Телескопические и замковые крепления зубных протезов

Рис.68. Бюгельный протез с опорно-удерживающим кламмером Nally-Martinet

Обследование больного

Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании комбинированными протезами имеют некото­ рые особенности.

Жалобы

Обычно опрос начинают с анализа жалоб пациента. Следует уточнить, есть ли у пациента серьезные жалобы на:

•зубы;

•опорный аппарат зуба и слизистую оболочку рта (сухость рта, жжение);

•мышцы и височно-нижнечелюстной сустав;

•качество имеющихся зубных протезов.

Перенесенные заболевания

При опросе пациентов не следует забывать об общесоматичес­ ких заболеваниях, которые достаточно часто встречаются в практике

82

имогут оказать влияние на течение ортопедического лечения:

•Диабет (возможные заболевания пародонта, сниженная функ­ ция очищения слюны, обилие патогенных микроорганизмов, наруше­ ние функции заживления).

•Сердечно-сосудистые заболевания (риск при проведении анес­ тезии).

•Болезни крови (нарушение свертывания крови).

•Аллергия (невозможность применения определенных групп ан­ тибиотиков, анестетиков). Следует помнить, что в основном при из­ готовлении комбинированных протезов используются кобальто-хро- мовые сплавы и акриловые пластмассы, компоненты которых у этой категории больных могут быть причиной развития непереносимости зубных протезов.

•Заболевания двигательного аппарата (нарушение функций ви- сочно-нижнечелюстного сустава).

У пациентов женского пола необходимо спросить о наличии бе­ ременности и ее сроках.

Целесообразно выяснить, какие и как часто лекарства принима­ ет пациент. При наличии в этом перечне психотропных препаратов (транквилизаторов) необходимо особенно осторожно подходить к оценке прогноза эстетического эффекта протезирования.

История настоящего заболевания

Необходимо уточнить начало стоматологического заболевания и указать даты ранее проведенных лечебных мероприятий при:

•заболеваниях полости рта;

•хирургических вмешательствах;

•травмах.

Следует выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лече­ ние и его давность. Особенно надо обратить внимание на эффектив­ ность проводившегося ортопедического лечения съемными протеза­ ми, нужно обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Не­ обходимо уточнить у пациента его привычные меры по гигиене по­ лости рта (технические или обычные средства).

S3

Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на:

•конфигурацию лица (симметричность);

•наличие шрамов (указывают все особенности, отличающие па­ циента от средней нормы);

•выраженность носогубных складок;

•линию смыкания губ (характер красной каймы);

•обнажение зубов при улыбке (положение косметического цент­

ра);

•цвет кожных покровов (синюшность, бледность, желтизна);

•характер кожных покровов (гнойничковые высыпания, аллерги­ ческие реакции);

•максимальное открывание рта (средняя величина 4 см);

•характер открывания рта (прямолинейное, наличие девиации, болезненности, шумов).

Осмотр полости рта

Осмотр полости рта начинают с обследования зубных рядов (ЗР), при этом обращают внимание на величину и топографию дефектов, наличие аномалий и деформаций. Если дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригод­ ность для сочетания с комбинированными протезами. Некачествен­ ные зубные протезы подлежат замене.

Затем проводится обследование твердых тканей зубов (ТТЗ). Состояние клинической коронки (длина, пломбы, кариес), а также имеющиеся аномалии расположения (наклон, поворот, удлинение) являются важными параметрами для оценки статических данных зу­ бов. Стертость поверхности, дает представление о функциональных и патологических нагрузках. И, наконец, форма и цвет зубов опреде­ ляют эстетический уровень зубов при последующей реконструкции.

Так как при подготовке к протезированию при частичной вторич­ ной адентии оставшееся зубы очень часто имеют существенные повреждения (кариес, пломбы, коронки), диагностика различного состояния жизнеспособности пульпы имеет большое значение при планировании подготовки опорных зубов. В последнее время счита-

84

ется общепринятым использование живых зубов под цельнолитые и комбинированные ортопедические конструкции. Для оценки глубины препарирования и расстояния до пульповой камеры можно исполь­ зовать специальные приборы (Приложение 6).

Депульпирование опорных зубов под, например, металлокерамические зубные протезы проводится по показаниям:

•наклон, поворот, удлинение зубов;

•атипичное расположение пульповой камеры;

•невозможность создать параллельность всех опорных зубов;

•большая пульповая камера в молодом возрасте.

Во всех остальных случаях опорные зубы не следует девитализировать. Однако следует подойти с большой ответственностью к оценке пульпы на жизнеспособность, так как, несмотря на все уси­ лия, найти соотношение между гистологическим состоянием пульпы и соответствующим порогом раздражения не удалось практически ни для одного из существующих механических, термических или элект­ рических тестов на чувствительность. В результате тест на чувстви­ тельность информирует лишь о наличии или отсутствии чувстви­ тельности пульпы к раздражению. Тем не менее, несмотря на огра­ ниченные возможности, этот тест остается, как и прежде, единствен­ ным индикатором «жизнеспособности» пульпы зуба. Поэтому следу­ ет особо критично оценивать провокационные реакции с точки зре­ ния их пригодности для прогнозирования долгосрочного сохранения жизнеспособности пульпы. Это справедливо, прежде всего, ввиду возможных травм при препарировании, тем более что в результате долгосрочных исследований была установлена 10%-ная утрата жиз­ неспособности зубов под коронками через 10 лет после их установ­ ки.

Поэтому существуют рекомендации, чтобы все опорные зубы, по­ раженные глубоким кариесом, были депульпированы и проведена ревизия старых пломб на наличие вторичного кариеса.

К традиционным методам диагностики для распознавания пародонтальных изменений (Пар) относятся осмотр, зондирование зубодесневых карманов и бифуркаций, а также измерение подвижности зубов. Вследствие чрезвычайно высокой статистики пародонтальных заболеваний (60-80% у взрослых) проведение такого подробно­ го обследования становится совершенно необходимым. Ретракция

85

десневого сосочка почти всегда указывает на воспалительную дест­ рукцию пародонта, как и изменение цвета, отек слизистой оболочки.

Реалистичную оценку уровня атрофии костной ткани и соответ­ ственно ценности зуба для протезирования дает только относитель­ ное измерение расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана, тогда как результат измерения от края десны до дна пато­ логического кармана представляет собой исходный параметр для те­ рапии кармана. Особенно большое значение в рамках подготовки че­ люсти к протезированию имеет зондирование бифуркаций, так как оно решающим образом определяет ценность зуба для протезирова­ ния и объем его предварительного лечения. Относительно несущест­ венным является клиническое измерение подвижности зубов, так как ему не достает четкой патогенетической связи, а старые номенклату­ ры представляются нереалистичными, поскольку их метрические па­ раметры не имеют объективного подтверждения. В данном случае такая сравнительно новая техника, как аппарат «Periotest», предос­ тавляет возможность количественной оценки состояния пародонта (Приложение 5).

Перкуссия опорного зуба является достаточно надежным сред­ ством диагностики состояния периодонта. Перкутируемый зуб при здоровом пародонте дает ясный, чистый звук. Если ткань опорного аппарата поражена, слышится глухой, неясный звук.

Обычное определение индекса зубного налета дает лечащему врачу представление о гигиеническом состоянии обследуемого па­ циента. При составлении плана лечения обязательно следует учиты­ вать состояние гигиены полости рта. Отсутствие гигиенических навы­ ков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и проте­ зами является противопоказанием к использованию комбинирован­ ных протезов.

Сохранение отдельно стоящего зуба или нескольких зубов (кор­ ней) на верхней или нижней челюсти в ежедневной практике превра­ щается в насущную необходимость, когда клиническое обследова­ ние дает неблагоприятную картину состояния альвеолярного гребня

иполости рта:

•атрофия альвеолярного гребня;

•очень плоское небо;

•наличие выраженных, высоко прифепленных уздечек;

86

•значительная атрофия бугра верхней челюсти;

•высоко прикрепленное дно полости рта.

Прогноз в отношении фиксации и стабилизации протеза в таких случаях становится в целом неутешителен. Единственная возмож­ ность — сохранить опорные зубы (корни), которые помогут создать функциональный в течение нескольких лет съемный зубной протез. Следует сохранять с помощью всех имеющихся в распоряжении средств наиболее важные с точки зрения статики опорные зубы (кор­ ни), особенно симметрично расположенные.

При изготовлении комбинированных протезов с телескопической фиксацией сохранению подлежат зубы с атрофией даже на 2/3 дли­ ны корня, если при этом их подвижность не более II степени.

Подробный осмотр протезного ложа (ПЛ) (слизистой оболочки полости рта и беззубых участков челюстей) завершает клиническое обследование тканей. Большое значение здесь имеют высота и ха­ рактер альвеолярных отростков (тип по Эльбрехту (Приложение 4), форма и степень атрофии). Большая атрофия альвеолярных отрост­ ков может явиться противопоказанием для использования некоторых видов замковых креплений (например, лабильных и полулабильных аттачменов, магнитных фиксаторов). Наличие тяжей слизистой обо­ лочки следует учитывать при планировании ортопедического лече­ ния покрывными протезами. В некоторых случаях перед ортопеди­ ческим лечением необходимо проводить пластику преддверия по­ лости рта. Чрезмерная податливость слизистой оболочки может явиться противопоказанием для использования жестких замковых креплений.

Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комби­ нированных протезов является оценка прикуса (Пр), соотношения зубных рядов, высоты нижнего отдела лица и величины межальвео­ лярного расстояния. При снижении высоты нижнего отдела лица всегда необходимо помнить, что восстановление следует проводить на временных конструкциях с периодом адаптации к новым услови­ ям не менее 2-3 недель. При небольшом межальвеолярном рассто­ янии могут возникнуть трудности с размещением замкового крепле­ ния, в этом случае возможно провести альвеолотомию. При наруше­ нии конфигурации окклюзионной кривой в пользование метода дезоклюзии, или удаление зубов с пластикой альвеолярного гребня. В

87

том случае, если зубы-антагонисты покрыты искусственными корон­ ками или мостовидным протезом, следует оценить окклюзионную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедичес­ кие конструкции подлежат замене.

Клинический функциональный анализ

По данным различных исследователей, функциональным нару­ шениям подвержены от 60 до 80% всех пациентов. Поэтому перед началом ортопедического лечения следует выявить наличие возмож­ ных нарушений в зубочелюстной системе или те факторы, которые могут к ним привести. Клиническое обследование должно охваты­ вать следующие системные области:

•исследование характера свободных движений нижней челюсти;

•статическое исследование окклюзии;

•кинематическое исследование окклюзии;

•обследование суставов;

•обследование мышц.

Исследование характера свободных движений нижней челюсти

Оценивают характер открывания и закрывания рта на прямоли­ нейность и равномерность движения (средняя величина максималь­ ного открывания рта 40 мм).

Статическое исследование окклюзии

•Оценивают смыкание зубов с точки зрения наличия стабильных контактов (без гиперили дизокклюзии), распределение и количест­ во пар антагонистов (местоположение беззубых участков, сохран­ ность опорной зоны).

•Оценивают контакты антагонистов относительно обеспечения по возможности осевого направления передачи усилий (количество и распределение контактных точек).

88

Кинематическое исследование окклюзии

Оценивают эксцентрические окклюзионные контакты при передних и боковых движениях нижней челюсти.

Обследование суставов

•Оценивают упругость связок височно-нижнечелюстного сустава на сжатие или растяжение.

•Оценивают движения в суставе на шум, трение, треск и т.п.

•Пальпация височно-нижнечелюстного сустава.

Обследование мышц

Проводят пальпацию жевательных (собственно жевательных, височных, медиальных крыловидных) мышц на наличие триггерных зон, изометрическую оценку латеральных крыловидных мышц.

Рентгеновские обследования

Заключительным этапом клинического обследования является полное рентгеновское исследование, которое распространяется на все доступные области стоматологической сферы, связанные с протезированием.

По ортопантомограмме судят об атрофии костной ткани в облас­ ти всех зубов верхней и нижней челюстей, о наклоне опорных зубов, о качестве пломбирования корневых каналов. По прицельной рент­ генографии ориентируются в размерах и топографии пульповой ка­ меры опорных зубов, в состоянии периапикальных тканей. Данные рентгеновского обследования помогают судить о допустимом объе­ ме препарирования, определить показания к депульпации или сох­ ранению пульпы зуба, выявить наличие воспалительных и дистро­ фических изменений.

Основным методом диагностики патологии височно-нижнечелю­ стного сустава (ВНЧС) в настоящее время является рентгенологи­ ческое обследование. Однако при использовании обзорной рентге­ нографии и томографии ВНЧС можно увидеть только грубые костные нарушения (артрозные изменения суставных поверхностей), которые появляются при значительном прогрессировании начальной патоло-

89

гии. Современные методы медицинской визуализации — компьютер­ ная томография (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) поз­ воляют диагностировать заболевания ВНЧС на ранних стадиях.

Анализ моделей в артикуляторе

Обязательным этапом обследования является анализ диагности­ ческих моделей для оценки вертикального расстояния между зубны­ ми рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикулятор в положении центральной или привычной окклюзии. При наруше­ нии конфигурации окклюзионной кривой на моделях можно оценить, какие зубы после проведения пришлифовывания можно сохранить, а какие следует удалить. При планировании лечения комбинирован­ ными протезами следует проводить параллелометрию альвеолярно­ го гребня и предполагаемых опорных зубов для определения пути введения протеза. Наличие альвеолярного гребня с резко выражен­ ными поднутрениями может потребовать предварительной пластики альвеолярных отростков.

Кроме этого в артикуляторе проводят функциональный анализ окклюзии. Анализ окклюзионных контактов в артикуляторе позволяет уточнить причины функциональных нарушений, которые не мог выя­ вить клинический функциональный анализ. Однако для пациентов с частичной адентией при значительном сокращении количества зубов анализ окклюзии в артикуляторе в качестве вспомогательного сред­ ства функциональной диагностики можно использовать лишь в огра­ ниченном объеме.

Составление плана лечения

После подробного обследования, результаты которого сводятся в одонтопародонтофамме, переходим к составлению плана ортопеди­ ческого лечения:

I. Подготовительный этап

•Санация полости рта — удаление.зубов, лечение кариеса и его осложнений, снятие зубных отложений, пародонтологическая сана­ ция, обучение гигиене полости рта.

•Хирургическая, ортодонтическая, эндодонтическая подготовка

90

зубов и тканей протезного ложа. Депульпирование по показаниям опорных зубов, восстановление разрушенных коронковых частей с помощью анкерных штифтов, культевых вкладок, проведение гингивотомии, пластики альвеолярных отростков.

II.Протетический этап

•Выбор конструкции протеза, числа опорных зубов, вида бескламмерного крепления. Следует помнить, что при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубных рядов комбиниро­ ванными протезами вне зависимости от вида бескламмерного креп­ ления опорными коронками следует покрывать не менее двух зубов. Кроме этого при выравнивании окклюзионной плоскости покрытию коронками могут подлежать отшлифованные зубы.

•Препарирование опорных зубов, выравнивание окклюзионных кривых, покрытие опорных зубов временными конструкциями, нор­ мализация высоты нижнего отдела лица на временных съемных про­ тезах.

•Изготовление постоянных конструкций.

Предостережение. Протезирование концевых дефектов зубных рядов, образовавшихся после недавнего удаления зубов, комбини­ рованными протезами с жесткими замковыми креплениями следует проводить только после окончательного формирования альвеоляр­ ного отростка временными протезами не ранее чем через 2-3 меся­ ца после удаления.

Предостережение. Следует помнить, что при проведении орто­ педического лечения пациентов со снижением высоты нижнего отде­ ла лица нормализация высоты должна проводиться на временных конструкциях с контролем положения головок нижней челюсти в ви- сочно-нижнечелюстных суставах на томограммах. Для стабилизации нервно-мышечных рефлексов продолжительность адаптационного периода должна составлять не менее 3 недель. Переходить к посто­ янному протезированию можно только после полной адаптации.

Предостережение. Если у пациента диагностировано заболева­ ние ВНЧС, то постоянное протезирование можно проводить только после устранения болевого синдрома основного заболевания.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

В договоре с пациентом на оказание ортопедической помощи с применением съемных зубных протезов с бескламмерной системой

91