Телескопические и замковые крепления зубных протезов

фиксации целесообразно указать на обязательность профилакти­ ческих осмотров не реже 2 раз в год и неукоснительное соблюдение рекомендаций по гигиеническому уходу за полостью рта и протеза­ ми.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА БЕСКЛАММЕРНОГО КРЕПЛЕНИЯ

При выборе типа аттачмена и составлении плана лечения следу­ ет учитывать некоторые факторы.

Размер замкового крепления

Выбор размера замкового крепления, его внутриили внекоронковое расположения зависят от высоты коронок опорных зубов, то­ пографии пульповой камеры, расстояния между слизистой оболоч­ кой альвеолярного гребня и зубами антагонистами. По возможности следует отдавать предпочтение интракоронарным креплениям.

Локализация дефекта зубного ряда

Локализация дефекта зубного ряда (на верхней или нижней че­ люсти) определяет выбор замкового крепления с удерживающей функцией. На верхней челюсти следует применять аттачмены, обес­ печивающие надежную ретенцию, так как на протез действует допол­ нительная сила тяжести. Лучше использовать штекерно-поворотные фиксаторы.

Топография дефекта

При выборе конструкции комбинированного протеза, а также ти­ па аттачмена следует оценить топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных ря­ дов с использованием систематизации по Кеннеди (Kennedy E., 1942) (Приложение 2) (рис.69) или Керберу (Korber E., 1987) (Прило­ жение 3).

92

Рис.69. Алгоритм действий при выборе плана лечения с учетом классификации Кеннеди

93

При включенных дефектах зубных рядов в большинстве случаев используются различные виды жестких замковых креплений. Как ука­ зывалось выше, при концевых дефектах зубных рядов не существу­ ет единой концепции по применению бескламмерных фиксаторов. В связи с этим на кафедре Госпитальной ортопедической стоматоло­ гии МГМСУ проведен комплекс экспериментальных и клинико-лабо- раторных исследований для изучения распределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов в зависимос­ ти от вида замкового крепления (Приложение 7).

Результаты наших лабораторных исследований, а также практи­ ческий опыт легли в основу разработанных нами рекомендаций по применению комбинированных протезов при концевых дефектах зубных рядов.

При концевых дефектах зубных рядов жесткое замковое крепле­ ние показано в том случае, когда в большей степени можно нагру­ зить опорные зубы:

•при интактном пародонте опорных зубов;

•при умеренно податливой или атрофичной слизистой оболочке;

•При I—III степени атрофии альвеолярного гребня; I, III и IV типах по Эльбрехту.

При гипертрофичной слизистой оболочке или атрофии альвео­ лярного гребня при использовании жестких замковых креплений сле­ дует увеличивать число опорных зубов.

Жесткое замковое крепление противопоказано:

• при сочетании гипертрофичной слизистой оболочки с атрофией альвеолярного гребня II типа Эльбрехту.

Полулабильное замковое крепление можно использовать при ус­ ловии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии пародонта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.

Состояние опорного аппарата зуба

Жесткие замковые крепления можно использовать только на зубах с интактным пародонтом.

94

Податливость слизистой оболочки протезного ложа

При податливой слизистой оболочке протезного ложа следует ис­ пользовать полулабильные замковые крепления или увеличивать ко­ личество опорных зубов при использовании жестких креплений.

Тип и степень атрофии альвеолярного гребня

В том случае, если альвеолярный гребень не может нести на се­ бе жевательную нагрузку следует использовать жесткие замковые крепления.

Для выбора аттачмена в зависимости от конкретной клинической ситуации предлагаем следующий алгоритм (рис.70).

Последовательность действий по этому алгоритму выглядит сле­ дующим образом: сначала определяют топографию дефекта. В зави­ симости от этого выбирают тип замкового крепления (при включен­ ных дефектах это всегда жесткий аттачмен). При концевых дефектах тип замкового крепления зависит от дополнительных факторов (рис. 71, 72). Далее в зависимости от топографии пульповой камеры вы­ бирают, будет ли аттачмен интраили экстракоронарным. На послед­ нем этапе определяют размер замкового крепления.

Рис. 70. Алгоритм выбора замкового крепления в зависимости от клинической ситуации

95

Рис. 71. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при интактном пародонте опорных зубов

Рис.72. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при атрофии пародонта опорных зубов

96

ГЛАВА 5. КОНСТРУКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Эта глава посвящена выбору конструкции комбинированных про­ тезов при некоторых стандартных клинических ситуациях. Для систе­ матизации дефектов зубных рядов использована классификация де­ фектов зубных рядов по Korber (Korber E., 1987) (Приложение 3).

ГРУППА А

К группе А относятся включенные дефекты зубных рядов, при ко­ торых в большинстве случаев должен быть изготовлен протез с опо­ рой на зубы. Соответственно, в этой группе можно провести протези­ рование как небольшими мостовидными протезами, так и мостовидными протезами по дуге, а также комбинированными протезами. По­ этому группу А разделяют на группы А1, А2, A3.

Группа А1

К группе А1 относится ситуация класса III по Кеннеди, когда име­ ется небольшой включенный дефект:

•отсутствует только один зуб;

•отсутствуют два боковых зуба рядом друг с другом, оба премоляра или первый моляр и второй премоляр;

•отсутствуют три боковых зуба;

•отсутствуют клык и один из соседних зубов.

Во всех этих случаях показано проведение имплантации или из­ готовление мостовидного протеза при условии, что зубы, ограничи­ вающие дефект, можно использовать как опорные. Имеется только одна ситуация, когда следует отказаться от мостовидного протеза: пациент не желает препарировать интактные зубы. В этом случае можно изготовить адгезионный мостовидный протез, вантовую систе­ му по Ряховскому или мостовидный протез на микроаттачменах.

При ортопедическом лечении мостовидным протезом на микро­ аттачменах патрицы замковых креплений цементируются на опор­ ных зубах, матрицы принадлежат металлокерамической фасетке (рис. 73-77).

97

Рис. 77. Готовая работа

Группа А2

В группу А2 объединяют такие ситуации, при которых в принципе показаны несъемные протезы, но относительно будущего опорных зубов имеется сомнительный прогноз. Поэтому наряду с мостовидными протезами рассматриваются альтернативные решения. Причи­ нами для альтернатив несъемному протезу являются:

•Пациент не желает препарировать здоровые естественные зу­ бы, так как он, например, уже имеет печальный опыт, когда покрытый искусственной коронкой зуб был утрачен. В этом случае, конечно, следует подумать об альтернативных решениях: проведении имп­ лантации или изготовлении съемного протеза.

•Опорные зубы с точки зрения долгосрочного прогноза представ­ ляются ненадежными за счет атрофии пародонта, резекции верхуш­ ки корня. После объяснения пациенту клинической ситуации и прог­ ноза следует согласовывать с ним увеличение числа опорных зубов или изготовление съемного протеза.

•В некоторых клинических ситуациях необходимо оценить воз­ можность использования третьего моляра в качестве опоры мостовидного протеза. Негативными критериями являются небольшая кли-

100

ническая коронка, короткие конусовидные корни, положение в облас­ ти подвижной слизистой оболочки. Поэтому третьи моляры предс­ тавляют фактор риска как опоры мостовидных протезов в качестве долгосрочного прогноза.

• Чаще всего изготовление съемного протеза показано и в случае отсутствия четырех резцов на верхней челюсти. Как правило, подоб­ ный дефект сочетается с достаточно большим по протяженности беззубым участком альвеолярного отростка и его резорбцией, что является препятствием для изготовления мостовидного протеза. Комбинированные протезы в данном случае обладают следующим преимуществом. Плотное прилегание съемной части протеза к сли­ зистой оболочке позволяет компенсировать любой дефект альвео­ лярного отростка, что является важным эстетическим и функцио­ нальным моментом (восстановление дикции).

Группа A3

К группе A3 относят ситуации с включенными дефектами, но про­ тяженность этого дефекта достаточно велика. Для изготовления мос­ товидных протезов в данном случае естественно необходимы «на­ дежные» опорные зубы, а после утраты большого числа зубов при­ годность оставшихся зубов как опорных часто бывает снижена. Если зубы были утрачены из-за кариеса или пародонтита, то мало вероят­ но, что оставшиеся зубы не подвержены этому же заболеванию. По­ этому в этой группе наряду с мостовидными протезами могут быть показаны и комбинированные протезы с жесткими замковыми креп­ лениями или телескопическими фиксаторами.

ГРУППА В

Вгруппе В показана пародонтально-гингивальная опора протеза. Эта группа включает ситуации с односторонними или двухсторонни­ ми концевыми дефектами зубных рядов, в сочетании с включенными дефектами. Принадлежат к группе В и включенные дефекты, если у них отсутствует более 4 рядом стоящих зубов.

Вгруппе В проводят лечение съемными зубными протезами в комбинации с опорными коронками или мостовидными протезами. Съемные протезы при концевых дефектах зубных рядов показаны в том случае, если наряду с молярами отсутствует и второй премоляр.

101

Если отсутствуют все моляры, то зубной протез может быть необхо­ дим в зависимости от состояния зубов-антагонистов. Если наряду с третьим моляром отсутствует и второе моляр, то зубной протез, как правило, излишний. Если отсутствуют третьи моляры, то зубной ряд по существу не является укороченным

Понятно, что почти невозможно, хотя бы приближенно обсудить все ситуации в группе В и способы ор'опедического лечения. Одна­ ко во всех случаях протез будет опираться на разнородные структу­ ры — слизистую оболочку и пародонт опорных зубов. Целые поколе­ ния врачей-ортопедов посвятили своо научную работу проблеме концевого седла и пытались реализоЕать принцип дробителей наг­ рузки с помощью различного соединения опорных зубов с базисом протеза. Однако до настоящего времени эта проблема остается не­ решенной. Каждый врач может выбрать импонирующую ему филосо­ фию лечения. На кафедре Госпитальной ортопедической стоматоло­ гии МГМСУ после проведенных исследований следуют определен­ ным правилам выбора типа замковогс крепления при концевых де­ фектах зубных рядов (см. Главу 4).

Особого рассмотрения заслуживгет ситуация одностороннего концевого дефекта. Основной особенностью клинического течения патологии при односторонних концевых дефектах является отсут­ ствие до определенного времени жало) со стороны пациентов на на­ рушение функции жевания и эстетики и, как следствие, позднее об­ ращение к врачу, что может приводить к тяжелым деформациям окклюзионной плоскости вследствие перэмещения зубов (рис. 78, 79), асимметрии жевания и патологический изменениям в височно-ниж- нечелюстных суставах. Расположение одностороннего дефекта на нижней челюсти значительно усложнит протезирование в связи с меньшей площадью альвеолярного гргбня и более подвижной сли­ зистой оболочкой.

Таким образом, протезирование бспьных с односторонними де­ фектами зубного ряда является важной мерой профилактики воз­ можных дальнейших нарушений всей убочелюстной системы.

Но выбор метода лечения зачастук ставит врача в затруднитель­ ное положение, так как пациенты, при сгсутствии всего двух или трех зубов, отказываются пользоваться съемными протезами, а имплан­ тация может быть противопоказана ити финансово недоступна. И часто этот вопрос решается примененюм консольного протеза.

102