Телескопические и замковые крепления зубных протезов

ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

В арсенале врачей стоматологов-ортопедов не так уж много ле­ чебных конструкций, которыми можно устранить образовавшиеся де­ фекты зубных рядов1 . Принципиально возможны всего два вариан­ та: съемные или несъемные протезы. Несъемные протезы показаны: при небольших по протяженности дефектах зубных рядов (редко бо­ лее трех искусственных зубов), при небольшой степени атрофии пародонта опорных зубов, при достаточной по высоте коронковой час­ ти опорных зубов и достаточном межальвеолярном расстоянии. Принципы выбора конструкции мостовидного протеза заложены в одонтопародонтограмме В. Ю. Курляндского (Приложение 1). Во всех случаях, когда невозможно применить несъемные протезы, по­ казаны съемные конструкции. Таким образом, съемные протезы сле­ дует применять при:

•Недостаточном числе опорных зубов для изготовления несъем­ ных протезов.

•При опорных зубах с различной степенью атрофии пародонта, отсутствии резервных сил пародонта у дистальной опоры.

•При одно- и двусторонних дистально неограниченных дефектах зубных рядов.

•При значительной непараллельности, дистопии опорных зубов (если невозможно провести ортодонтическую подготовку).

Для крепления несъемных конструкций к опорным зубам на прак­ тике в 90 % случаев используют один метод — это изготовление опорных коронок, и единственно возможной проблемой в этом слу­ чае может явиться небольшая высота коронковой части опорных зу­ бов, важная для хорошей ретенции. Три же основные проблемы при протезировании — восстановление функций жевания, речи и эстети-

'В данной книге авторы не рассматривают применение зубных имплантатов.

3

ки успешно решаются за счет распределения жевательного давле­ ния на предназначенные для его восприятия ткани (пародонт опор­ ных зубов), моделировки искусственных зубов по объему утрачен­ ных и путем использования высоко эстетичных материалов (напри­ мер, керамика).

Увы, к недостаткам несъемных протезов следует отнести необхо­ димость необратимого травматичного абразивного сошлифовывания твердых тканей зубов.

Съемные протезы с кламмерной фиксацией в большинстве слу­ чаев можно изготавливать без препарирования зубов. Однако ис­ пользование кламмеров нередко нарушает эстетику. Для повышения эстетических результатов протезирования съемными протезами бо­ лее 100 лет назад были предложены замковые крепления.

Однако до сих пор остается нерешенной проблема распределе­ ния жевательного давления на опорные ткани при применении съем­ ных протезов. В основном это утверждение относится к протезирова­ нию концевых (дистально неограниченных) дефектов зубных рядов, когда одна часть протеза опирается на слизистую оболочку, другая — на опорный зуб. Сегодня существуют следующие варианты фикса­ ции съемного протеза:

1.Кламмерные системы.

•Фиксация с помощью удерживающих кламмеров.

•Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров.

2.Бескламмерные системы.

•Фиксация с помощью замковых креплений.

•Фиксация с помощью телескопических систем.

•Магнитная фиксация.

Для достижения оптимального результата ортопедического лече­ ния системы крепления должны обеспечивать съемной части проте­ за следующие функции:

•Надежную ретенцию — предохранять протез от движения по направлению от опорных тканей.

•Горизонтальную устойчивость — предохранять протез от боко­ вых смещений.

•Вертикальную опору — передавать жевательное давление не только на слизистую оболочку, но и на опорные зубы, предназначен­ ные для восприятия жевательного давления.

4

Фиксация с помощью удерживающих кламмеров

Удерживающие кламмеры (гнутые или литые) выполняют практи­ чески только одну функцию — функцию ретенции и предназначены для удержания протеза в полости рта (таблица 1). При этом все вер­ тикальное жевательное давление передается на слизистую оболоч­ ку (рис. 1). Удерживающие кламмеры предохраняют протез от само­ произвольного снятия и боковых смещений.

Таблица 1

Удерживающие усилия (в кгс) гнутых проволочных кламмеров на моляры (по С. И. Криштабу).

Рис.1. Распределение жевательного давления при применении удерживающих кламмеров

5

При длительном пользовании пластиночными протезами насту­ пают деструктивные изменения эластических волокон соединитель­ ной ткани, кровеносных сосудов и нервных элементов слизистой оболочки. Одной из наиболее существенных причин, вызывающих патологические изменения в десне, считают действие чрезмерных нагрузок, неравномерное распределение давления под базисом та­ кого протеза, возникновение зон повышенного давления. Изменения в слизистой оболочке сказываются и на состоянии костной ткани. Под базисом пластиночных протезов через год наблюдается сниже­ ние высоты альвеолярного края на 2-3%, через 2 года — на 7-20%.

Подобные протезы могут использоваться в основном как времен­ ные. Возможно их применение при малом числе оставшихся зубов с ослабленным пародонтом, так как всю жевательную нагрузку в этом случае нужно перенести на слизистую оболочку.

Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров

Опорно-удерживающие кламмеры (в основном литые, очень ред­ ко гнутые) являются более совершенными в функциональном отно­ шении, чем обычные удерживающие кламмеры. В конструкции опор­ но-удерживающих кламмеров выделяют несколько назубных частей (рис. 2):

а) окклюзионный упор; б) стабилизирующая часть; в) ретенционная часть.

Рис.2. Назубные части кламмера: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Большинство авторов сходятся во мнении, что съемные бюгельные (опирающиеся) протезы являются оптимальными для лече­ ния больных с концевыми дефектами зубного ряда. Этот вид проте­ зирования позволяет в известных пределах регулировать распреде­ ление жевательной нагрузки между опорными структурами протезно­ го ложа. Однако съемные протезы с фиксацией опорно-удерживаю- щими кламмерами имеют следующие недостатки:

•Трудность надежного укрепления протеза, особенно при однос­ тороннем концевом дефекте. В этом случае удовлетворительная фиксация достигается посредством увеличения числа фиксирующих элементов.

•С течением времени у опорно-удерживающих кламмеров осла­ бевает ретенция, что вызывает повышенную амплитуду движений седла протеза и приводит к травматическим нагрузкам на опорные ткани протезного ложа.

•Возможность возникновения кариеса в месте контакта кламмера с зубом при плохой гигиене полости рта или стирания эмали опорного зуба.

•Неудовлетворительные эстетические результаты.

•Труднорегулируемая ретенция.

•Недостаточная эффективность ретенции для зубов с невыра­ женным экватором.

Фиксация с помощью замковых креплений

Замковые крепления (аттачмены) — это механические устрой­ ства, состоящие из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах (рис. 4).

В большинстве случаев одна часть замкового крепления распо­ лагается в съемной части протеза, другая укрепляется на искус­ ственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух час­ тей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высоко эстетичес­ кий результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры (рис.5):

а) окклюзионный упор; б) стабилизирующая часть; в) ретенционная часть.

8

Рис.4. Замковое крепление: матрица (а), патрица (б)

Рис.5. Основные части замкового крепления: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепле­ ние будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амор­ тизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при применении опорно-удерживающих кламмеров.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, то есть «дро­ бят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ос­ лабленным пародонтом.

9

Фиксация с помощью телескопических коронок

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) за­ цементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внеш­ няя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления (рис. 6):

•окклюзионный упор;

•стабилизирующая часть;

•ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей коронок выполняет функ­ цию окклюзионного упора. Стабилизация (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между внут­ ренней и наружной коронками или с помощью специальных приспо­ соблений.

Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок­ клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую обо­ лочку, что может использоваться при «ослабленных» опорных зубах.

Рис.6. Телескопическая система: а — первичная коронка, б — вторичная коронка. Основные части телескопической системы: в — окклюзионный упор, г — стабилизирующая часть, д — ретенционная часть

10

Магнитная фиксация

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями (рис.

7):

•опорная;

•ретенционная.

Рис.7. Магнитный фиксатор

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преи­ мущества:

•постоянная ретенция;

•осевая нагрузка;

•активация не является необходимой;

•не нужна соосность опор;

•несложная гигиена полости рта.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют же­ вательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в по­ лости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фикса­ торов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фикса­ торы применяют в основном как дополнительный элемент.

11