ниями артериального давления в первые

Глава 6 Кесарево сече-

20 минут

после поворота

роженицы

на

спину, должен быть не более 3 мин. Это

ние

правило должно безоговорочно соблю-

даться

при

проведении

спинальной иОбщие сведения

эпидуральной анестезии, где риск разви-

Широкое

примение абдоминаль-

тия гипотензии чрезвычайно высок.

ного родоразрешения позволило суще-

Лечение и профилактика син-

ственно снизить

уровень перинатальной

дрома аорто–кавальной ком-

и материнской смертности. Вместе с тем

известно, что риск для жизни и здоровья

прессии

женщины при проведении этого вмеша-

Лучшая

профилактика

тельства в 10–12 раз выше, чем при ва-

этого

синдрома – не допускать помещение

гинальных родах, и летальность состав-

беременной в положение лежа на спи-

ляет приблизительно 0,2%. Это

вмеша-

не. Все транспортировки осуществляют-

тельство выполняется как в интересах

ся в положении лежа на боку, в сидячем,

матери, так и плода.

или полусидячем положении.

Выбор характера

анестезиологи-

ческого пособия зависит от множества

Лечение гипотензии любой этиоло-

факторов, но в первую очередь, от при-

гии, за исключением, пожалуй, случа-

чины, из-за которой проводится кесарево

ев острой левожелудочковой недос-

сечение. Ниже приводим основные пока-

таточности, у

беременных

женщин

зания к кесареву сечению.

должно начинаться с устранения аор-

Показания:

то–кавальной компрессии.

Абсолютные – когда роды представля-

Существует несколько

методов,

ют опасность для жизни и здоровья ма-

уменьшающих давление матки на ниж-

тери, или невозможно рождение живого

нюю полую вену и аорту в положении на

ребенка естественным путем:

спине:

· Полное предлежание плаценты;

· Отведение

матки

руками

влево

от· Абсолютно узкий таз;

средней линии, и при необходимости,

· Клиническое несоответствие размеров

удержание ее в этом положении;

таза женщины и головки плода;

· Наклон операционного стола влево на

· Неполное

предлежание плаценты при

10–15 градусов, обычно его сочетают с

неподготовленных

родовых

путях и

предыдущим методом;

сильном кровотечении;

· Если стол повернуть нельзя, то под

· Преждевременная отслойка нормально

правый бок и ягодицу подкладывают

расположенной плаценты при неподго-

подушечку или сложенные вместе про-

товленных родовых путях и кровотече-

стыни;

нии;

Недостаточная

эффективность

этих

· Опухоли

органов малого таза, препят-

ствующие рождению ребенка;

мероприятий указывает на то, что ги-

·

Грубые

рубцовые

изменения

шейки

потензия вызвана иными причинами.

матки и влагалища;

Литература

·

Угрожающий

или

начинающийся

раз-

рыв матки;

1. Зильбер А.П.,

Шифман

Е.М. Акушерство

· Тяжелый

гестоз при

неэффективности

глазами анестезиолога. «Этюды критиче-

консервативного лечения и неподго-

ской медицины»,

т.3. – Петрозаводск.: Из-

дательство ПГУ, 1997. 397 с.

товленных родовых путях;

· Несостоятельность рубца на матке;

проведении должно быть принято, по

· Тяжелая

экстрагенитальная

патология

крайней

мере,

за несколько

дней

до

(тяжелая сердечная патология, ослож-

родов;

ненная миопия и т.д).

· Анестезия часто выполняется в инте-

ресах плода. В связи с этим анестезио-

Относительные показания – когда ро-

лог

должен

принимать специальные

ждение живого и здорового ребенка че-

меры по профилактике депрессии и ги-

рез естественные родовые пути сомни-

поксии плода;

тельно.

· Многообразие показаний не позволяет

· Аномалии

родовой

деятельности, не

использовать в качестве универсально-

поддающиеся консервативной терапии;

го средства один определенный вид

· Тазовое предлежание в сочетании с

анестезии.

Выбрать

оптимальный

другой акушерской патологией, возраст

метод анестезии, с учетом всех спе-

первородящей более 30 лет;

цифических

осложнений,

тонкостей

· Поперечное положение плода при -от

и особенностей может только ане-

сутствии условий для родоразрешения

стезиолог, постоянно работающий с

через естественные родовые пути;

этим контингентом

больных–

то

· Неправильные вставления и предле-

есть врач родильного дома.

жания плода;

Отсюда следует правило N 1 вра-

· Пороки развития матки;

ча

· Внутриутробная

гипоксия

плода, не

анестезиолога–реаниматолога район-

ной

больницы: при

любой

возможности,

поддающаяся консервативной терапии;

роженица,

нуждающаяся

в

проведении

· Предлежание и выпадение пуповины;

кесарева

сечения,

должна

быть

свое-

· Длительное бесплодие в сочетании с

временно

направлена

в

специализиро-

другой патологией;

ванный родильный дом. И хотя этот во-

· Переношенная беременность

при

воз-

прос

чаще

всего

решает

–акушер

расте первородящей

более30 лет

в

гинеколог,

врач

анестезиолог

может

по-

сочетании с акушерской патологией;

мочь

ему

в

этом

сложном

деле, сказав,

· Искусственное оплодотворение в соче-

что не имеет для обезболивания нужных

тании с какой–либо патологией;

препаратов, запасов крови, растворов и

· Многоплодная беременность.

т.д. Тем более, что так чаще всего и бы-

Противопоказания

вает на самом деле.

Для сомневающихся напомним,

· Внутриутробная гибель плода;

что по официальной Российской ста-

· Агональное состояние;

тистике, уровень материнской смерт-

· Уродство

или

глубокая

недоношен-

ности

в

районных

больницах

вдое

ность плода;

выше, чем в специализированных уч-

· Острое инфекционное заболевание у

реждениях. Лично я считаю это соот-

женщины;

ношение слишком оптимистичным.

· Затяжные роды (более 24 часов);

При проведении анестезиологиче-

ских пособий врач может встретиться с

рядом специфических осложнений. Одни

Рекомендации для врача-

мы уже обсуждали выше(синдром Мен-

анестезиолога

дельсона,

трудная

интубация,

аорто–

кавальная компрессия), о других погово-

Из этого перечня видно, что:

рим ниже (маточные кровотечения, эк-

· Кесарево сечение, в большинстве слу-

лампсия и преэклампсия). К сожалению,

чаев (приблизительно

в 70%),

плано-

вероятность

возникновение

любого

из

вое вмешательство,

и решение об его

этих

осложнений

существует

всегда. И

так и не анестезиологических) при

Глава 7. Действие ане-

проведении кесарева сечения со сто-

роны матери или плода, анестезиолог

стезии на плод

должен считать такую ситуацию угро-

Все вещества, используемые для

жающей в плане возможных судебных

анестезии,

способны

проникать

через

разбирательств.

плаценту путем диффузии. Правда счи-

Важнейший

фактор

безопасности

тается, что релаксанты, за исключением

врача в этой ситуации– это не только

галламина, проникают в очень незначи-

правильное

лечение,

но

и

грамотная,

тельных количествах и неспособны вы-

подробная

запись

в

истории

болезни.

звать депрессию плода. Проницаемость

Сюда же следует отнести установле-

плацентарного

барьера

для

конкретного

ние нормального контакта с родст-

лекарственного

препарата

зависит

от

венниками роженицы.

ряда факторов: степени ионизации,

жи-

Основные требования к ане-

ро – и водорастворимости, молекулярной

массы. Неионизированные и жирорас-

стезии при кесаревом сечении

творимые формы легче проникают через

Анестезия при кесаревом сечении

плаценту.

Молекулярная

масса

вещест-

ва,

степень

связи

его

с

белками

крови

должна быть безопасной для больной и

матери, тоже имеют большое значение.

не

оказывать

угнетающего

влияния на

плод. Выбор того или иного вида анесте-

Известно,

что

препараты, связанные

с

белками крови, теряют свою способность

зиологического

пособия

осуществляется

проникать через плаценту.

в

зависимости от состояния плода,

ма-

Низкомолекулярные

вещества

тери, причин, вызвавших необходимость

легко

проникают

через

плацентарный

проведения

абдоминального

родораз-

барьер, а вещества с массой более 1000

решения, навыков и опыта анестезиоло-

дальтон либо вообще не проникают, ли-

га, имеющихся материальных возможно-

бо

проникают с большим трудом.

По-

стей.

Мировая

тенденция

последних

скольку

большинство

препаратов

для

анестезии

имеют

хорошую

жирораство-

лет

–

вытеснение

общей

анестезии

римость и имеют небольшую молекуляр-

регионарными

методами. Этому

спо-

ную

массу, можно

считать,

что

концен-

собствовало три главных преимущест-

трация препарата в крови плода прямо

ва регионарной анестезии (спинальной,

пропорционально

концентрации

препа-

эпидуральной, спинально-эпидуральной)

рата в крови матери.

над

общей, а

именно: незначительный

Существуют

и активные механиз-

риск

развития

аспирационных

осложне-

мы

трансплацентарного

переноса

ве-

ний, отсутствие осложнений, связанных с

ществ. Так глюкоза и лактат имеют зна-

интубацией

больного,

и

меньшее

угне-

чительно

более высокую

скорость

диф-

тающее действие на плод.

И

именно с

фузии

через

плацентарный

барьер,

чем

широким

использованием

регионар-

это предусматривают физические законы

ной

анестезии

связывают

снижение

(т.е. имеются активные переносчики этих

материнской смертности в большин-

веществ).

стве

экономически

развитых

стран

ряда

веществ(железо,

мира.

В разделе «Регионарная анесте-

Концентрация

аминокислоты, витамины) в крови плода,

зия» автор попробует высказать свои со-

превышают

их

концентрацию в

крови

ображения,

почему методы регионарной

матери.

анестезии пока не нашли в нашей стра-

Путем пиноцитоза из организма матери в

не

столь

же

широкого

применения. Но

организм плода осуществляется перенос

вначале рассмотрим еще одну проблему

иммуноглобулинов.

– действие анестезии на плод.

Плод

получает

кислород

через