- 80 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
вены нижних конечностей(эластиче- |
гепаринизации не менее 8-10 дней. |
|
|||||||||||||||
ская компрессия нижних конечностей, |
Критерии эффективности |
|
|
||||||||||||||
перемежающаяся пневмокомпрессия); |
Отсутствие |
признаков |
возникновения |
и |
|||||||||||||
Профилактика |
ТЭЛА в группе вы- |
прогрессирования тромбоза глубоких вен |
|||||||||||||||
и тромбоэмболии легочной артерии. |
|
||||||||||||||||
сокого риска |
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказания к назначению |
|
||||||||
У пациентов высокого риска для профи- |
|
||||||||||||||||
Продолжающееся |
кровотечение (кроме |
||||||||||||||||
лактики |
тромбоэмболии |
дополнительно |
|||||||||||||||
используется введение препаратов, сни- |
синдрома |
|
диссеминированного |
внутри- |
|||||||||||||
жающих риск тромботических осложне- |
сосудистого свертывания крови) служит |
||||||||||||||||
ний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абсолютным |
противопоказанием |
к |
- на |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
значению антикоагулянтов |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- выраженные нарушения функции |
|
|
|||||
Алгоритм |
профилактики |
прямыми |
печени; |
|
|
|
|
|
|
||||||||
антикоагулянтами |
|
|
|
|
|
|
- повышенная чувствительность к |
|
|
||||||||
Уровень |
тромбоцитов |
исследуется |
до |
препарату и другим гепаринам; |
|
|
|||||||||||
- тромбоцитопения менее 100×109 /л. |
|
||||||||||||||||
начала |
гепаринопрофилактики, |
к концу |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
первой |
недели, через 10 дней |
после |
ее |
Передозировка антикоагулянтов |
|
||||||||||||
начала. При исходной тромбоцитопении |
|
||||||||||||||||
В случае выраженного кровотечения в/в |
|||||||||||||||||
ниже 50×109/л препараты гепарина не |
|||||||||||||||||
назначаются. При |
снижении |
исходно |
вводят 1% раствор протамина сульфата. |
||||||||||||||
нормального уровня тромбоцитов менее |
Гепарин: т.е. для нейтрализации 100 ЕД |
||||||||||||||||
100×109 /л препараты гепарина отменя- |
гепарина вводят 0,1 мл 1% раствора про- |
||||||||||||||||
ются. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тамина сульфата); |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкомолекулярные гепарины: 0,6 мл 1% |
|||||||
Правила введения гепаринов(в том |
раствора протамина сульфата нейтрали- |
||||||||||||||||
числе и низкомолекулярных) |
|
|
|
зует 0,1 мл низкомолекулярного гепари- |
|||||||||||||
· Препарат |
нельзя |
вводить |
внутримы- |
на. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
шечно; |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отдельные антикоагулянты |
|
|||||||
· Инъекции желательно проводить в по- |
|
||||||||||||||||
ложении больного лежа; |
|
|
|
|
|
Гепарин натрия - назначают в суточной |
|||||||||||
· Инъекции следует производить в пара- |
дозе 15000 ME, при массе тела ниже50 |
||||||||||||||||
умбиликальную |
область. Иглу |
вводят |
кг суточную дозу гепарина снижают до |
||||||||||||||
вертикально на всю ее длину, придер- |
10000 ME. В плановой |
хирургии первая |
|||||||||||||||
живая складку кожи между |
большим и |
инъекция осуществляется за2 часа до |
|||||||||||||||
указательным |
пальцами. |
Складку от- |
операции, интервал между инъекциями 8 |
||||||||||||||
пускают только после завершения инъ- |
часов |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
екции и извлечения иглы. Не следует |
Низкомолекулярные гепарины |
|
|
||||||||||||||
массировать место инъекции послеСуществует |
два |
подхода к назначению |
|||||||||||||||
введения препарата; |
|
|
|
|
|
|
препаратов: основанный на расчетах и |
||||||||||
· Нельзя смешивать с другими препара- |
на результатах клинических исследова- |
||||||||||||||||
тами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ний. Расчет |
дозы: от 4000 до 6000 ЕД |
||||||
· Начало |
применения |
и |
|
длительность анти-Ха в сутки. |
|
|
|
|
|||||||||
гепаринопрофилактики |
|
|
|
|
|
Инъекции делают 1 или 2 раза в |
|||||||||||
· Первую инъекцию выполняют за2 или |
сутки (достоверных различий в режимах |
||||||||||||||||
за 12 |
часов до операции(последний |
введения нет). |
|
|
|
|
|||||||||||
режим |
предпочтительнее |
|
при |
спи- |
В |
экстренной хирургии возможно |
|||||||||||
нальной анестезии. |
|
|
|
|
|
|
начало |
гепаринопрофилактики |
после |
||||||||
· Продолжительность |
профилактической |
хирургической операции, но не |
позже |
||||||||||||||
длядлязаметок
- 81 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
12 часов после ее окончания. Дальте- |
ральной |
анестезии, возможно |
через 12 |
||||||||||||||||||
парин (фрагмин) - |
суточная |
доза 5000 |
часов после введения профилактической |
||||||||||||||||||
ME, |
при массе тела выше120 кг суточ- |
дозы гепаринов, и через 24 часа – после |
|||||||||||||||||||
ная доза 7500 ME. В клинических иссле- |
получения лечебной дозы гепаринов; |
|
|
||||||||||||||||||
дованиях |
изучена |
суточная |
доза5000 |
Принято, |
что |
после |
применения |
|
спи- |
||||||||||||
ME. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нальной или эпидуральной анестезии, |
|||||||||||
Надропарин кальция (фраксипарин) - |
введение гепарина должно быть отложе- |
||||||||||||||||||||
суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при мас- |
но в послеоперационном периоде, не |
||||||||||||||||||||
се тела выше 120 кг суточная доза 7550 |
менее, чем на 4 часа, но не более, чем |
||||||||||||||||||||
ME (0,8 мл). В клинических исследовани- |
на 12 часов; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ях показана более высокая эффектив- |
Литература |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем неф- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ракционированного |
гепарина |
в |
дозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБ |
|||||||||
15000 ЕД в сутки, в одном исследовании |
1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 |
||||||||||||||||||||
УТВЕРЖДЕНИИ |
|
|
|
|
|
ОТРАСЛЕВОГО |
|||||||||||||||
при |
весе |
пациентов свыше |
70 |
кг ис- |
|
|
|
|
|
||||||||||||
СТАНДАРТА |
|
«ПРОТОКОЛ |
ВЕДЕНИЯ |
||||||||||||||||||
пользовалось 0,6 мл надропарина |
каль- |
|
|||||||||||||||||||
БОЛЬНЫХ. |
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА |
|||||||||||||||||
ция (5750 ЕД). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБОЭМБОЛИИ |
ЛЕГОЧНОЙ |
АРТЕРИИ |
||||||||||||
Эноксапарин (клексан) - суточная доза |
ПРИ |
|
|
ХИРУРГИЧЕСКИХ |
|
И |
ИНЫ |
||||||||||||||
4000 ME (40 мг), при массе тела выше |
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ». |
|
|
||||||||||||||||||
120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
исследованиях, |
в |
основном, |
показана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
эффективность 30-40 мг |
эноксапарина, |
Глава 18. Профилакти- |
|
||||||||||||||||||
имеются сообщения о том, что |
доза 20 |
|
|||||||||||||||||||
мг статистически не отличается по эф- |
ка послеродовых гной- |
||||||||||||||||||||
фективности от 15000 ЕД нефракциони- |
ных осложнений |
|
|
|
|||||||||||||||||
рованного гепарина в сутки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Регионарная |
|
анестезия |
|
снижает |
Эндометрит, сальпингит и нагное- |
||||||||||||||||
риск тромбоэмболии |
|
|
|
|
|
ние послеоперационной раны– самые |
|||||||||||||||
Есть |
данные, что применение |
регионар- |
частые осложнения кесарева сечения. О |
||||||||||||||||||
вкладе |
инфекции |
в |
развитие |
– ДВС |
|||||||||||||||||
ной анестезии (спинальная и эпидураль- |
|||||||||||||||||||||
синдрома, |
полиорганной |
недостаточно- |
|||||||||||||||||||
ная |
анестезия), |
по |
сравнению |
с |
общей, |
||||||||||||||||
сти мы упоминали выше. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
существенно (>, |
чем вдвое) |
уменьшает |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
риск |
развития |
тромбозов |
глубоких |
вен |
Основная |
цель - не |
допустить разви- |
||||||||||||||
при операциях на нижних конечностях. |
|
тие |
инфекции |
в |
ране в |
случае бакте- |
|||||||||||||||
Но в последние годы, по |
данным |
веду- |
|||||||||||||||||||
риального |
обсеменения (контамина- |
||||||||||||||||||||
щих клиник, использование перемежаю- |
|||||||||||||||||||||
ции) во время операции. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
щейся пневмокомпрессии и низкомоле- |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
кулярных гепаринов свели эту разницу к |
|
Профилактическое |
|
назначение |
|||||||||||||||||
минимуму; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
антибиотиков позволяет сократить число |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Особенности |
|
проведения |
регио- |
гнойных |
осложнений |
при |
хирургических |
||||||||||||||
|
вмешательствах, |
по |
крайней |
мере, на |
|||||||||||||||||
нарной анестезии при применении |
30–50%, и |
существенно уменьшить |
рас- |
||||||||||||||||||
гепаринов |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ход антибактериальных средств; |
|
|
|
|||||||||||
Достоверных рекомендаций нет, но наи- |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
В то же время, если антибиотик |
||||||||||||||||||||
более распространены такие: |
|
|
|
|
назначается спустя всего четыре часа |
||||||||||||||||
Если пациентка получает гепарины, то |
после вмешательства, снижения частоты |
||||||||||||||||||||
проведение регионарной анестезии, ус- |
послеоперационных нагноений не проис- |
||||||||||||||||||||
тановка и удаление катетера для эпиду- |
ходит; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||