Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Рис. 184 Полип прямой кишки на ножке

Рис. 185. Выпадение полипа прямой кишки из анального канала

Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании и ректороманоскопии. При множественных полипах для уточнения распространенности процесса показана ректороманоскопия, фиброколоноскопия.

Лечение полипов прямой кишки хирургическое: электрокоагуляция или иссе- чение трансанально (при полипах на уровне до 6 см от ануса), при множественных полипах – резекция или ампутация прямой кишки.

301

Клиническая хирургия

6.2. Диффузный полипоз толстой кишки

Одним из тяжелых заболеваний толстой кишки является диффузный полипоз. Необходимо разделять понятия «полипы толстой кишки» и «диффузный полипоз». Полипы могут быть одиночными, дискретными (несколько редких полипов вдали друг от друга), множественными. Однако суть диффузного полипоза не в количестве полипов. Диффузный полипоз толстой кишки прежде всего отличается наследственной переда- чей заболевания. Он характеризуется также прогрессирующим течением, приводящим к резко выраженным нарушениям обмена веществ, анемии и почти обязательному раковому перерождению полипов. Кроме множественных полипов, во всех (или почти всех) отделах толстой кишки при этом заболевании наблюдаются полипы в тонкой кишке, почти у 50% больных – в желудке. Без лечения больные с диффузным полипозом, как правило, умирают в возрасте 16–45 лет от рака или глубоких расстройств обмена веществ и анемии. Вероятность развития диффузного полипоза толстой кишки составляет 13 случаев на 1 000 000 населения. Число детей, ежегодно рождающихся с геном этого заболевания, по формуле Н. Bussey (1963) равняется 3250. По данным НИИ проктологии РАМН, на 12–13 больных с одиночным полипом приходится 1 больной с диффузным полипозом. Выяснить подлинную частоту этого заболевания трудно, т.к. к вра- чам обращаются пациенты с уже выраженной клинической картиной, а полипоз, протекающий бессимптомно, не учитывается.

Этиология и патогенез диффузного полипоза изучены недостаточно. Ряд авторов придают значение хроническим воспалительным процессам толстой кишки, другие полагают, что в основе заболевания лежат эмбриональные нарушения; есть косвенные свидетельства о возможности вирусной природы этого заболевания. Установлена наследственная передача диффузного полипоза – в одном поколении по типу «доминантного гена» по Менделю, т.е. дети и другие кровные родственники, прежде всего братья и сестры больного, составляют группу высокого риска. Однако наблюдаются и одиноч- ные заболевания, обусловленные свежей мутацией гена.

Патологическая анатомия. Диффузный полипоз толстой кишки характеризуется множественностью поражения полипами слизистой всех или почти всех отделов толстой кишки. Минимальное количество полипов, по литературным данным, составляет 4790, а максимальное – 15350. При гистологическом исследовании слизистой оболочки обращает на себя внимание, что пролиферирующие клетки располагаются в поверхностных отделах крипт, постепенно они занимают 2–3 и более крипт, приобретая вид бугорка диаметром 2–4 мм. Эта стадия, когда полипы не превышают размеров просяного зерна, носит название гиперпластической (милиарной).

По мере увеличения размеров полипов меняется их структура. Строение полипов при гистологическом исследовании начинает напоминать строение желез, чем и объясняется название второй стадии – железистая, или аденоматозная. Поверхность железистых полипов гладкая или крупнодольчатая, они четко делятся на тело и ножку, размер их обычно 0,5–0,8 см, у 45% больных при микроскопии обнаруживают рак. Продолжающаяся пролиферация эпителия полипов приводит к образованию эпителиальных со-

302

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

сочков, появляются единичные мелкие ворсинчатые выросты, в результате чего железистый полип постепенно превращается в железисто-ворсинчатый (аденопапилломатозный), размеры его увеличиваются от 1 до 3–4 см.

Таким образом, в развитии полипов отмечается стадийность, при этом они не только увеличиваются в размерах, но и меняют гистологическую структуру. Однако «чистых» полипозов, представленных полипами только одной стадии, практически не наблюдается, всегда имеются переходные формы. Так как во всех этих полипах характерной чертой является пролиферация эпителиальных клеток слизистой толстой кишки, эта форма полипоза обозначается термином «полипоз с преобладанием процессов пролиферации». Переход в рак при этой форме полипоза отмечается (в зависимости от стадии) у 50–90% больных, поэтому она носит название «облигатный предрак».

Другая форма полипоза – ювенильные полипы (рис. 186). Для них характерна гладкая поверхность, округлая форма, значительное полнокровие, иногда изъязвление. Размеры их обычно более 1 см, они имеют длинную тонкую ножку, на разрезе видны мелкие и крупные полости, заполненные прозрачной слизью – секретом бокаловидных клеток. Характерная черта этих полипов – резкое преобладание стромы над железистым компонентом. В дальнейшем ювенильный полип, увеличиваясь в размерах, приобретает дольчатость или бахромчатость, но не имеет папиллярных выростов. Признаков атипии клеток почти нет, но и при этой форме полипов перерождение в рак наблюдается в 20% случаев.

Рис. 186. Ювенильная форма диффузного полипоза, выпадение полипов

303

Клиническая хирургия

Третья форма диффузного полипоза толстой кишки – гамартомный полипоз (или синдром Пейтца – Егерса) – считается пороком развития тканей толстой кишки. Он характеризуется сочетанием полипов желудочно-кишечного тракта с меланиновой пигментацией слизистой губ, кожи кистей и стоп. Полипы при этой форме обнаруживаются во всем пищеварительном тракте, преимущественно в желудке и тонкой кишке, они крупные, крупнодольчатые. При гистологическом исследовании для них характерно наличие в строме ветвящихся гладкомышечных прослоек, эпителий этих полипов мало отличается от нормального, малигнизация наблюдается редко.

Редкие формы диффузного полипоза толстой кишки: синдром Гарднера – диффузный полипоз толстой кишки в сочетании с опухолями мягких тканей и остеомами черепа; синдром Тюрко – диффузный полипоз и опухоль мозга, синдром Олдфилда – сочетание диффузного полипоза с опухолями надпочечников, щитовидной железы и кистами сальных желез.

Клиника диффузного полипоза толстой кишки определяется многими факторами – формой заболевания, стадией процесса, степенью поражения слизистой оболочки. Все многочисленные проявления этого заболевания можно сгруппировать в следующие симптомокомплексы: 1) кишечные проявления; 2) желудочный дискомфорт; 3) внекишечные проявления; 4) нарушения общего состояния больных.

Êкишечным проявлениям относятся боли в брюшной полости, частый жидкий стул

ñпримесью крови и слизи, тошнота, рвота. Боли в животе – наиболее постоянный и ранний признак (у 80%), они могут быть разной выраженности и локализации. При развитии рака боль становится интенсивной, постоянной, локализованной в месте перерожденного полипа. Частый жидкий стул (от 3 до 30–35 раз в сутки), тенезмы, урчание, вздутие живота являются начальными признаками заболевания у 70,7% больных. Патологические выделения как начальные проявления болезни отмечаются у 84,3% пациентов. Выраженность их зависит от стадии процесса, нарастает от гиперпластической (милиарной) к аденопапилломатозной. Выделение крови во время акта дефекации проявляется обычно в виде примеси крови к каловым массам, прожилок крови, капелек крови. Наиболее часто кровотечение наблюдается при ювенильном полипозе и синдроме Пейтца – Егерса (до 97%).

Важным клиническим симптомом является желудочный дискомфорт – изжога, отрыжка, боли в эпигастрии – наблюдается у 76,3%. Причина желудочного дискомфорта – наличие полипов в верхних отделах пищеварительного тракта (42% наблюдений), воспалительные и эрозивные изменения слизистой желудка. Иногда желудочный дискомфорт у больных в период полового созревания может быть единственным признаком болезни. Внекишечные симптомы чаще проявляются в виде пигментации слизистой губ, кожи лица и ладоней (при синдроме Пейтца – Егерса), атером, липом, остеом, десмоидных фибром, изменений ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек». Они наблюдаются у 48,6% больных.

Нарушения общего состояния клинически выражаются слабостью, недомоганием, похудением, отставанием в росте и физическом развитии. У больных ювенильным полипозом эти проявления являются начальными признаками, при пролиферирующей форме – нарастают от стадии к стадии.

304

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

При диффузном полипозе развиваются гипохромная анемия, диспротеинемия с гипоальбуминемией, нарушения водно-электролитного обмена, угнетение функций пе- чени и других органов, дисбактериоз, нарушения иммунологической реактивности. Наряду с раковым перерождением полипов эти обменные нарушения могут быть при- чиной смерти больных.

Особенности клинической картины отдельных форм диффузного полипоза.

При пролиферирующей форме картина проявляется в период полового созревания. Наименее всего она выражена на гиперпластической стадии – жидкий стул с примесью крови, слизи отмечается только у 50% больных. В начале заболевания полипоз вообще может протекать скрыто, бессимптомно, без нарушения общего состояния, однако при гистологическом исследовании рак диагностируется в 35% наблюдений.

Вторая стадия заболевания (аденоматозная) характеризуется возрастанием частоты основных клинических симптомов. Бессимптомного течения на этой стадии почти не бывает. Рак диагностируется в 46% случаев, а в 33% уже отмечены отдаленные метастазы.

Аденопапилломатозная стадия является наиболее распространенной стадией диффузного полипоза.

Клиническая картина выражена: кровянистый понос у 95% больных, рак обнаруживается уже в 83,3% наблюдений. Нередко на первый план выступают симптомы, характерные именно для рака толстой кишки: истощение, анемия, частичная кишечная непроходимость.

Ювенильная форма полипоза проявляется в 10–12 лет: частый стул, выпадение полипов из заднего прохода при дефекации, выделение крови. Дети отстают в физическом развитии, замыкаются в себе, скрывают заболевание от родителей, постепенно истощаются, нарастает анемия. Рак при гистологическом исследовании находят у 21% больных.

Болезнь Пейтца – Егерса (гамартомный полипоз) проявляется уже с момента рождения ребенка в виде характерной меланиновой пигментации слизистой губ, кожи лица. Первыми признаками поражения ЖКТ являются симптомы кишечной непроходимости в результате образования инвагинатов. Перерождения в рак практически не наблюдается.

Диагностика. Распознавание диффузного полипоза не представляет особых сложностей. Достаточно выраженная клиническая картина уже с детского возраста, выпадение и даже отхождение при дефекации полипов, отставание в физическом развитии требуют необходимости колоноскопии с обязательным гистологическим исследованием полипов для дифференциального диагноза с неспецифическим колитом, ведущим к развитию псевдополипов. Поскольку доказан семейный характер заболевания, обязательным является колоноскопическое исследование ближайших родственников больного даже при отсутствии у них жалоб и симптомов поражения кишечника. Таким образом, основные признаки диффузного полипоза – развитие полипов из эпителия слизистой толстой кишки, множественность их и семейный характер поражения. Из других методов исследования для распознавания этого заболевания применяются пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия. В связи с высокой степенью малигнизации полипов и метастазирования необходимо ультразвуковое исследование пече- ни, лимфоузлов.

305

Клиническая хирургия

Для улучшения диагностики диффузного полипоза как «облигатного предрака» необходимо шире проводить профилактическую колоноскопию у групп высокого риска. К ним относятся: 1) дети больных полипозом; 2) братья, сестры и другие близкие родственники; 3) больные, у которых обнаружены полипы в желудке и ДПК; 4) больные с атеромами, липомами, десмоидными опухолями, изменениями ногтевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек»; 5) подростки с анемией неясной природы, отставанием в физическом развитии; 6) больные молодого возраста (18–25 лет), страдающие гастритом; 7) больные с диагнозом «острая дизентерия», не подтвержденным бактериологически.

Лечение. Учитывая, что 1) частота малигнизации у больных диффузным полипозом колеблется, по литературным данным, в пределах 70–100%; 2) рак развивается в любом возрасте, на фоне любой морфологической структуры полипов, при этом нередко возникают множественные синхронные раки; 3) более чем 1/4 больных поступают в стационар уже с метастазами; 4) с возрастом развиваются глубокие, опасные для жизни метаболические расстройства, раннее оперативное лечение вскоре после установления диагноза диффузного полипоза в настоящее время признано единственным оправданным методом.

Применяемая ранее методика консервативного лечения клизмами из чистотела неэффективна, не останавливает процесс озлокачествления полипов, а ведет только к потере драгоценного времени.

Объем операции определяется частотой возникновения рака в различных отделах толстой кишки, наличием факта малигнизации, распространенностью полипоза и его формой в различных отделах толстой кишки. Наибольшая вероятность развития рака отмечена в дистальных отделах, особенно в прямой кишке, что служит обоснованием для удаления ее в большинстве случаев поражения.

С учетом сказанного в хирургии диффузного полипоза применяются следующие типы операций:

–колопроктэктомия – удаление всей толстой кишки при ее тотальном поражении

ñодновременной экстирпацией прямой кишки при раке нижней трети прямой кишки;

–колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием постоянной илеостомы, когда имеется тотальное поражение полипами всей толстой кишки в сочетании с опухолью, расположенной на 6–7 см выше края заднего прохода (рис. 187, 1);

–субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза (см. рис.187, 2) – при тотальном поражении полипами всех отделов толстой кишки, но отсутствии полипов в прямой кишке (или найдены и удалены единичные полипы милиарного или ювенильного строения);

–субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза – при наличии полипов во всех отделах ободочной кишки и отсутствии их в прямой и сигмовидной кишке (либо в них обнаружены и удалены единичные гиперпластические и ювенильные полипы);

–субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендоректального анастомоза, когда в слепой и восходящей кишке полипов нет, а в прямой кишке их нет или они единичны (рис. 188, 1);

306

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Рис. 187. Виды операций при диффузном полипозе толстой кишки

Рис. 188. Виды операций при диффузном полипозе толстой кишки

– субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением правых отделов ободочной кишки в заднепроходной канал (см. рис. 188, 2), когда в слепой и восходящей кишке полипов нет или они единичные и имеют милиарное либо ювенильное строение, а во всех остальных отделах толстой кишки имеется множество полипов (в прямой кишке при этом может быть раковая опухоль, но расположенная на 7–8 см выше края заднего прохода).

Названные операции в настоящее время выполняются одномоментно, после тщательной предоперационной подготовки с коррекцией нарушенных обменов веществ,

307

Клиническая хирургия

анемии. Обезболивание общее – эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Сложность вмешательств, особенности ведения послеоперационного периода диктуют необходимость проведения их в специализированных проктологических отделениях. Процент послеоперационных осложнений составляет 39, летальности – 9,7%.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте стоит перитонит в результате недостаточности швов анастомозов. Он же является основной причиной послеоперационной летальности. Отдаленные результаты зависят от сроков проведения вмешательств: если оно проведено до ракового перерождения полипов, 5-летняя выживаемость составляет 100%, если к моменту операции уже имела место малигнизация полипов – 62%. Рецидивы полипоза с последующим перерождением их в рак наблюдаются тогда, когда оставляют сегменты толстой кишки, в которых к моменту операции имелись полипы. Каче- ство жизни больных после операций зависит от характера вмешательства. Оно лучше после сфинктеросохраняющих операций, больные сохраняют работоспособность.

Заболевания прямой кишки у детей включают аноректальные пороки и собственно заболевания – выпадение прямой кишки, полипы, трещины заднего прохода, геморрой, парапроктиты.

Аноректальные пороки встречаются с частотой 0,25–0,66 на 1000 новорожденных, могут сочетаться с пороками развития других систем (примерно в 30% наблюдений). Чаще всего они представлены атрезиями заднего прохода и прямой кишки, сужениями их. Могут наблюдаться сочетания их со свищами в мочеполовую систему, эктопией заднего прохода. Все виды атрезий заднего прохода и прямой кишки подлежат хирургическому лечению. В первые двое суток жизни оперируют детей со всеми видами полных атрезий и при свищевых формах.

Выпадение прямой кишки у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, преимущественно в возрасте от 1 года до 3 лет, мальчики страдают в 2–3 раза чаще. Лечение начинают с консервативных мероприятий (диета, слабительные, вправление выпавшей кишки). При безрезультатности – склеротерапия (70%-ный спирт из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела). В крайне редких случаях прибегают к операции Тирша.

Полипы прямой кишки, доброкачественные, одиночные, – самый частый вид новообразований прямой кишки у детей. Однако встречают диффузный семейный полипоз, синдром Гарднера, синдром Пейтца – Егерса, синдром Тюрко, имеющие генетическую предрасположенность и характеризующиеся высокой тенденцией к малигнизации.

При одиночных полипах производят эндоскопическую электрокоагуляцию, при тотальном полипозе – субтотальную или тотальную колэктомию.

Трещины заднего прохода у детей чаще всего возникают при хроническом запоре, длительных диареях. Лечение аналогично таковому у взрослых. В большинстве случаев консервативные мероприятия, начатые своевременно, приводят к заживлению трещин. При длительно существующих трещинах прибегают к спирто-новокаиновым блокадам. Обычно для полного заживления достаточно 1–2 инъекций.

Геморрой в детском возрасте встречается крайне редко, в основном у детей 12–14 лет. Лечение–преждевсегоустранениепричин,вызывающихнарушениеоттокакровиизгеморрои- дальных вен (диета, слабительные, клизмы, теплые сидячие ванны, свечи с бензокаином). При безуспешности–склеротерапия,крайнередко–оперативноеудалениегеморроидальных узлов.

308

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

6.3. Парапроктиты и свищи прямой кишки

Общепризнано, что парапроктит вызывается смешанной микрофлорой – стафилококком в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция встречается редко, в 1–2% случаев. Еще реже причиной парапроктита является анаэробная инфекция, которая может вызвать газовую флегмону клетчатки таза, гангренозный и гнилостный парапроктит и даже анаэробный сепсис.

Актиномикозные парапроктиты встречаются крайне редко.

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку разнообразны. Микробная флора может проникнуть через анальные крипты, через повреждения слизистой прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путями. По мнению большинства проктологов, наиболее частым путем проникновения инфекции в параректальную клетчатку является криптогенный – через протоки анальных желез. В каждую крипту открывается 6–8 анальных желез. Самым вероятным местом проникновения инфекции является задняя крипта. Микробная флора, проникнув в анальные железы, вызывает воспалительный отек и закупорку протоков. Железа нагнаивается и вскрывается в параректальную клетчатку, образуя в ней абсцесс.

Одна из причин парапроктита – травмы слизистой прямой кишки. Рыбьи кости, чешуя, фруктовые косточки, яичная скорлупа проходят желудочно-кишечный тракт непереваренными, при акте дефекации они могут вызвать ссадины, царапины и даже разрывы слизистой. Особенно ранима слизистая прямой кишки при проктитах, поносах и запорах.

Возможны ранения слизистой при клизмах, ректальных введениях лекарств, ранениях таза и промежности.

Большое значение в этиологии парапроктитов придается геморрою. Что касается анальных трещин, то, по мнению большинства авторов, они редко бывают повинны в возникновении парапроктита.

Редкими считаются гематогенный и лимфогенный пути инфицирования клетчатки таза. Однако описаны случаи развития парапроктитов после гриппа, ангины, панарициев, фурункулов и карбункулов.

Распространение гнойного процесса в параректальную клетчатку с соседних органов встречается нередко. Такие парапроктиты называют вторичными. Причинами могут быть тазовые перитониты, абсцессы дугласова пространства, простатиты, уретриты, бартолиниты, параметриты, остеомиелиты костей таза, позвоночника. Острый парапроктит может возникнуть при гнойном поражении кожных покровов анальной области (фурункулы, экземы, мацерации, расчесы при анальном зуде).

Парапроктитом чаще болеют мужчины, чем женщины (3:1). Сравнительную редкость парапроктитов у женщин объясняют особенностями строения клетчаточных пространств таза. У женщин значительная часть таза занята влагалищем и маткой. У муж- чин клетчаточные пространства обширнее, поэтому спадение полости гнойника и его заживление идет длительнее.

В детском возрасте парапроктит встречается редко.

309

Клиническая хирургия

Течение и распространение гнойного процесса в параректальной клетчатке зависит от вирулентности микробной флоры, причины возникновения гнойника, локализации его и реактивности организма. Гнойный очаг может быть ограниченным или распространяться по клетчатке таза. Возможно распространение гнойного процесса в соседние клетчаточные пространства – подслизистое, подкожное, ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное. Иногда образуются затеки на бедро, мошонку, переднюю брюшную стенку. Классификация заболевания имеет принципиальное зна- чение при постановке клинического диагноза и выборе метода лечения.

Однако единой общепризнанной классификации парапроктитов до настоящего времени нет. Это объясняется недостаточными сведениями о патологии и различным пониманием анатомо-морфологических особенностей нагноительного процесса в клет- чатке таза.

Классификация парапроктитов. По этиологическому принципу различают парапроктиты: неспецифический, специфический, посттравматический.

По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников выделяют парапроктиты: подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, позадипрямокишечный и тазово-прямокишечный (рис. 189).

Рис. 189. Локализация парапроктитов: 1 – подкожный; 2 – подслизистый; 3 – седалищно-прямокишечный; 4 – тазово-прямокишечный

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Среди заболеваний прямой кишки парапроктит составляет 15–20% и стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов.

310