рические растворы являются и гиперос-

рошую симпатическую, сенсорную

и

молярными. Ряд авторов считают, что

моторную блокаду;

применение подобных растворов может

· Используя эти препараты, при одномо-

привести к повреждению нервных воло-

ментном введении, можно варьировать

кон, особенно безмиелиновых, со всеми

длительность обезболивания от

не-

вытекающими последствиями. И на этом

скольких десятков минут, до нескольких

основании рекомендуется отказаться от

часов.

их

применения.

Действительно,

если

· Низкая местная тканевая токсичность;

достаточно длительно, много часов и су-

· Препараты

принадлежат

к

амидной

ток действовать на нервное волокно та-

группе,

риск

развития

аллергических

ким образом, повреждение может воз-

реакций очень низок;

никнуть.

Но здравый смысл, и опыт про-

· Относительно низкая стоимость.

ведения сотен тысяч(!) спинальных ане-

стезий во многих странах мира, говорит о

Таким образом, если в лечебном учреж-

том, что риск подобного осложнения ни-

дении есть эти препараты, то практиче-

чтожно мал. А вот частота гемодинами-

ски без всех других местных анестетиков

ческих

осложнений

при

использовании

можно обойтись. Рассмотрим примене-

изобарических растворов заметно выше.

ние этих препаратов для субарахнои-

В итоге. Я все же считаю, что для

дальной анестезии.

одномоментной

спинальной

анестезии

лучше

использовать

гипербарические Лидокаин

растворы анестетика,

так

как

они

реже

Мы предпочитаем использовать 2% рас-

вызывают высокий спинальный блок, и

твор лидокаина в 7,5% глюкозе. Вполне

связанные с этим осложнением наруше-

приемлемым вариантом является при-

ния гемодинамики у больной, и позволя-

менение 2% раствор лидокаина без глю-

ют, в какой–то степени, изменять границу

козы.

Средняя

доза лидокаина 60 мг.

анестезии. Если в распоряжении анесте-

Длительность анестезии 50–70 минут. К

зиолога

нет

гипербарического

раствора

недостаткам этого анестетика примени-

анестетика, он

использует

изобариче-

тельно к анестезии при кесаревом сече-

ский раствор. Кстати,

в США, Федераль-

нии следует отнести избыточную степень

ным медицинским управлением в каче-

моторной блокады. Это может привести

стве

средства

для субарахноидального

во время

вмешательства

к вентиляци-

введения, одобрены только гипербари-

онной недостаточности, что иногда тре-

ческие растворы бупивакаина.

бует

проведения

искусственной

или

Местные анестетики

вспомогательной вентиляции легких.

В

последнее

десятилетие

было

Среди имеющегося разнообразия мест-

показано, что лидокаин обладает боль-

ных

анестетиков,

наибольшее

распро-

шей, по сравнению с бупивакаином, ней-

странение в акушерстве получили лидо-

ротоксичностью.

Речь

идет

оTNS–

каин и бупивакаин.

преходящих неврологических

нарушени-

Достоинства:

ях. Суть данного синдрома заключается

· Быстрое начало действия;

в том, что спустя 2-5 часов после восста-

· Уникальная способность вызывать раз-

новления нормальных сенсорных и мо-

личные виды нервного блока в зависи-

торных функций у пациентов появляются

мости от концентрации: в низкой – пре-

тупые, тянущие, иногда

пульсирующие

параты вызывают исключительно сим-

боли и дизестезии в нижних конечностях,

патическую блокаду;

а также в области ягодиц и промежности.

· В средних – преимущественно симпа-

В большинстве случаев проявления син-

тическую и сенсорную. В высоких – хо-

дрома

раздражения

нервных

корешков

проходят в течение 3-5 дней.

Бупивакаин

улучшает качество анестезии. Однако

На сегодняшний день – препарат вы-

существует риск отсроченной депрессии

бора для анестезии при кесаревом се-

дыхания (через 6–24 часов). Другие

по-

чении. Его характеризует оптимальная

бочные эффекты: кожный зуд, задержка

длительность

действия (2–2,5

часа)

и

мочи. В лечебных учреждениях, где ор-

относительно

слабая

степень

моторной

ганизовать

качественное

послеопераци-

блокады. Используют в виде гипербари-

онное

наблюдение невозможно, суб-

ческих или изобарических растворов, в

арахноидальное

введение

морфина

0,5 % концентрации. Средняя доза 14–16

лучше не использовать.

мг.

Фентанил

При использовании бупивакаина в0,5%

концентрации иногда отмечают недоста-

Наиболее

часто используемый

адью-

точную степень моторной блокады.

вант. Фентанил,

применяемый для в/в

введения,

не

содержит

консервантов,

Адьюванты, улучшающие качество

поэтому его можно смело использовать и

для субарахноидального введения. Об-

спинальной анестезии

ладая по сравнению с морфином высо-

кой липотропностью, не вызывает в ре-

Клофелин

комендуемых дозировках (15–25 мкг) от-

сроченной депрессии дыхания. Повыша-

Комбинация

клофелина

и

бупивакаина

ет качество анестезии, не угнетает плод,

заметно

не

влияет

на

продолжитель-

однако

длительность

послеоперацион-

ность и качество анестезии.

ной аналгезии очень невелика - 1–4 часа.

Добавление 100 мкг клофелина

в

В последние годы широко применяется в

раствор лидокаина увеличивает -дли

акушерской практике и у нас в стране.

тельность спинальной анестезии до3–4

часов. И еще втечении 4–6 часов сохра-

няется достаточная аналгезия. Распола-

Осложнения спинальной анестезии

гая заметным собственным опытом при-

Как и при любом другом методе анесте-

менения этого метода (около 100 чело-

век) у больных хирургического и уроло-

зии, при проведении спинальной анесте-

гического профилей, мы не можем под-

зии могут встретиться осложнения.

твердить мнение ряда авторов[2,5], что

Остановка сердца

такая комбинация не оказывает большо-

го влияния на течение анестезии. Прак-

Начнем с самого неприятного – останов-

тически у всех больных отмечались зна-

ки сердца. По данным различных источ-

чительная

седатация. Депрессивное

ников частота ее составляет0,03%-0,15

влияние на гемодинамику было более

% от общего числа спинальных анесте-

выраженным, а главное, более длитель-

зий. Причем у 30–40%

пациентов оста-

ным (до 4 часов). Учитывая, что дли-

новка

сердца

закончилась

летальным

тельность анестезии явно избыточна для

исходом.

данного вмешательства, существует риск

Считается, что в основе этого ос-

большей

депрессии

гемодинамики, мы

ложнения лежат вагусные реакции на

не можем рекомендовать этот метод к

снижение преднагрузки. Пациенты,

ко-

широкому использованию для проведе-

торые до вмешательства имели частоту

ния кесарева сечения.

сердечных сокращений в покое менее 60

уд/мин,

или

получали

бета-

Морфин

адреноблокаторы, имеют более высокий

Морфин в дозе 0,25–0,3 мг

обеспечива-

риск остановки сердца. У этой группы

ет прекрасную послеоперационную анал-

больных есть смысл увеличить объем

гезию

длительностью 16–26

часов

и

прегидратации,

дозу

атропина,

прово-

дить пункцию в положении лежа на боку.

сердца, вводится адреналин в дозе

Внимание! Если во время спинальной

0,25–0,5 мг в/в и атропина 1 мг в/в (при

анестезии у пациентки возникла тя-

брадикардии). При необходимости вве-

желая брадикардия, особенно в соче-

дение адреналина продолжается в ви-

тании

с

сенсорным

блоком

выше де капельной инфузии;

уровня Т6 и гипотензией, следует

· С максимальной скоростью продолжа-

немедленно

ввести 0,5–1мг

адрена-

ют введение ГЭКа, солевых растворов;

лина внутривенно, а уже затем ис-

· Появление

мышечной слабости и

па-

пользовать атропин (1 мг в/в).

рестезий в руках, невозможности сде-

Тотальный спинальный блок

лать произвольный глубокий вдох, за-

труднений в произношении слов, тре-

Чем шире зона распространения анесте-

бует

немедленного

перевода

больной

тика,

тем больше

степень симпатиче-

на управляемое дыхание, даже если

ской

блокады.

Симпатическая

блокада

значительная

гипотония

отсутствует.

сосудов приводит к их расширению и де-

Проводится

кратковременная

вспомо-

понированию

крови.

Уменьшается

ве-

гательная вентиляция при помощи ту-

нозный возврат, и снижается сердечный

гой маски 100 % кислородом (с выпол-

выброс. При блокаде грудных сегментов

нением приема Селлика), с последую-

(Т1–Т5) происходит симпатическая деи-

щей интубацией трахеи и ИВЛ. Как пра-

нервация

сердца,

развивается

бради-

вило,

введение

релаксантов

в

этом

кардия.

Симпатическая

деинервация

случае не требуется;

надпочечников

с

уменьшением

выброса

· Матка смещается влево от средней ли-

эндогенных

катехоламинов

усугубляет

нии и удерживается в этом положении

нарушения гемодинамики.

(даже если под ягодицей больной уже

На фоне глубокой гипотензии на-

имеется валик). На мой взгляд, нельзя

рушается ауторегуляция мозгового кро-

в этой ситуации для устранения син-

вотока,

приводящая

к депрессии дыха-

дрома

порто–кавальной

компрессии

тельного

центра

и

вторичному

выклю-

поворачивать женщину на бок. Даже

чению

дыхания.

Описываемая

картина

при нормальных показателях артери-

соответствует картине тотального спи-

ального давления, в условиях симпати-

нального блока.

ческой блокады (спинальная,

эпиду-

Строго

говоря,

тотальный

спинальный

ральная анестезия) поворот из поло-

блок гораздо чаще встречается при слу-

жения лежа на спине в положение на

чайной пункции твердой мозговой обо-

боку очень часто сопровождается рез-

лочки

при

проведении

эпидуральной ким снижением АД. Считают,

что это

анестезии, и достаточно редко – при спи-

связано с

исчезновением остаточного

нальной.

Понятно, что риск для

жизни

тонуса капилляров под действием сил

матери и плода, в этом случае, очень

гравитации. В условиях исходной гипо-

велик.

тонии этот эффект проявляется еще

Помощь должна оказываться неза-

сильнее. Впрочем,

не только

поворот

медлительно:

на бок, но и любое изменение положе-

· Вводится 10 мг эфедрина или 100 мкг

ния

тела,

может

быть потенциально

фенилэфрина (мезатона) в/в.

При

не-

опасным;

достаточном эффекте – по 10 мг эфед-

· Целесообразность

перевода

больного

рина или по 100 мкг фенилэфрина (ме-

в положение Тренделенбурга, реко-

затона) ежеминутно до повышения АД

мендуемого во многих пособиях по

выше критического уровня. Если эф-

проведению спинальной и эпидураль-

фекта от введения эфедрина или фе-

ной анестезии для улучшения венозно-

нилэфрина (мезатона) в

течение 3–4

го возврата, вызывает большие

со-

минут

нет,

и

есть

угроза

остановки

мнения. Во-первых,

в этом

положении

резко возрастает внутричерепное -ве

пломбирования аутокровью. Для этого

нозное

давление. При низком артери-

производят пункцию эпидурального про-

альном

давленнии это неизбежно при-

странства на

уровне

предшествующей

ведет к еще большему снижению пер-

спинальной пункции. Из вены больного

фузионного

давления, уменьшению

забирают 10 мл

крови и

сразу вводят в

мозгового

кровотока

с

усугублением эпидуральную иглу.

У отдельных

боль-

ишемии мозга. Понятно, что у больных

ных может отмечаться небольшой подъ-

с исходно нарушенной регуляцией моз-

ем температуры тела, боли в месте вве-

гового кровотока (эклампсия,

преэк-

дения.

Изредка

требуется

повторное

лампсия, внутричерепная гипертензия)

пломбирование аутокровью.

последствия могут быть непредсказуе-

Асептический менингит

мыми. Во-вторых, пока

емкость всего

венозного резервуара не будет запол-

Асептический менингит возникает в -те

нена, венозный приток не увеличится.

чение первых суток после пункции. Как и

В условиях гиповолемии и нарушенной

при других формах менингита, отмечает-

регуляции тонуса сосудов организм с

ся повышение температуры, ригидность

этой задачей справиться не сможет. В-

мышц тела, сильная головная боль, све-

третьих, в этом положении анестетик

тобоязнь. Для дифференциальной диаг-

будет

распространяться

в

каудальном

ностики с гнойным менингитом требуют-

направлении, что неизбежно приведет

ся повторные люмбальные пункции. От-

к увеличению высоты блока.

сутствие высокого цитоза и бактерий го-

Возникает

закономерный

вопрос,

ворит в пользу асептического менингита.

а как можно избежать возникновения то-

Проводится

симптоматическая

терапия.

тального

спинального блока? Конечно,

В течение недели симптоматика исчеза-

самым надежным методом следует при-

ет.

знать

метод

продленной

спинальной К счастью,

очень

редко

встречаются

анестезии.

Но

он пока

малодоступен.

другие

осложнения: адгезивный

арах-

Другим вариантом снижения риска широ-

ноидит,

травматические

повреждения

кого распространения анестетика явля-

нервов, синдром «конского

хвоста»,

вы-

ется

использование

гипербарическихпадение волос, нарушения зрения и раз-

растворов

для

проведения

спинальной

витие скотомы, гнойный менингит, гема-

анестезии.

тома спинного мозга и эпидурального

Постпункционная головная боль

пространства.

Глава 12. Анестезия и

Как уже упоминалось, головная боль и

боль в позвоночнике являются наиболее

частыми осложнениями спинальной ане-

препараты, наиболее

стезии. О том, какие факторы влияют на

часто используемые в

частоту их возникновения, мы обсуждали

выше.

акушерской практике:

Лечение заключается в назначе-

взаимодействие, ос-

нии нестероидных аналгетиков, кофеина,

постельного режима, адекватной гидра-

ложнения

тации. При очень сильных головных бо-

лях, для устранения ликворной гипотен-

Утеротоническая терапия

зии, приходится прибегать к круглосуточ-

ному введению солевых растворов – 2,5–

Анестезиолог должен помнить, что к вве-

3,5 л/сут. При очень упорных головных

дению препаратов, способных вызывать

болях, продолжающихся более недели,

сокращение

матки,

следует

приступать

показано

проведение

эпидурального

только после извлечения плода.