видный хрящ осуществляется указа-

шением артериального давления, появ-

тельным пальцем. Адекватное давление

лением рвотных движений, реакцией

должно составлять 3 – 4 кг. В иностран-

стрессорного типа с повышением уровня

ных руководствах подчеркивается, что

катехоламинов. Вот

по этим соображе-

выработать необходимые навыки позво-

ниям эту процедуру не следует прово-

ляет только специальный манекен. На-

дить, если у больной есть: признаки кро-

деюсь, что у вас подобной возможности

вотечения, угроза разрыва матки, пред-

нет, и для того, чтобы выяснить, какое

лежание плаценты, преэклампсия и эк-

для этих целей требуется усилие, можно

лампсия, тяжелая

сопутствующая сер-

рекомендовать обычные торговые весы.

дечная патология, риск развития преж-

Попробуйте надавить на них с тем уси-

девременных родов.

лием, с

каким вы

обычно выполняете

Введение зонда показано, если

этот прием. И я думаю, что

полученный

есть признаки застоя в желудке(допус-

результат вас несколько удивит. По

тим, при

перитоните), или,

если

непо-

крайней мере, автор выполнял этот при-

средственно

перед

вмешательством

ем с усилием1,6 – 2,3 кг. Весьма

зна-

больная

приняла

большое

количество

чительное усилие, требующееся для

жидкости.

выполнения этого приема,

приводит у

Предпочтительно

использовать

некоторых пациентов к сгибанию головы

эластичные полимерные зонды диамет-

в

отлантоокципитальном

сочленении.

ром не больше 0,6 см.

Это сильно затрудняет проведение -ла

Перед

проведением

индукции

рингоскопии и интубации трахеи. В таких

зонд надо обязательно удалить, так

случаях сестра второй свободной рукой

как он затрудняет интубацию, снижает

должна

поддерживать

шею

больногоэффективность

приема

Селлика, и

сзади для предотвращения сгибания ее.

существенно повышает риск регурги-

Однако, в отдельных случаях, затрудне-

тации после введения больной в нар-

ния

при

интубации

трахеи

сохраняются,

коз (изза

нарушения

нормального

и тогда приходится отказываться от вы-

функционирования

естественных

сфинк-

полнения приема Селлика.

теров желудка и пищевода).

В тех случаях, когда необходимо

мально быстро создать высокую концен-

использовать общую анестезию, и велик

трацию препарата в крови, для чего все

риск развития аспирационных осложне-

препараты вводятся болюсно. Данная

ний,

предпочтение

должно

отдаваться

методика

подразумевает

и

возможность

эндотрахельному методу. При этом виде

отступления – быстрый перевод больно-

обезболивания

самыми

опасными

- пе

го на самостоятельно дыхание в случае,

риодами в плане развития аспирацион-

если интубация трахеи не получилась.

ных

осложнений

является

индукция и Описание – см. стр. 35.

пробуждение. Существует несколько до-

Прекураризация

полнительных

общепринятых

приемов,

позволяющих уменьшить риск аспирации

До недавнего времени для предотвра-

при проведении общей анестезии, хотя

щения

фибриллярных

подергиваний

их

эффективность

уступает

приведен-

мышц (а,

следовательно,

и

повышения

ным выше методам.

внутрибрюшного

давления на

введение

Интубация больного в сознании

сукцинилхолина),

использовались малые

дозы (тест–дозы) недеполяризующих ре-

Проведение

эндотрахеальнойлаксантов. В этих целях

за

три минуты

трубки под местной анестезией с целью

до введения деполяризующего релак-

профилактики

аспирации, применитель-

санта вводили 1мг ардуана, или 1мг пан-

но к акушерской практике, используется

курониума, или 3 мг тракриума.

Однако

сравнительно редко из-за возможных ос-

мультицентровые

исследования

послед-

ложнений: высокий риск носовых крово-

них лет показали недостаточную эффек-

течений,

повышения артериального дав-

тивность этого приема, хотя ряд авторов

ления,

ухудшения

отмечали

уменьшение

послеоперацион-

маточно-

плацентарного

кровотока.

По

данным

ных мышечных болей и числа регургита-

крупных исследований, проведенных по

ций.

При

использовании

этого

метода

использованию этого метода в акушер-

надо помнить, что доза сукцинилхолина

стве, было показана недостаточная эф-

для достижения эффективной релакса-

фективность его в плане профилактики

ции мышц должна быть увеличена до 2–

развития синдрома Мендельсона. В слу-

2,5 мг кг, т.е по сравнению с обычной до-

чае его применения рекомендуют выпол-

зой в 1,5–2 раза.

Использование тест–

нить местную анестезию языка, глотки, а

дозы

недеполяризующего

релаксанта

голосовые связки и трахею не обезбо-

оправдано, если

у больной есть призна-

ливать.

Применительно

к

акушерству

ки повышенного внутричерепного и глаз-

этот

метод,

безусловно, показан,

кода

ного давления. Мы на форумеRSA об-

ожидаются

технические

трудности

при

суждали тему прекураризации с колле-

интубации трахеи. Но об этом подробно

гами

из

США, Англии, Германии – они

пойдет речь в следующей главе.

этой методикой много лет не пользуются.

Наши врачи – довольно часто.

Быстрая индукция

Но в любом случае, при быстрой индук-

Основное

назначение

быстрой ции (RSI) ее применять не надо.

индукции (Rapid Sequence Induction) - это

Обтураторы

защита дыхательных путей от аспирации

Использование для обтурации пищевода

при полном, или предполагаемо полном,

зондов

типа Блэкмора

-

Сенгстакена,

желудке во время проведения анестезии.

Фолея,

или даже эндотрахеальных тру-

Быстрая

индукция

внутривенными

ане-

бок с раздутой манжеткой. Автор не рас-

стетиками

позволяют

сократить

до

-ми

полагает

собственным

опытом примене-

нимума время,

когда

дыхательные пути

ния

подобных приспособлений у этой

остаются

незащищенными.

Надо

макси-

категории больных, но вполне допускает

2005., www.critical.ru., ГУЗ «Республиканский

из общей хирургии в акушерство, и ис-

перинатальный центр» МЗ СРС Республики

пользуют при проведении интубации не-

Карелия, г. Петрозаводск

деполяризующие

релаксанты.

Может

2..Авдеев С.Н. Острый респираторный ди-

быть,

им потребуется

много

времени,

стресс-синдром. Consilium-Medicum: Том

чтобы

осознать

свою

неправоту.

Но то,

07/N 4/2005

что рано или поздно это произойдет– я

не сомневаюсь.

Глава 4 Невозмож-

Прогнозирование трудного

ность интубации тра-

случая

хеи

Если врач

заранее

предполагает

Если число умерших женщин от

трудную интубацию, то он может, во мно-

синдрома

Мендельсона в экономически

гих случаях, использовать регионарные

развитых странах при общей анестезии

методы

анестезии, пригласить

более

в

последние

годы

существенно

снизи-

опытного

врача,

попытаться

выполнить

лось в следствии указанных в предыду-

интубацию под местной анестезией или

щей главе мероприятий, то смертность

при помощи фиброоптической аппарату-

при трудной

и

безуспешной

интубации,

ры, выбрать другой метод общей анесте-

не имеет тенденции к снижению. На ее

зии.

долю приходится, по данным разных ис-

Mallampati предложил удобный для этих

точников, от 35 до 56% всех анестезио-

целей тест. Врач

и больной садятся на-

логических смертей.

В акушерской прак-

против друг друга. Врач просит больного

тике трудная интубация встречается в 6-

широко открыть рот и попытаться дос-

8 раз чаще, чем среди других хирургиче-

тать кончиком языка нижний край подбо-

ских больных. Ее частота, по результа-

родка. Осматривая ротоглотку, врач сле-

там исследования, составляет 1:250

до

дующим образом классифицирует уви-

1:300 [1].

денную картину:

Наиболее

вероятной

причиной 1 класс

– хорошо видны мягкое небо,

трудной интубации в акушерстве являет-

зев, язычок, миндалины;

ся

набухание слизистой оболочки горта-

2 класс – видны мягкое небо и зев;

ни, как следствие высокого уровня про-

3 класс – не видно основания язычка;

гестерона. Гипергидратация всех тканей,

4 класс – не видно мягкое небо.

особенно выраженная у больных с пре-

Для оценки подвижности головы в

эклампсией и

эклампсией, еще

больше

атланто–окципитальном

сочленении,

осложняет

работу

больного просят максимально запроки-

анестезиолога.

Уменьшение

функционального

резерва

нуть голову назад. Подвижность можно

легких, увеличенная потребность в -ки

считать удовлетворительной, если меж-

слороде, при любой погрешности венти-

ду краем нижней челюсти и яремной вы-

ляции очень быстро приводят к гипоксе-

резкой

проходит

поперечная

ладонь

мии.

врача. Можно

перечислить

множество

Внимание! Всегда используйте в ка-

настораживающих факторов: деформа-

честве миорелаксанта при проведе-

ция лицевой части скелета вследствие

нии интубации сукцинилхолин, если к

различных экстрагенитальных

заболева-

нему нет противопоказаний.

ний и травм, кифосколиоз, анкилоз ви-

Если интубация не удалась, все-

сочно-челюстного сустава, ожирение 3–4

гда остается возможность разбудитьстепени,

короткая шея, отек верхней по-

больного

и

применить, например, спи-

ловины

туловища

при поздних

гестозах

нальную анестезию. Но в последние го-

(он часто сочетается с отеком языка, гор-

ды

часто

врачи

переносят свои навыки

тани, щек), отсутствие передних резцов,