрахельной трубки.

явления синдрома аорто–

Что

делать, если

выявлена

оши-

кавальной компрессии

Известно, что за время беремен-

бочная интубация

ности вес матки увеличивается, прибли-

Что же делать, если выявлена

зительно, в 100 раз, и к концу беремен-

ошибочная интубация? Ряд авторов для

ности

достигает

вместе с содержимым

исключения

регургитации

и

аспирации

(плод, плацента,

амниотическая

жид-

рекомендуют

оставить

эндотрахеальную

кость) 5–6 кг. Это приводит к повышению

трубку в пищеводе и провести правиль-

внутрибрюшного давления, давлению на

ную интубацию другой трубкой. С этим

органы малого таза, подъему диафраг-

трудно согласиться, так как в этом слу-

мы, сдавлению нижней полой вены и

чае затруднено проведение интубации,

аорты. Сосуды брюшной полости макси-

практически невозможно проведение ок-

мально сдавливаются в положении жен-

сигенации через маску.

щины на спине, и именно в этом положе-

Мы рекомендуем

быстро извлечь

нии, чаще всего, клинически и проявляет

трубку, одновременно

выполнив

прием

этот

синдром

в

виде внезапной

артери-

альной

гипотензии,

которая

проходит

Следует подчеркнуть, что компен-

при повороте женщины на бок. Следует

сация этого состояния у большинства

заметить, что беременные женщины за-

больных происходит за счет повышения

нимают положение лежа на спине - ис

симпатической

активности и увеличения

ключительно

для удобства

проведения

сердечного

выброса. Поэтому

любая

медицинских

манипуляций,

поэтому

причина, нарушающая реализацию ком-

именно врач несет ответственность за

пенсаторных механизмов, одновременно

возможные

отрицательные последствия

усиливает глубину и длительность син-

этого синдрома.

Сдавление нижней по-

дрома аорто–кавальной компрессии.

лой вены и аорты в положении лежа(и

Перечислим основные:

намного реже - в положении сидя, или на

боку), приводит к уменьшению венозного

снижение ОЦК - кровопотеря, дегидра-

возврата, но в зависимости от выражен-

тация (рвота, прием мочегонных средств,

ности индивидуальных

компенсаторных

ограничение поступления воды), травма-

реакций,

клинически может проявлять-

тический и септический шок;

ся по-разному:

уменьшение сердечного выброса – при-

· приблизительно у 10% женщин артери-

менение мощных анестетиков(фторотан,

альное давление резко снижается, ино-

тиопентал натрия, пропофол), сердечная

гда до очень низких цифр;

патология(нарушение ритма сердца, ин-

· у 70%

женщин

отмечается

компенса-

фаркт

миокарда),

применение

бета-

торная

тахикардия

и

незначительное

адреноблокаторов,

некоторых антагони-

снижение артериального давления;

стов кальция;

· у 30% женщин

отмечается

ухудшение

увеличение емкости сосудистого русла –

кровоснабжения

матки

с

клинически эпидуральная,

спинальная

анестезия,

значимой депрессией плода;

применение

ганглиоблокаторов,

симпа-

Имеются и другие опасные по-

толитиков, нейролептиков.

следствия синдрома аорто–кавальной

Прогнозирование развития

компрессии:

· снижается почечный кровоток с после-

синдрома аорто–кавальной

дующей

активацией

–

ренин

ангиотензиновой системы;

компрессии

Чаще всего этот синдром разви-

· ухудшение маточно-плацентарного кро-

вотока

приводит не только к депрессии

вается на 36–39 неделях беременности.

плода, но и к развитию слабости родо-

Частота его резко возрастает у больных

вой деятельности.

Увеличивается риск

с многоводием,

многоплодием.

Обычно

отслойки

нормально

расположенной

беременные с высоким риском развития

тяжелого

синдрома

аорто–кавальной

плаценты вследствие повышенного ве-

нозного

давления

в матке

и межвор-

компрессии сами жалуются на слабость

синчатом пространстве;

или затруднения дыхания

в

положении

лежа на спине.

· уменьшается

размер

эпидурального

Врач

анестезиолог – реанимато-

пространства;

лог должен эти жалобы целенаправлен-

· при быстром устранении компрессии

но выявить и принять профилактические

резко

возрастает

венозный

возврат

меры,

обеспечить

более

тщательный

крови и может возникнуть острая лево-

контроль

артериального

давления на

желудочковая

недостаточность (осо-

всех этапах обезболивания. Следует от-

бенно у больных с сопутствующей кар-

метить,

что

между

началом

сдавления

диальной патологией);

аорты,

нижней

полой вены

и

началом

· становится неэффективной сердечная-

снижения

АД

проходит

5–10

минут.

легочная реанимация.

Поэтому интервал между измере-