Телескопические и замковые крепления зубных протезов

•сокращают период адаптации;

•могут являться подготовительным (переходным) этапом к проте­ зированию полными съемными протезами.

Недостатки покрывных протезов по сравнению с полными съемными протезами:

•покрывные протезы значительно дороже;

•требуется больше усилий со стороны врача и пациента для под­ держания функционирования данного протеза.

Покрывные протезы показаны:

•при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (доста­

точно одного зуба). При атрофии костной ткани до 1/2 длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные сфери­

ческие аттачмены, при атрофии на 1/2 — телескопические коронки, при атрофии более 1/2 — магнитные фиксаторы;

•при неблагоприятном прогнозе для полных съемных протезов при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повы­ шенном рвотном рефлексе.

Противопоказанием для протезирования покрывными протеза­ ми является плохая гигиена полости рта.

Протезирование покрывными протезами может потребовать спе­ циальной предварительной подготовки опорных тканей:

•устранение периодонтального кармана с помощью гингивотомии;

•при поражении кариесом поддесневой области — гингивотомия для удлинения коронковой части;

•устранение тяжей и высоко прикрепленных уздечек слизистой оболочки.

Все элементы, использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на несколько групп (рис. 87):

1.Поддерживающие элементы. Не содержат ретенционных час­ тей. Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. При этом опорные корни могут быть запломбированы амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками.

2.Ретенционные элементы. К ним относятся:

•аттачмены, зацементированные непосредственно в каналы опорных корней (например, аттачмен Dalbo-Rotex фирмы СМ);

113

•аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы и видоизмененные сферы, балки. Такие аттачмены могут быть жестки­ ми, полулабильными и лабильными;

•телескопические коронки;

•магнитные фиксаторы (например, фирмы Dyna).

Рис.87. Виды ретенционных элементов покрывных протезов: поддерживающие элементы (а);

ретенционные элементы: аттачмены в канале корня (б), аттачмены на корневых колпачках (в);

магнитные фиксаторы (г); телескопические коронки (д)

Соответственно используемому ретенционному элементу все покрывные протезы можно разделить на 3 вида.

•Непосредственные покрывные протезы (immediate overdenture) Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. В этом случае корни опорных зубов без ретенционных элементов служат опорой покрывных протезов.

•Переходные покрывные протезы (transitional overdenture) ис­ пользуются при неопределенном прогнозе для опорных зубов. Ис­ пользование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает

114

адаптироваться пациентам к будущим полным съемным протезам. В этом случае ретенционные элементы цементируются непосред­ ственно в канал корня. Осложнением при применении данных ретенционных элементов может явиться развитие кариеса и перелом опорных корней.

•Постоянные покрывные протезы (definitive overdenture) исполь­ зуются при долгосрочном прогнозе для опорных зубов. В этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фик­ саторы.

Впокрывных протезах могут использоваться жесткие или ла­ бильные замковые крепления. Лабильные аттачмены показаны:

•при определенной геометрии расположения оставшихся зубов — классы D, Е по Керберу;

•при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка;

•когда при установке корневого колпачка может быть использо­ вана только короткая культевая вкладка.

При планировании применения определенного вида ретенционного элемента в ситуации одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора. Пока­ заниями к применению одиночных фиксаторов являются:

•наличие одного опорного зуба;

•диагональное расположение опорных зубов;

•слишком большое расстояние между опорными зубами для при­ менения балочных фиксаторов;

•применение балки во фронтальной области может уменьшить свободное пространство для языка.

Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрыв­ ных протезах являются:

•наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, тре­ бующих шинирования;

•короткие корни опорных зубов.

Предостережение. При наличии нескольких непараллельных корневых каналов зафиксировать балочные крепления можно с по­ мощью вспомогательных аттачменов (рис. 88).

115

Рис.88. Фиксация балочных аттачменов с помощью винтов

116

ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИЕЙ

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОПОРНЫХ ЗУБОВ

Одним из наиболее важных факторов, определяющих успех ле­ чения, является правильное препарирование опорных зубов. При протезировании комбинированными протезами существует несколь­ ко видов подготовки твердых тканей опорных зубов:

•при применении замковых креплений;

•при применении телескопических коронок;

•при применении покрывных протезов.

Препарирование при применении замковых креплений

Препарирование опорных зубов при применении полулабильных и лабильных экстракоронарных замковых креплений ничем не отли­ чается от препарирования под металлокерамическую коронку. Сле­ дует соблюдать следующие правила: высота культи должна быть не менее 5 мм, конусность стенок 2-3°. На фронтальных зубах создает­ ся прямой или 135° вестибулярный уступ и символ уступа с оральной поверхности. На жевательных зубах — круговой уступ в 135°.

При препарировании для применения жестких экстракоронарных аттачменов с обязательным фрезерованием опорных коронок следу­ ет подготовить достаточно места для размещения интерлоков в меж­ зубных промежутках и фрезерованных ответвлений съемной части протеза с оральной поверхности, чтобы избежать увеличения конту­ ра опорных коронок. Оптимальная толщина фрезерованного ответв­ ления и диаметр интерлока составляют 0,8 мм. Поэтому с оральной поверхности следует создать уступ шириной 1,1 мм, а в межзубном пространстве расстояние между проксимальными стенками опорных зубов должно составлять не менее 1,4 мм.

Положение уступа по отношению к десневому краю (наддесневое, придесневое и поддесневое) определяется эстетическими усло­ виями и кариозным разрушением твердых тканей (рис. 89).

117

Рис.89. Положение уступа по отношению к десневому краю

В идеальном случае границы препарирования в придесневой об­ ласти должны быть видны невооруженным глазом или доступны для проверки зондом. Такое наддесневое или придесневое положение края коронки идеально для снятия оттиска, оценки точности приле­ гания и последующего проведения гигиенических мероприятий. Од­ нако в этом случае страдает эстетика. Поэтому подобное препариро­ вание целесообразно проводить только в жевательной области. Во фронтальном отделе с вестибулярной стороны проводится поддесневое препарирование с погружением коронки на 0,5 мм в зубодесневой желобок.

Положение уступа при кариозном разрушении зуба определяется степенью разрушения. Между краем коронки и восстановительным пломбировочным материалом должно находиться около 1 мм полно­ ценных твердых тканей зуба (рис. 90).

Рис.90. Расположение края коронки при восстановлении культи зуба

118

Препарирование опорных зубов при применении интракоронарных замковых креплений проводится так же, как и для жестких экстракоронарных аттачменов. Также следует учитывать расположе­ ние фрезерованных ответвлений съемной части протеза на ораль­ ной поверхности коронок. Отличием является заключительный этап, на котором формируют ящикообразную полость для расположения матрицы замкового крепления. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы поместить замковое крепление в пределах контура коронковой части. Для правильного создания полости врач должен знать габаритные размеры замкового крепления, которые следует увеличить приблизительно на 0,6 мм по ширине и на 0,3 мм по глубине для расположения стенок коронки (рис. 91).

Рис.91. Препарирование при применении интракоронарных замковых креплений

Препарирование при применении телескопических фиксаторов

Препарирование опорных зубов при применении телескопичес­ ких фиксаторов проводят с круговым поддесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части не менее 5 мм (рис. 92). По сравнению с препарированием под металлокерамическую коронку сошлифовывается на 0,3 мм больше твердых тканей для размеще­ ния первичной коронки. В работе можно использовать алмазные тур­ бинные боры: № 314.697.524 для маркировки кругового уступа, для снятия слоя эмали № 314.142.534, для препарирования дентина № 314.173.524; № 314.131.514 для предварительного оформления уступа № 314.033.534 для обработки окклюзионной поверхности (формы рабочей части даны по стандарту ISO). Окончательное оформление уступа проводится микромотором со скоростью враще­ ния до 50 тыс. об./мин алмазными или твердосплавными борами.

119

Препарированиезавершается сглаживанием острых кромок и марки­ ровкой вертикагьного желобка по месту изготовления фрикционного штифта.

Рис.92. Препарирование опорных зубов под телескопическую коронку

При незначкельном количестве сохранившихся зубов, когда и применяются главным образом телескопические коронки, на опор­ ных зубах оченьчасто определяется пародонтальный карман, глуби­ ной более 1,5 мл. При нормальных условиях граница препарирова­ ния лежит у дна зубодесневой борозды, здесь проходит замыкающий край телескопичэской коронки. В условия пародонтального кармана не следует стремиться проводить препарирование на всю глубину. Чем глубже в пощесневую область планируется погружение края ко­ ронки, тем больие неточностей может возникнуть при снятии оттис­ ков и, в конечном итоге, ухудшится качество прилегания первичной коронки к отпрепарированному зубу, что может приводить к хрони­ ческой травме дэсневого края, ретракции десны и развитию вторич­ ного кариеса под коронкой. Поэтому целесообразно в условиях паро­ донтального кармана проводить поддесневое препарирование на глубину не более 1 мм или проводить предварительную пародонтологическую коррекцию хирургическим способом.

Поддеснева! часть отпрепарированной культи закрывается толь­ ко каркасом перзичной коронки, поэтому поддесневой край внутрен­ него телескопа специально выделяют путем полировки от поверх­ ности сцеплени!, покрываемой наружным телескопом.

Край наружюй телескопической коронки заканчивается непосред­ ственно перед десневым краем и не погружается под десну. Слиш­ ком длинный наружный телескоп, который погружается в поддесне-

120

вую область вызывает образование неприятного запаха вследствие того, что в «зазор» между первичной и вторичной коронками всасы­ вается жидкость из зубодесневой борозды.

Поэтому внутренняя телескопическая коронка длиннее наружной коронки на величину поддесневого полированного края (рис. 93).

Рис.93. Положение краев первичной и вторичной коронок

Препарирование при применении покрывных протезов

Существует несколько видов подготовки опорных зубов для изго­ товления покрывных протезов:

•с телескопическими фиксаторами;

•с поддерживающими элементами;

•с аттачменами в канале корня;

•с аттачменами на корневых колпачках;

•с магнитными фиксаторами.

Подготовка опорных зубов при применении покрывных протезов с телескопическими фиксаторами ничем не отличается от препари­ рования при изготовлении комбинированных протезов с фиксацией телескопическими коронками.

Препарирование опорных зубов под поддерживающие элемен­ ты может проводиться двумя способами. В первом случае после сошлифовывания опорного зуба до 1 мм выше десневого уровня производится закрытие входа в корневой канал пломбировочным материалом. Во втором случае опорный корень покрывают литым колпачком, поэтому подготовка твердых тканей производится как при изготовлении культевой вкладки.

121

Подготовка корней зубов под ретенционные элементы, уста­ новленные непосредственно в канал корня и под магнитные фик­ саторы, аналогична установлению анкерного штифта. К каждому ретенционному элементу фирма-производитель прилагает специ­ альные развертки для подготовки канала корня (рис.94).

Рис. 94. Развертки фирмы Dyna для препарирования под магнитный фиксатор

В начале препарирования следует укоротить опорные зубы до 1,5-2 мм (рис.95).

Затем распломбировывают канал на 2/3 длины корня. Стандарт­ ными развертками расширяют канал и формируют площадку, пере­ распределяющую жевательное давление (рис. 96).

После этого примеряют и цементируют фиксирующие элементы: ретенционные элементы, установленные непосредственно в канал корня, или магнитные фиксаторы (рис. 97).

122