Телескопические и замковые крепления зубных протезов

Рис.219. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Низкая гигиена полости рта: налет на зубах нижней челюсти

Ситуация 7

В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Ф. 56 лет с жалобами на неудовлетвори­ тельную фиксацию и эстетику съемного пластиночного протеза на верхней челюсти (схема клинической ситуации представлена на рис. 220).

Рис.220. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больного Ф.

225

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней че­ люсти 1 класс по Кеннеди, компенсированный клинически удовлет­ ворительным бюгельным протезом с кламмерной фиксацией.

ТТЗ — Нарушена анатомическая форма 11 и 21 зубов из-за об­ ширных пломб. Повышенная стертость 42, 41, 31, 32, 33 горизон­ тальная форма 1 степени. Зубы 11, 21, 34, 35, 43, 44 депульпированы, каналы запломбированы удовлетворительно.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит компенсиро­ ванной формы. Силовое превалирование зубного ряда нижней че­ люсти в 1,5 раза.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти слева III типа по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический без снижения высоты нижнего от­ дела лица. Диастема и тремы между резцами нижней челюсти.

Результаты обследования больного Ф. представлены в одонтопародонтограмме (рис. 221).

Рис.221. Одонтопародонтограмма больного Ф.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

226

I.Протезирование зубного рядя нижней челюсти.

1.1.Изготовление металлокерамических коронок или виниров на 42,41, 31,32.

1.2.Косметическое пломбирование 33 или восстановление кера­ мическим виниром.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Изготовление временного съемного пластиночного протеза. 2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсги

(рис. 222).

2.2.1. Телескопические коронки для фрикционно-штифтовой фи<- сации на 11 и 21.

2.2.2.Блок из коронок 16, 17 — металлокерамические и 18 — цельнометаллическая с фрезерованием интерлоков с небной пове­ рхности 16-17-18, вестибулярного интерлока 17-18 и оральной верти­ кальной стенки опорных коронок 16-18, с экстракоронарным Т-обргз- ным жестким фиксатором на 16.

2.2.3.Съемный пластиночный с металлическим каркасом проте­ зе границей базиса по передней трети твердого неба.

Фиксация — телескопические коронки с фрикционными штифта­ ми на 11 и 21, Т-образный аттачмен на 16.

Стабилизация — небный многозвеньевой кламмер с интерлоками на 16-17-18, круговой кламмер на 18 с вестибулярным интергоком 17-18, базисная пластинка с перекрытием бугра верхней челксти слева и передней трети неба.

III.Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта и проведения перебазировки протеза верхнэй челюсти при необходимости.

3.1. Динамическое наблюдение на контрольных осмотрах за сос­ тоянием пародонта 11 и 21 зубов с помощью периотеста.

К сожалению, по финансовым соображениям пациент просш отсрочить протезирование зубов нижней челюсти.

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезироЕания зубного ряда верхней челюсти комбинированным протезом выг­ лядела следующим образом. Первый этап — ревизия и восстановгение коронковых частей опорных зубов, их препарирование под опер­ ные коронки (рис. 223). Обязательным являлось изготовление врэ-

227

менных коронок и временного съемного пластиночного протеза (в данной клинической ситуации была произведена перебазировка ста­ рого пластиночного протеза с перекрытием отпрепарированных зу­ бов пластмассой холодного отверждения по типу покрывного протеза).

Рис.222. Схема комбинированного протеза больного Ф.

Очень важным этапом является определение протетической плоскости, межальвеолярного расстояния и фиксация положения центрального соотношения челюстей. Контролем служил имеющий­ ся у пациента протез.

После этого силиконовым оттискным материалом сняли двух­ слойный оттиск для изготовления первичных телескопических коро­ нок и каркасов искусственных коронок 16-18. Зубной техник изгото­ вил разборную модель, на которой провел моделировку каркасов металлокерамических коронок, первичных телескопических коронок и установку стандартной заготовки матрицы аттачмена. На воске было выполнено фрезерование опорных и первичных телескопических ко­ ронок параллельно друг другу и матрице аттачмена. После отливки каркасов из кобальтохромового сплава зубной техник провел припа­ совку и обработку. Затем провели припасовку каркасов искусствен­ ных коронок в полости рта, выбрали цвет керамической облицовки. После изготовления несъемной части комбинированного протеза (рис. 224) провели ее припасовку в полости рта (рис. 223), коррекцию окклюзии, цвета.

Временно зафиксировав несъемную часть на корригирующий си­ ликоновый оттискной материал, сняли оттиск индивидуальной лож­ кой для изготовления съемной части комбинированного протеза. Зубной техник изготовил новую модель, установил патрицу замково-

228

го крепления и подготовил модель к дублированию. Моделирование съемной части протеза проводили с учетом последующего покрытия фронтальных зубов нижней челюсти искусственными коронками. От­ ливку съемной части протеза проводили на огнеупорной модели. После припасовки и обработки каркаса методом искровой эрозии прожигали отверстия в телескопических коронках съемной части и пазы в первичных телескопических коронках для установки фрикци­ онных штифтов. Облицовку телескопических коронок на съемной части проводили композитным материалом. Постановку искусствен­ ных зубов проводили с учетом последующего покрытия фронталь­ ных зубов нижней челюсти искусственными коронками. Патрицу Т- образного фиксатора вклеили в съемную часть после окончательной обработки протеза (рис. 226). Цементирование несъемной части производили под контролем съемной части комбинированного про­ теза, изолируя их вазелином. На рисунке 227 — работа сфотографи­ рована с помощью внутриротового зеркала. Через полгода пациент был вызван на контрольный осмотр (рис. 228). Была выявлена неу­ довлетворительная гигиена полости рта. Проведена беседа, указано на необходимость соблюдения правил ухода за зубами и протезом. Контроль состояния пародонта зубов 11 и 21 с помощью периотеста показал достоверное совпадение с исходными значениями.

Рис.223. Препарирование опорных зубов

229

Рис.228. Готовая работа в полости рта больного Ф. через 6 месяцев

Ситуация 8

На кафедру Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной А. с жалобами на затрудненное пережевывание пищи. Частичное отсутствие зубов нижней челюсти у данного паци­ ента осложнялось зубоальвеолярным удлинением в области 24, 25, 26 зубов, низкой гигиеной полости рта (рис. 229).

После обучения гигиене полости рта, тщательного анализа диаг­ ностических моделей было принято решение выровнять окклюзионную плоскость путем депульпации и укорочения коронковой части 24, 25, 26 зубов с последующим изготовлением цельнолитых коронок с керамической облицовкой вестибулярной поверхности. На нижней челюсти изготовить металлокерамические мостовидные протезы с опорой на 33, 34 и 37 (без облицовки), 44, 45 и 48 (без облицовки).

После выравнивания окклюзионной плоскости высота коронко­ вой части зубов 25 и 26 составила менее 5 мм (рис. 230), поэтому бы­ ло принято решение для улучшения ретенции искусственных коро­ нок применить вспомогательные аттачмены, разработанные в МГМСУ.

232

Рис.229. Клиническая ситуация в полости рта больного А. до начала лечения

Рис.230. Клиническая ситуация в полости рта больного А. после выравнивания окклюзионной плоскости

233

Аттачмены, которые выполняют функцию присоединения несъем­ ных ортопедических конструкций к опорным зубам, относятся к вспо­ могательным замковым креплениям.

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ для решения проблемы ретенции несъемных ортопедических конструкций на зубы, клиническая высота коронок которых менее 5 мм, предложен аттачмен в виде втулки и удерживающего винта (па­ тент РФ № 2128480 от 27 октября 1998 года). Он используется как дополнительный метод фиксации коронок, мостовидных протезов, балочных систем на зубах с низкой клинической коронкой.

Рис.231. Схема вспомогательного аттачмена

Предложенный винтовой внутризубной аттачмен состоит из втулки и винта (рис. 231). Втулка (на рисунке окрашена в синий цвет), имеет наружную и внутреннюю резьбу. Наружный диаметр втулки ра­ вен 1,2 мм. Винт (красного цвета) имеет резьбу, соответствующую внутренней резьбе втулки. Винт имеет головку с прижимным кону­ сом, что увеличивает площадь его контакта с искусственной корон­ кой, участвует в перераспределении жевательной нагрузки с опор­ ной культи на стенки корня зуба. Благодаря резьбовому элементу и конусной шляпке, винт, самоцентрируясь, притягивает покрывную конструкцию к отпрепарированной культе, обеспечивая хорошее при­ легание и профилактику расцементировки.

После выравнивания окклюзионной плоскости в предварительно раскрытый небный корневой канал опорного зуба была зафиксиро­ вана втулка, имеющая наружную резьбу (для удержания в корневом

234

канале) и внутреннюю (для вкручивания фиксирующего коронку вин­ та) (рис. 232).

Рис.232. Втулка зафиксирована в корневом канале

После фиксации втулки в нее был вкручен оттискной штифт, ко­ торый переносит направление втулки из полости рта в оттиск (рис. 233).

Из пластмассы холодного отверждения был изготовлен индиви­ дуальный лоток на 24, 25 26 зубы с окклюзионными окнами для оттискных штифтов. Вместе с оттискными штифтами индивидуальным лотком снимали оттиск корригирующим слоем (рис. 234). Вначале накладывается лоток с материалом, затем вкручиваются оттискные штифты.

После затвердения силиконового материала получают оттиск всего зубного ряда оттискной ложкой с окклюзионными окнами для штифтов, выступающих за ее пределы. После затвердевания оттиск­ ной массы (силиконового материала высокой вязкости) выкручивали оттискные штифты и ложку выводили из полости рта. После антисеп­ тической обработки в готовой оттиск вводили оттискные штифты (рис. 235), на них накручивали втулки, аналогичные тем, что зафиксирова­ ны в полости рта, и отливали рабочую модель из супергипса (рис. 236).

235