Внимание! Помните, что

избыточ-

После извлечения плода по команденая

инфузионная терапия в после-

акушера вводят 5-10 ЕД окситоцина бо-

операционном периоде –

самая час-

люсно, затем проводят его инфузию со

тая и опасная для жизни больного

скоростью 0,02—0,04 ед/мин в/в. Мети-

ошибка. Отек легких – одно из час-

лэргометрин у этих больных внутри-

тых

осложнений послеоперационно-

венно лучше не вводить, так как он

го периода.

может провоцировать АГ, отек легких,

нарушения

зрения

и

судороги

в - по · Если до,

и после, операции у больной

слеродовом периоде [1].

сохраняются

стабильные

параметры

гемодинамики, нет

нарушения

созна-

Послеоперационный период

ния, нет признаков дыхательной недос-

· В

раннем

послеродовом

периоде

таточности – она может быть экстуби-

рована,

когда

полностью

прекратится

риск

развития отека легких еще бо-

действие

препаратов

для

наркоза. Но,

лее возрастает, поэтому приведенные

в любом случае, это не должно про-

выше

рекомендации

по

ограничению

исходить в позднее вечернее и ноч-

инфузионной

терапии

стоит

продол-

ное

время –

пусть

лучше

больная

жить выполнять, как минимум, в тече-

находится до на ИВЛ утра;

ние суток. В этот период постарайтесь

· Отметим,

что

большинство больных в

добиться

адекватного диуреза (не ме-

течение

5-24

часов

после

операции

нее 60 мл/час). Обязателен контроль

удается перевести на самостоятельное

водного баланса;

дыхание. Естественно, все упомянутые

· Если диурез остается низким, поста-

выше лечебные мероприятия и интен-

райтесь выяснить причину. Сниже-

сивное

наблюдение

должны

быть в

ние диуреза может происходить не

этот период продолжены;

только из-за недостаточного поступ-

· Хорошая анальгезия – один из важных

ления жидкости, но и из-за развития

компонентов

успешной

терапии. Но

у

больной

почечной

недостаточно-

нестероидные

аналгетики

должны

сти, использования

медикаментоз-

применяться

осторожно

–

слишком

ных

средств (например,

окситоци-

высок

риск

геморрагических

осложне-

на);

ний,

да

и многие из

нихзапрещены к

· Если

возможен энтеральный прием

использованию в этот период. Тради-

жидкости, откажитесь от инфузион-

ционно

используются

наркотические

ной терапии;

аналгетики. После того, как пациентка

·

При

невозможности

энтеральногоначнет

принимать жидкость,

назнача-

приема жидкости,

инфузионная

тера-

ют

диклофенак

по 50 мг 3 раза в су-

пия должна проводиться под жестким

тки, или парацетамол по 1,0

4 раза в

контролем водного баланса, который в

сутки;

первые сутки должен быть отрицатель-

· Часть пациентов требуется применение

ным. Не мешайте женщине избавлять-

длительной

ИВЛ.

В основном

это свя-

ся от лишней воды. При необходимости

зано с возникшими церебральными (ин-

используйте

инфузию

фуросемида в

сульт,

отек,

гипоксия) и

легочными

дозе 0,5-1 мг/кг;

(отек легких,

СОЛП,

ОРДС)

осложне-

ниями.

Если имеется капнограф,

под-

ет отказаться в первую очередь. Вве-

держивайте petCO2 31 - 35 мм рт. ст.

дение сульфата магния продолжают

Профилактика

маточного

кровоте-

в течение суток. Терапевтическим

уровнем считается концентрация в кро-

чения

ви

в

пределах2–4

ммоль/л. Если у

Как

упоминалось

выше,

в

этой

группе

больной

нет

почечной

недостаточно-

сти,

то при указанной методике введе-

больных

высок

риск

послеродового

кро-

ния

передозировка

возникает

очень

вотечения. И

хотя за

правильность

про-

редко.

Признаками ее служит артери-

филактики

послеродовых

кровотечений

альная гипотония, брадикардия, нарас-

отвечают

акушеры,

все

же

приведем

тающая

слабость, сомноленция,

тош-

наиболее распространенные рекоменда-

нота,

рвота,

чувство

жара.

Своевре-

ции.

Больным назначают дозатором в/в

менно

выявить

перидозировку

препа-

инфузию

окситоцина

со

скоростью

рата позволят ежечасное определение

0,02—0,04 ед/мин

в

течение

первых4-6

коленного

рефлекса у

больной.

При

часов. В последние годы бала продемон-

его угнетении введение препарата сле-

стрирована

эффективность

и

безопас-

дует

прекратить.

Сульфат магния

про-

ность

синтетического

аналога

простаг-

тивопоказан

при

почечной

недостаточ-

ландина

E1 Мизопростола

- 1000 мкг

ности,

маточном кровотечении, гипото-

ректально[5].

При

отсутствии

Мизопро-

нии;

стола

в

свечах,

используется

оральный

· Если введение магния сульфата по ка-

или

сублингвальный

прием800 мг

пре-

ким то причинам невозможно, с целью

парата. Мизапростол используют при не-

профилактики

судорожного

синдрома

возможности

пролонгированного

введе-

можно

использовать

прием

бензонала

ния окситоцина в качестве монотерапии.

по 0,2

-

3

раза в сутки,

в течение 2

Или в случае неэффективности терапии

окситоцином - в качестве второго препа-

дней;

рата. Внимание! Повторное введение

Гипотензивная терапия

мизопростола не показано. Показано,

что профилактическое введение пере-

В этом случае, если нет противопоказа-

численных

утеротоников

значительно ний, можно рекомендовать использовать

(30-60%)

снижает

риск

послеродового

бета–адреноблокаторы. Представляет-

кровотечения [6].

ся, что все же безопаснее использовать

· Среди акушеров широко распростране-

препараты короткого действия: мето-

но

мнение,

что

сульфат

магния не

пролол 25-100 мг 3 раза сутки или про-

должен вводиться после операции, так

пранолол по 20-80 мг 3 раза в сутки. К

как он обладает токолитическим свой-

потенциально положительным моментам

ством и может способствовать возник-

их действия следует отнести:

новению

послеродовых

кровотечений.

-

способность

снижать

метаболизм

С

этим

мнением

трудно

согласиться,

мозга и улучшать венозный отток;

так как именно в этот момент назначе-

-

повышать сократимость матки;

ние этого препарата наиболее важно.

-

обладают

умеренной

дезагрегацион-

Токолитический эффект сульфата маг-

ной активностью;

ния

хорошо

нивелируется

введением

Но если больная до этого получала гипо-

окситоцина.

Следует

отметить,

что

тензивную терапию другими препарата-

акушеры в этот период используют ре-

ми и та была достаточно эффективной, –

ланиум, нифедипин, верапамил, кло-

то ее надо продолжить.

фелин. Указанные препараты облада-

Обычно гипертензия, вызванная бе-

ют куда более мощным и продолжи-

ременностью,

исчезает

в

течение2

тельным токолитическим действием, и

недель.

по логике,

именно от их приема следу-

Если больная находится в коме

ных препаратов у больных с кровоизлия-

Судорожный синдром

-

только

ви-

ниями в мозг повысит риск прогрессиро-

вания геморрагических осложнений(ре-

зитная

карточка

этого

процесса. Он

ополиглюкин, гепарин), и возможно, ухуд-

показывает,

что

у больной

уже имеется

шат отдаленный неврологический про-

значительная степень гипоперфузии уча-

гноз, за счет усиленной экстракции ки-

стков головного

мозга. Что

же

является

слорода в условиях сниженного кровото-

основой.

Данные

компьютерной

томо-

ка в ишемизированной зоне головного

графии

и

результаты

патологоанатоми-

мозга (эуфиллин, пирацетам). Все

ска-

ческого

исследования

показывают,

что

занное вовсе не означает, что данные

патоморфологические

причины

эклам-

препараты нельзя применять при эклам-

псии

крайне

неоднородны. Соответст-

псии. Но назначение даже самых обыч-

венно,

эклампсическая

кома

с клиниче-

ных препаратов из«общих соображе-

ской точки зрения -

понятие собиратель-

ний» может привести

к тяжелым ослож-

ное.

У одних больных выявляются уча-

нениям.

Удалив плод и плаценту, мы уст-

стки инфаркта мозга, у других – признаки

ранили главное звено патогенеза этой

внутричерепной

гипертензии,

у

боль-

болезни. Человеческий организм –

муд-

шинства

умерших

больных

отмечаются

рая штука. Ему просто надо дать опре-

мелкоточечные

кровоизлияния

в

коре и

деленное время и не мешать– и в по-

подкорковых структурах,

часто

в сочета-

давляющем

большинстве

случаев

он

нии

с

очагами ишемического

размягче-

справится со своей задачей, если пора-

ния мозга или обширные кровоизлияния

жение мозга не фатально.

в результате разрыва

сосудистой

анев-

В условиях, когда мы не можем

ризмы.

У

некоторых больных патологию

точно установить причину поражения

не удается выявить, считается,

что судо-

мозга, не слишком агрессивная, в из-

рожный синдром у них обусловлен арте-

вестном смысле выжидательная так-

риолоспазмом сосудов головного мозга.

тика, наиболее предпочтительна.

Ин-

Обычно

для

лечения

этих

боль-

фузию магния сульфата проводить в

ных

рекомендуется

использовать,

поми-

обязательном порядке, если нет про-

мо

гипотензивных

средств,

препараты

тивопоказаний.

улучшающие кровоток в

головном мозге

Можно рекомендовать

следующие

-ле

(эуфиллин,

теоникол, кавинтон

и

др),

чебные мероприятия, реализацию кото-

ноотропов в больших дозах(пирацетам,

рых желательно начать сразу после

церебролизин, сермион

и

др),

дезагре-

окончания операции (но до полного вы-

гантов

(реополиглюкин),

профилактика

ДВС – синдрома (гепарин, свежезаморо-

хода больной из наркоза):

1.

Головной

конец

кровати

больной

женная

плазма). Возможно,

назначение

должен быть приподнят на 15 – 30

указанных препаратов в группе больных

градусов

с артериолоспазмом окажет клинический

2.

Показаний

для

проведения

после-

эффект.

Но

у больных

с

повышеннным

операционной искусственной

венти-

внутричерепным

давлением,

примене-

ляции

легких предостаточно: гипер-

ние

этих

же препаратов,

увеличит

сте-

гидратация, в том числе легких и моз-

пень

мозговой гипертензии

за счет уси-

га, синдром острого легочного повре-

ления

кровотока (эуфиллин,

реополиг-

ждения,

использование средств, уг-

люкин,

гепарин), ноотропы

и

эуфиллин

нетающих

дыхание,

риск

развития

усилят вероятность возникновения судо-

судорожного синдрома и послеродо-

рожного

синдрома.

Введение

реополиг-

вого

кровотечения.

При

желании

люкина

и

свежезамороженной

плазмы

можно

назвать еще десяток показа-

приведут к повышению системного арте-

риального давления. Назначение указан-

ний.

3. Для седатации использовать пропо-

ное время.

фол, морфин, безодиазепины; Но на

· Перевод больной на самостоятельное

практике слишком часто, к сожале-

дыхание

осуществляется

под

личным

нию, происходит все по-другому. По-

контролем

врача –

анестезиолога.

сле

операции

больная

начинает Оформляется соответствующей

запи-

сильно

беспокоиться,

трудно

по-

сью в истории болезни.

нять, находится ли она в сознании,

· При наличии у больной комы, очень

отмечается выраженная реакция на

сложно

прогнозировать

длительность

эндотрахеальную трубку, повыша-

ИВЛ. При таком варианте вентиляция

ется артериальное давление. Врач

больного должна продолжаться(без

производит экстубацию. А в исто-

попыток отключения от аппарата!) по

рии

делается стандартная

запись.

крайней мере до тех, пока не станет

А потом, часа через два, у больной,

ясной

причина, вызвавшая

развитие

естественно, внезапно, развивает-

коматозного состояния. Дело в том, что

ся приступ судорог, или острая ды-

отек мозга и повышение ВЧД– доста-

хательная

недостаточность,

или

точно редкие, но имеющие место, ос-

кровотечение

или

что–нибудь

в ложнения

преэклампсии

иHELLP–

этом роде. В этом случае раннюю

синдрома. При таком варианте отклю-

экстубацию хоть как– то можно

чение от аппарата ИВЛ будет означать

объяснить.

Но

в

моей

практике

катастрофу.

встречались случаи, когда больные

· Не забудьте получить консультацию

была экстубирована при развившей-

в специализированном

акушерском

ся коме сразу после вмешательст-

центре.

ва.

Очень трудно

в

таких случаях,

при проведении экспертизы, понять

Острая почечная недостаточность

и защитить точку

зрения

врача–

Введение

жидкостей должно

быть пре-

анестезиолога;

кращено. Снизить дозы или отменить ле-

4. Адекватный

транспорт

кислорода–

карственные

препараты.

Необходима

важнейшее условие для нормального

срочная

консультация

с

центром -ге

восстановительного

процесса.

При

модиализа.

нашем уровне мониторинга его -на

дежно обеспечить можно только в ус-

ловиях ИВЛ. Для отделений, где ИВЛ

Литература

является рутинным методом интен-

сивной терапии, рекомендуемый срок

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М.,

проведения

вентиляции – сутки. Но

Федорова Т. А и др. Базовые принципы про-

даже в условиях тех больниц, где нет

ведения анестезии и интенсивной терапии

таких условий, ИВЛ в послеопераци-

у беременных с гестозом. Методические

онном периоде должно продолжаться

рекомендации. Москва, 2004 г.

не менее 5–6 часов. За этот срок, как

2. The management of severe pre-

правило,

у

больной

полностью

вос-

eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal Col-

lege of Obstetricians and Gynaecologists; 2006

станавливается сознание (или не вос-

Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)

станавливается),

самостоятельное

3. Timothy L Clenney, Anthony J Viera. Corti-

дыхание и мышечный тонус, выво-

costeroids for HELLP (haemolysis, elevated liver

дятся из организма основные анесте-

enzymes,

low

platelets)

syndrome.

BMJ

тики и аналгетики, проявляет свой

2004;329:270-272 (31 July).

положительный

эффект

противо-

4 Danukusumo D, Kabra R. The management of

отечная

терапия.

В любом случае,

preeclampsia complicated by HELLP syndrome.

больная не должна переводится на

http://www.gfmer.ch. 2003;

самостоятельное

дыхание

в

ноч-

5Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F: