ростью 1-3 г/час, позволяет нормализо-

Инфузионная терапия

вать повышенное АД у 80% пациенток;

Назначая инфузионную терапию, анесте-

· Из-за недоступности гипотензивных па-

зиологу

приходится

учитывать

весьма

рентеральных

препаратов

короткого противоречивые факторы.

действия

наши специалисты

находят

С одной стороны, значительная

иногда весьма неожиданные решения.

тканевая гипергидратация (в том числе

Например, коллеги из г.Петрозаводска

легких и головного мозга, иногда вплоть

(профессор Шифман Е.М и др.) при ре-

до тяжелого отека этих органов), что за-

зистентной артериальной

гипертензии

ставляет резко ограничивать количество

рекомендуют

использовать папаверин

вводимой жидкости.

в виде длительной инфузии, подбирая

С другой - снижение ОЦК, которое

скорость введения по уровню АД. Ори-

обусловлено, в первую очередь, генера-

ентировочная начальная скорость вве-

лизованным спазмом сосудов.

дения – 40-60 мг/час.

Авторы

приме-

Впрочем,

у некоторых

больных

няют метод много лет, и утверждают,

ОЦК может быть как нормальным, так и

что он вполне безопасен. К тому же па-

увеличенным.

паверин довольно эффективно умень-

Величина сердечного выброса за-

шает церебральный вазоспазм;

висит от многих факторов и тоже весьма

· Гидралазин

считается

препаратом

вариабельна. Правильная оценка воле-

выбора

при

резистентной

гипертензии

мии

часто затруднена

встречающейся

Вводят 5 мг внутривенно болюсно с по-

при этой патологии нарушенной выдели-

следующей внутривенной инфузией5-

тельной

функцией

почек–

сниженный

20 мг/час, титруя дозу в соответствии с

диурез в этих случаях не указывает на

артериальный

давлением.

Начинается

гиповолемию.

действие

гидралазина

примерно через

Конечно, современный инвазивный мо-

15 минут, поэтому повышать дозу сле-

ниторинг параметров центральной ге-

дует с интервалом не менее20 минут,

модинамики позволяет довольно точно

в противном случае может развиться

разобраться в этой проблеме. Но воз-

тяжелая гипотензия.

можность выполнить есть только в

Только к приведенным выше реко-

единичных лечебных учреждениях нашей

страны.

мендациям следует подходить с по-

В наших условиях только опыт и

зиции здравого смысла: например,

знания

врача помогут выбрать правиль-

если у больной с преэклампсией -ра

ную

тактику

проведения

инфузионной

зовьется отек легких, то примене-

терапии у конкретного больного. Кстати,

ние фуросемида в/в будет вполне ра-

скорость диуреза 20

мл/час

считается

зумным шагом.

сейчас

приемлемой

для

пациентов с

Гипотензивная

терапия должна быть

этой патологией, - частота ОПН не воз-

растает.

продолжена

после

родоразрешения.

У большинства

пациенток артериальное

Мы же можем дать только наиболее

давление нормализуется через две не-

общие рекомендации:

дели после родов, но иногда этот период

· У всех больных с этой патологией име-

затягивается на несколько месяцев. По-

ется тканевая гипергидратация, зна-

скольку о влиянии на плод медикаментов

чит

любое

превышение

количества

уже не надо заботиться, список приме-

введенной жидкости над ее потерями

няемых препаратов может быть расши-

может усилить ее. Для того, чтобы из-

рен.

бежать перегрузки жидкостью во время

родов, в раннем послеродовом перио-

де

ограничьте

потребление

жидкости.

Если нет гипотензии, кровопотери, яв-

лампсией есть признаки почечной не-

ных признаков гиповолемии, у больных

достаточности. В таких случаях время

с преэклампсией, эклампсией HELLP–

выведения

коллоидных

растворов

синдромом,

безопаснее

в/в

вводить

становится

непредсказуемым.

Если

кристаллоиды (0,9% р-р натрия хлори-

на

протяжении

предшествующих

- не

да,

р–ра Рингера)

со

скоростью 1

скольких дней пациентка получала рас-

мл/кг/час и вносить последующие из-

твор ГЭКа (так акушеры часто лечат

менения в тактику проведения инфузи-

преэклампсию по Российским рекомен-

онной терапии в зависимости от клини-

дациям), то велика вероятность гипер-

ческого состояния больной, парамет-

волемии. Признаками ее служит рези-

ров

гемодинамики

и диуреза.

По-

стентная

к

медикаментозной

терапии

скольку речь идет обычно всего о -не

гипертензия. Понятно, что если вы на-

скольких часах, и существует вероят-

значите «стандартную

инфузионную

ность проведения общей анестезии, на

терапию»,

то

весьма

высока

вероят-

этот период должен быть прекращен

ность того, что в послеоперационном

энтеральный прием жидкости. Не за-

периоде вам будет обеспечена -воз

будьте в учитываемый объем вводимой

можность

попрактиковаться

в

лечении

жидкости включить и объем раствора

отека легких;

магния сульфата;

· Свежезамороженная

плазма.

Еще

· Нет

доказательств,

что

коллоидные

один «культовый» препарат в акушер-

растворы

имеют

преимущество у

стве, должна применяться только при

данной категории больных. Более то-

возникновении

клинически

значимой

го, учитывая их негативное влияние на

коагулопатии или в случае массивной

гемостаз и почечную функцию (исходно

кровопотери (> 30% ОЦК). Ну нельзя в

и так страдающую), применение их сто-

наше время (ВИЧ инфекции, гепатиты)

ит

ограничить «аварийными

ситуация-

применять свежезамороженную плазму

ми», когда требуется быстрое восста-

для

«профилактики ДВС-синдрома

и

новление ОЦК и повышение АД(на-

восполнения ОЦК»;

пример, внезапное снижение давления

· Гипоосмолярные

жидкости

депониру-

при кровопотере, или при выполнении

ются,

в

основном,

во

внесосудистом

спинальной анестезии).

Представля-

секторе и усиливают отечность тканей.

ется, что чуть ли не100% примене-

Если состояние больной тяжелое, воз-

ние растворов ГЭК у больных с эклам-

держитесь от применения 0,45% рас-

псией и преэклампсией – не более, чем

твора

натрия

хлорида, 5 и 10% рас-

мода, подкрепленная рекламной рабо-

творов глюкозы. Кстати,

растворы

той фармацевтических фирм. Во вся-

глюкозы не стоит использовать у боль-

ком

случае,

декстраны

(реополиглю-

ных с эклампсией (в том числе и в сме-

кин, полиглюкин), оказывающие значи-

си с растворами электролитов – «поля-

тельное отрицательное влияние на по-

ризующих смесей») еще, как минимум,

чечную

функцию («декстрановая

поч-

по двум причинам. Во-первых, они час-

ка») и гемостаз, не должны применять-

то взывают гипогликемию у плода, во-

ся у этой категории больных, а приме-

вторых –

усиливают накопление лакта-

нение

ГЭК

с

молекулярной

массой

та в мозговой ткани матери, и тем са-

450/0,7 (например, стабизол) стоит ог-

мым ухудшают неврологический про-

раничить однократной инфузией. Рас-

гноз при эклампсии. К введению рас-

творы желатина и низкомолекуляр-

творов глюкозы прибегают, если есть

ные ГЭК 130/0,4

(например,

волювен)

абсолютные показания – гипогликемия,

имеют

некоторое

преимущество

уредко - при лечении сахарного диабета,

больных с неустойчивым гемостазом;

для профилактики гипогликемии;

· Практически у всех пациентов с преэк-

Профилактика судорожного

ность (в терапевтических дозах);

поло-

синдрома

Следует заметить, что указанные

жительные

эффекты

сульфат

магния

Если женщине установлен диагноз«тя-

проявляет не слишком энергично. Но с

желая

преэклампсия»,

или

преэклам-

другой

стороны,

и

побочные

эффекты

псия, эклампсия наблюдалась в преды-

его не слишком опасны.

дущие роды, рекомендуется назначение

магния

сульфата с

целью

профилак-

При повышении сывороточной концен-

тики эклампсии.

трации

магния > 5 ммоль/л происходит

Было показано, что магния сульфат, об-

угнетение коленных рефлексов, а при

ладающий противосудорожным и цереб-

уровне магния > 6 ммоль/л развивается

ральным

вазодилатирующим

эффекта-

депрессия дыхания. Ежечасный кон-

ми, существенно (приблизительно

на

троль

коленных

рефлексов

является

60%)

снижает

частоту

возникновения

стандартом раннего выявления ток-

эклампсии,

без заметного

угнетающего

сического действия этого препарата.

влияния на плод.

При

исчезновении

коленных

рефлексов

Реализуется стандартный режим вве-

следует

прекратить

инфузию

магния

дения: в/в вводится нагрузочная доза 4 г

сульфата до восстановления их исходно-

за 15-20 минут. С последующей инфузи-

го уровня.

ей 1-3 г/час – скорость зависит от уровня

Магния

сульфат

выводится

исключи-

АД (ориентируемся на АД сред. 90 мм рт.

тельно почками, и если скорость диуреза

ст.).

> 30 мл/час, передозировка маловероят-

Введение магния сульфата должно про-

на. При возникновении гипотонии, диуре-

должаться не менее 24 часов после из-

зе < 20 мл/час, инфузию магния суль-

влечения плода, так как у почти50%

фата прекращают.

больных эклампсия возникает именно в

При передозировке магния сульфата в

этот

период.

Терапевтическая

концен-

качестве антидота используют медлен-

трация магния сульфата в крови- 2-4

ное

в/в введение 10 мл 10% глюконата

ммоль/л.

или хлорида кальция.

К доказанным положительным эффектам

этого препарата следует отнести:

Внимание!

Использование

других

· устранение артериолоспазма и повы-

противосудорожных

препаратов

шение маточного, почечного кровотока;

(бензодиазепинов,

барбитуратов)

· цитопротекторное

действие

при

ише-

для профилактики эклампсии, не по-

мии головного мозга;

казано.

· противосудорожная активность;

Судорожный синдром, диаг-

· антигипертензивное действие (за счет

снижения уровня ренина плазмы, ак-

ностика и лечение

тивности

ангиотензинпревращающего

Всегда стоит помнить и о других при-

фермента, повышение продукции про-

стациклина

эндотелиальными

клетка-

чинах судорог у беременных – эпилеп-

ми);

сия, гипогликемия, отравления, пораже-

·

возможное

центральное

противоотеч-

ния

ЦНС

другого

генеза(травма,

ин-

сульт, опухоль, энцефалит и т.д), абсти-

ное

действие (за

счет

повышение

ос-

нентный синдром.

молярности

крови

и

слабой

проницае-

Проблема

осложняется

еще

тем, что

мости

через

гематоэнцефалический

приблизительно в 30% случаев

приступ

барьер);

эклампсии

развивается

у

больных, не

·

снижение

агрегационной

способности

имеющих

никаких

признаков

преэклам-

эритроцитов;

псии. Ваша задача по диагностике этио-

·

достаточно

низкая

системная

токсич-

Приступ эклампсии развивается в че-

· В не зависимости от того, продолжает-

ся или прекратился приступ, лечение

тыре этапа, и обычно длится несколько

начинают с в/в введения нагрузочной

минут:

дозы магния сульфата 4 г за 10-20 ми-

1. Мелкие фибриллярные подергивания

нут. С последующей инфузией 1-3 г/час

мышц лица с дальнейшим распростра-

– скорость зависит от уровня АД(ори-

нением на верхние конечности(при эпи-

ентируемся на АД сред. 90 мм рт. ст.);

лепсии не бывает).

· Инфузия продолжается, по крайне ме-

2.Тонические

сокращения

всей

скелет-

ре, не менее 24 часов после судорож-

ной мускулатуры (потеря сознания, ап-

ного приступа;

ноэ, цианоз,

прикус языка,

расширеие

· Поддерживать концентрацию магния в

зрачков продолжительностью до 30 сек.

плазме в пределах 2–4 ммоль/л. При

3. Клонические судороги с распростране-

признаках интоксикации (угнетение ко-

нием на нижние конечности.

ленных

рефлексов, брадикардия, сни-

4. Глубокий вдох, восстановление дыха-

жение АД) инфузию прекратить. В тя-

ния и сознания, амнезия.

желых случаях использовать антидот –

Порядок оказания помощи

хлорид кальция 10%–10,0 внутривенно

медленно;

В конечном итоге, какая бы причина не

· Если терапия оказалась не эффектив-

вызвала судорожный синдром, порядок

ной,

и

приступ

судорог

повторился,

оказания помощи, по крайней мере на

вводят

повторный

болюс

в виде2 г

начальном этапе, будет одинаковым:

магния

сульфата

за5-15 минут. Если

· Обеспечьте

проходимость дыхатель-

судорожные

припадки не прекращают-

ных путей, оцените вентиляцию и ге-

ся (эклампсический статус),

вводят в/в

модинамику;

медленно 10 мг диазепама

или50 мг

· Аспирируйте отсосом содержимое глот-

тиопентала натрия;

ки, гортани и трахеи;

· При неэффективности указанной тера-

· Поместите пациентку в положение на

пии – проводится интубация, и больная

левом боку;

переводится на управляемое дыхание;

· Обеспечьте

подачу кислорода через · Если

у пациентки на любом этапе ока-

носовые катетеры;

зания помощи стойко снижается уро-

· Подключите ЭКГ-монитор и пульсокси-

вень сознания < 12 баллов по шкале

метр;

Глазго, или возникают признаки дыха-

· Катетеризируйте периферическую вену

тельной

недостаточности,

больную

(если это не было сделано ранее).

целесообразно перевести на управ-

Возьмите кровь для срочных лабора-

ляемое дыхание;

торных исследований;

· Из-за увеличения материнской смерт-

· В первую очередьисключите

гипог-

ности,

многократное использование

ликемию, другие анализы можно сде-

диазепама не рекомендуется, если

лать позднее;

пациентке не проводится ИВЛ.

· После окончания приступа проведите

Особенности лечения HELLP–

аускультацию легких – для исключения

аспирации.

синдрома

Дальнейшее лечение

Если

при

эклампсии и

преэклампсии

вскоре после родоразрешения отмечает-