Телескопические и замковые крепления зубных протезов

Рис. 78. Деформация окклюзионной плоскости

Рис.79. Ортопантомограмма при одностороннем концевом дефекте

103

Альтернативой в данном случае является применение съемных зубных протезов с замковой фиксацией, которые могут быть распо­ ложены только в области дефекта (рис. 80). Такие протезы носят наз­ вание «малых седловидных» и имеют небольшие размеры, что спо­ собствует быстрому привыканию к ним больных.

Рис.80. Малый седловидный протез Для достижения оптимальных условий сохранения всех опорных

тканей малые седловидные протезы должны обеспечивать 3 вида стабилизации базиса протеза.

•Горизонтальная стабилизация — достигается фрезерованием опорных коронок при жесткой системе крепления!. Хорошо выражен­ ный альвеолярный гребень также противодействует смещению про­ теза в горизонтальной плоскости. Обеспечение горизонтальной ста­ билизации является основным моментом при применении малых седловидных протезов, так как принято считать, чгго именно боковые сдвиги протезов оказывают наиболее губительное действие на пародонт опорных зубов.

•Вертикальная стабилизация — может быть достигнута приме­ нением жестких замковых креплений, шарнирных креплений с ог-

104

раниченным свободным ходом, а также при перекрытии базисом протеза кортикальной пластинки в ретромолярной зоне на нижней челюсти или верхнечелюстного буфа.

•Ретенция — идеальный способ создания надежной ретенции — применение штекерно-поворотных фиксаторов.

В настоящее время благодаря развитию современных техноло­ гий значительно усовершенствована система фиксации малых сед­ ловидных протезов. К современным видам малых седловидных про­ тезов можно отнести:

•малые седловидные протезы с телескопическими коронками;

•малые седловидные протезы с замковыми креплениями. Суще­ ствуют несколько типов замковых креплений, которые можно исполь­ зовать в данном виде протезов:

1.Штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 81). Выпускаются фирмами: Bredent (Schwenkriegel, Steckriegel bsl); CM (Mini-SG Latch), Degudent (Degusafe), MK-1; SAE Dental; Schutz-Dental (Keylock, Key Slide), Servo-Dental (SD-Snap, EasySlot).

Рис.81. Малый седловидный протез с поворотным фиксатором фирмы SAE

105

2. Суставные соединения.

A.Полулабильные интра- и экстракоронарные аттачмены с возможностью вертикального перемещения (рис. 44). Выпускаются фирмами: CM (Crismani unilateral).

B.Шарнирные аттачмены (рис. 45). Выпускаются фирмами: Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint, вертикальный шар­ нир по Герберу); CM (Mini-Dalbo, Hinge, Herber Hinge).

C.Полулабильные экстра- и интракоронарные аттачмены с возможностью вертикального движения и дистальной ротации

(рис. 46). Выпускаются фирмой CM (Dalbo-S unilateral, Crismani cou­ pled).

D.Лабильные экстракоронарные аттачмены (рис. 47). Выпус­ каются фирмой Degudent (ASC 52).

3. Сферические аттачмены. Их применение без лингвальной дуги рекомендует фирма Rhein-83 (рис. 82). За счет последователь­ ного расположения большой и малой сферических патриц на балке, отлитой с опорными коронками, достигается надежная фиксация протеза.

Рис.82. Аттачмен фирмы Rhein-83

106

Практические рекомендации при протезировании малыми седловидными протезами

1. Ортопедическое лечение малым седловидным протезом од­ ностороннего концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти воз­ можно при высоте коронковой части опорных зубов не менее 5 мм, атрофии пародонта опорных зубов менее 1Л> длины корня, при отсут­ ствии не более 3 зубов (двух моляров и одного премоляра).

2. От ортопедического лечения односторонних концевых дефек­ тов можно отказаться у лиц пожилого возраста:

•при наличии антагонистов в виде мостовидного или съемного протеза на стороне дефекта;

•когда дефекты, расположенные на одной стороне верхней и нижней челюсти, возникли лишь от потери моляров;

•при потере только вторых нижних моляров.

3.Вне зависимости от вида замкового крепления при изготовле­ нии малых седловидных протезов следует покрывать опорными ко­ ронками не менее двух зубов.

4.Дистальная граница базиса малого седловидного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать на верхней че­ люсти верхнечелюстной бугор, а на нижней челюсти ретромолярный бугорок.

5.Жесткое замковое крепление малых седловидных протезов следует использовать при интактном пародонте опорных зубов, уме­ ренно податливой или атрофичной слизистой оболочке, при I—III степени атрофии альвеолярного гребня, когда в большей степени нужно нагрузить опорные зубы. При этом для разгрузки конструкци­ онных элементов замкового крепления следует обязательно приме­ нять фрезерование интерлоков и придесневых уступов опорных ко­ ронок. Применение мягкой подкладки при жесткой системе фикса­ ции противопоказано.

6.Полулабильное крепление малого седловидного протеза сле­ дует использовать при условии хорошо выраженного альвеолярного

гребня, атрофии пародонта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.

7.Все пациенты с малыми седловидными зубными протезами

107

должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольны­ ми осмотрами не реже двух раз в гоц.

СОХРАНЕНИЕ МАЛОГО ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ (ГРУППА С)

К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом ос­ тавшихся зубов, расположенных так, что соединяющая их линия (ось) проецируется на альвеолярный отросток и при этом имеет дос­ таточную длину. В группе С показана пародонтально-гингивальная опора протеза. Группу С разделяют на подгруппы CI-C6.

Ситуация С1-СЗ

•Касательная «клык — моляр» на нижней челюсти (С1).

•Касательная «клык — моляр» на верхней челюсти (С2).

•Касательная «клык — клык» на нижней челюсти (СЗ).

Рис. 83. Ситуация С1-СЗ

В названных трех случаях (рис. 83), как правило, не применяют бюгельные протезы, но при хорошо выраженном альвеолярном греб­ не, нормальной или атрофичной слизистой оболочке возможно при­ менение жесткой системы фиксации покрывного протеза к опорным зубам, так как искусственные зубы находятся на одной стороне от опорной оси и из-за длинной оси осуществляется относительно од­ нозначно направленное движение протеза. Жесткие крепления обес­ печивают максимальную стабильность протезу и предотвращают ат­ рофию альвеолярного отростка.

Ситуация С4, С5

• Касательная «моляр справа — моляр слева» на верхней челюс­ ти (С4).

108

• Касательная «моляр справа — моляр слева» на нижней челюс­ ти (С5).

В этой ситуации вследствие возможного вращения протеза вок­ руг оси, образующейся соединением опорных зубов, силы, воздей­ ствующие на протез, переносятся на определенную часть альвео­ лярного гребня. Величина перенесенной силы зависит почти прямо пропорционально от удаления места приложения нагрузки от оси вращения (рис. 84).

Рис. 84. Если протез вращается вокруг листальной оси, то все воздействующие силы сосредотачиваются в передней части

альвеолярного гребня

В этом случае фронтальная часть альвеолярного гребня будет сильно перегружаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Эти неблагоприятные сами по себе условия могут существенно ухуд­ шиться, например, за счет фронтального участка естественных зу­ бов-антагонистов, так как пациент переносит жевательный процесс преимущественно в область сохранившихся собственных зубов. Изза более «мягкой» структуры костной ткани на верхней челюсти там может образовываться болтающийся гребень с вестибулярными фибромами. Поэтому в ситуации С4 жесткое соединение опорных зубов с покрывным протезом показано только при антагонистах — полном съемном протезе, на нижней челюсти (ситуация С5) всегда показана жесткая фиксация (замковые крепления, телескопические коронки, магнитные фиксаторы).

109

Ситуация С6

• Секущая «клык — клык» на верхней челюсти.

За счет соединения клыков верхней челюсти возникает не касательная, а секущая линия, по обе стороны которой располагают­ ся искусственные зубы (рис. 85). Из-за этого жесткое соединение клыков с протезом будет проблематичным. Если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, то показаны полулабильные аттачмены, те­ лескопические коронки с коническими стенками. Если опорные зубы для такой фиксации не очень подходят, то следует подумать о пластиночном протезе.

Рис.85. Ось соединения верхних клыков проходит как секущая к зубному ряду, что статически неблагоприятно, так как на обеих сторонах

находятся искусственные зубы

СОХРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ ЗУБОВ (КОРНЕЙ) (ГРУППЫ D, Е)

Группа D

В группу D входят дефекты зубных рядов с малым количеством зубов, расположенных на челюсти таким образом, что при их соеди­ нении образуется почти касательная линия, но длина ее мала.

Статическую ситуацию можно рассмотреть на относительно час­ то встречающемся случае. На нижней челюсти на одной стороне на­ ряду с клыком находится еще и первый премоляр. Если базис проте­ за нагружается дистально от этих зубов, то при жестком соединении зубы перемещаются в дистальном направлении. Если базис протеза противоположной стороны нагружается в области клыка, то зубы пе-

110

ремещаются в медиальном направлении. Из-за постоянного измене­ ния направления движения базиса возникает опасность развития подвижности зубов (рис. 86). Поэтому жесткого соединения следует избегать.

Рис.86. Статический анализ при короткой касательной опорной оси: вокруг касательной при нагрузке на протез в дистальной области на противоположной стороне (а), вращение вокруг секущей при нагрузке протеза в области клыка (б), вокруг секущей при нагрузке протеза в области моляров на стороне дентального опирания (в)

Группа Е

Группа Е отличается от группы D тем, что на челюсти сохрани­ лись одиночные зубы, и соединяющая их линия является секущей по отношению к альвеолярному гребню.

Статика. Если при соединении двух зубов образуется секущая линия и искусственные зубы находятся по обе стороны от этой оси, то при условно жестком соединении базиса протеза с опорными зу­ бами это приведет к неприятным раскачивающим движениям. При жестком соединении опорные зубы попеременно смещаются меди­ ально и дистально, что приводит к подвижности опорных зубов.

При одном оставшемся зубе ситуация близкая. Две части базиса протеза, разделенные, например, премоляром, ведут к изменению направления жевательного давления относительно оси зуба, которое может отклоняться попеременно на 180°. Поэтому при одном остав­ шемся зубе жесткое соединение с протезом противопоказано.

Кербер составлял группы почти тридцать лет назад, когда техни­ ческие возможности были значительно меньше, чем сегодня. Между тем выяснилось, что в разделении на группы D и Е больше нет необ­ ходимости. В группе D и Е, если оставшиеся зубы способны нести

111

нагрузку, изготавливают покрывной протез с функционально оформ­ ленными границами, как у полного съемного протеза, с лабильными сферическими аттачменами или телескопическими коронками с коническими стенками, если не способны нести нагрузку — простой пластмассовый протез.

Покрывные протезы

В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использо­ вание для зубного протезирования сохраненных одиночных зубов (корней). Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению различных конструкций съемных зубных проте­ зов, базис которых покрывает оставшиеся в полости рта корни зубов. Такие протезы получили название в англоязычной литературе «overdenture», то есть покрывные или перекрывающие протезы, в немец­ кой — «hybridprothesen».

Основными ретенционными элементами покрывных протезов яв­ ляются замковые крепления, состоящие из 2 элементов, располо­ женных соответственно на поверхности несъемной части и в базисе съемной части комбинированного протеза, телескопические коронки. В качестве ретенционных элементов также могут использоваться магнитные крепления. В сложных магнитных фиксаторах использу­ ются не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных зам­ ковых фиксаторов, телескопические коронки.

Покрывные протезы по сразнению с полными съемными протеза­ ми обладают следующими преимуществами:

•позволяют приостановить атрофию альвеолярного отростка;

•улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней че­ люсти;

•позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные зубы и лучшей устойчивости и ретен­ ции;

•позволяют уменьшить давление на слизистую оболочку;

•позволяют уменьшить границы базиса протеза на верхней че­ люсти (небо может быть частиино открыто);

112