Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

ные в течение последних тр¸х месяцев, сердечную недостаточность III степени. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к операции.

Оперативное лечение включает открытые реконструктивные операции, эндоваскулярные вмешательства, паллиативные операции, ампутации конечности.

При локализованном поражении бедренной артерии производится эндартерэктомия – удаление атеросклеротически измен¸нного участка интимы (рис. 203). Для предупреждения сужения просвета артерии при ушивании е¸ стенки используют аутовенозную заплату.

Рис. 203. Эндартерэктомия (схема)

Наиболее распростран¸нный вид прямого оперативного восстановления кровотока – шунтирование, т.е. создание обходного пути с помощью различных материалов (аутовены, синтетического протеза). Если шунтирование производят выше паховой связки, то применяют синтетический протез, если ниже, то трансплантатом может выступать аутовена, что обеспечивает лучший прогноз. В качестве аутотрансплантата рекомендуют использовать большую подкожную вену. Известны две методики е¸ применения: забор вены с е¸ реверсией и использование вены на месте (in situ) с разрушением клапанного аппарата специальными инструментами. При первой методике после выделения вены осуществляют е¸ поворот на 180°, чтобы венозные клапаны не мешали кровотоку, и вшивание вены выше и ниже окклюзии артерии. При второй методике большая подкожная вена оста¸тся на сво¸м месте, мобилизуются только е¸ проксимальный и дистальный сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают вальвулотомом, притоки перевязывают, чтобы не было сброса артериальной крови в венозное русло.

Гомотрансплантаты и аллотрансплантаты применяют при рассыпном типе строения большой подкожной вены, при е¸ облитерации и повторных реконструкциях, когда она уже была использована.

341

Клиническая хирургия

Âкачестве трансплантатов для шунтирования могут применяться также вена пупочного канатика новорожд¸нных, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота.

При атеросклеротической окклюзии бифуркации аорты и подвздошных артерий производят аортобедренное шунтирование (рис. 204) либо резекцию бифуркации с заменой е¸ синтетическим протезом (из политетрафторэтилена или дакрона) (рис. 205).

При окклюзии поверхностной бедренной артерии в устье, в гунтеровом канале и на вс¸м протяжении при сохранной подколенной артерии выполняют бедренно-подко- ленное шунтирование выше щели коленного сустава (рис. 206). Если имеется одновременная окклюзия проксимального отдела подколенной артерии, то бедренно-подколен- ное шунтирование осуществляют ниже щели коленного сустава. При окклюзии подколенной артерии на вс¸м протяжении прибегают к бедренно-тибиальному шунтированию (рис. 207). Сосудистые анастомозы накладывают монофиламентными нитями.

Âнастоящее время при сегментарных окклюзиях артерий широко используют эндоваскулярные вмешательства. Пут¸м пункции в пораж¸нную артерию вводят двухпросветный баллонный катетер Грюнцига и раздувают его. За сч¸т разрыва интимы, «запрессовывания» атерослекротических бляшек просвет артерии увеличивается (рис. 208). Метод эффективен при стенозах и окклюзиях протяж¸нностью до 10 см. Дополнительно производят внутрипросветное стентирование этого участка, что улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития рестеноза этого сегмента. Стентирование применяют и в качестве дополнения к шунтирующим операциям в случае многоэтажных окклюзий.

Рис. 204. Аортобедренное шунтирование синтетическим протезом

342

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 205. Резекция бифуркации аорты с протезированием

343

Клиническая хирургия

Рис. 208. Ангиограмма больного до (а)

èпосле (б) баллонной ангиопластики бедренной артерии

Âслучае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при дистальных формах поражения и невозможности выполнения реконструктивных операций из-за тяж¸лого состояния больного для устранения спазма периферических артерий прибегают к поясничной симпатэктомии (рис. 209), что улучшает коллатеральное кровообращение.

При облитерирующем тромбангиите реконструктивные операции выполняют при сегментарном характере поражения, обычно это аутовенозное бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование. При окклюзии, достигающей устья глубокой артерии бедра, осуществляют тромбэндартерэктомию либо профундопластику, чтобы восстановить кровоток по этой важной магистрали. Во всех случаях реконструктивные вмешательства рекомендуют сочетать с поясничной симпатэктомией. Эта операция предложена и разработана в 1924 г. аргентинским хирургом И. Диецем. В России е¸ впервые выполнил в 1926 г. П.А. Герцен. Удаление 2–3-го поясничного ганглия слева способствует ликвидации ангиоспазма в дистальных отделах конечностей, улучшению микроциркуляции. При облитерирующем тромбангиите поясничная симпатэктомия эффективна на II–III стадии процесса, на IV стадии успех е¸ сомнителен.

Следует отметить, что операция Диеца считается более эффективной при облитерирующем атеросклерозе, чем при тромбангиите. Объясняется это тем, что симпатэктомия оказывает влияние на тканевую микроциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные

èкожные артерии, а они при тромбангиите наиболее поражены. С уч¸том этого все реконструктивные операции на аорте, магистральных артериях, по данным последних публикаций, рекомендуют сопровождать одновременной поясничной симпатэктомией, что позволяет свести к минимуму ранние послеоперационные тромбозы. Для удаления поясничных симпатических ганглиев используют забрюшинный и трансперитонеаль-

344

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 209. Поясничная симпатэктомия (операция Диеца)

ный доступы. Для уменьшения травматичности этой операции в настоящее время выполняют видеоэндоскопическую симпатэктомию.

При поражении верхних конечностей Б.В. Огнев в 1956 г. рекомендовал грудную симпатэктомию – удаление 3-го левого грудного симпатического ганглия. Это вмешательство особенно эффективно при болезни Рейно. Грудную симпатэктомию также можно осуществлять эндоскопическим методом.

В случае невозможности выполнения реконструктивной операции из-за отсутствия проходимости артерий на стопе и голени и при облитерирующем атеросклерозе, и при облитерирующем тромбангиите используют непрямые методы реваскуляризации. К ним относятся трансплантация сальника на голень, артериализация венозного кровотока стопы, реваскуляризирующая остеотрепанация.

Применяют два вида пересадки большого сальника на голень – свободную и на сосудистой ножке (рис. 210). Сращение сальника с тканями конечности способствует васкуляризации их за сч¸т прорастания сосудов и неоангиогенеза. Длительность операции, е¸ травматичность можно уменьшить за сч¸т применения видеоэндоскопической техники забора сальникового лоскута. Эффективность операции трансплантации сальника, по данным литературы, составляет 86%. Эффект от нее наблюдается через 3– 4 недели. Рецидив ишемии наступает в 5–10% случаев в течение 5 лет.

Артериализация венозного кровотока активно применяется в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского. Суть этой операции заключается в наложении артериовенозной фистулы (рис. 211). Она оказывается эффективной у 85% больных, исходно обреч¸нных на первичную ампутацию конечности. Через 5 лет жизнеспособными и функциональными остаются около 75–80% оперированных конечностей.

Реваскуляризационная остеотрепанация (РОТ) разработана и предложена Ф.Н. Зусмановичем как альтернатива ампутации конечности в 1991 г. Она наиболее эффективна при ишемии IIБ степени у больных с облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом. Изотопная сцинтиграфия позволила установить, что дефицит перфузии после этой операции уменьшается на 25–30%. Положительный эффект операции зак-

345

Клиническая хирургия

Рис. 210. Трансплантация сальникового лоскута на голень

Рис. 211. Артериализация глубокой венозной системы (схема)

346

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

лючается в усилении костно-мозгового кровообращения, раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и улучшении микроциркуляции в ишемизированных тканях, хотя механизм действия РОТ на систему коллатерального кровообращения до сих пор недостаточно ясен.

Операция выполняется под местной анестезией (можно под спинальной или эпидуральной). Трепанационные отверстия в количестве 4–8 на бедре и 8–12 на голени наносятся с помощью дрели в биологически активных точках, которые определяются по атласам рефлексотерапии. Мы точки для остеотрепанации устанавливаем по перкуссионной пробе: на участках высокого давления в костно-мозговом канале при перкуссии костей определяется резкая болезненность. Наш опыт подтвердил эффективность этого доступного в любом стационаре, малотравматичного, легко переносимого больным метода: купируются боли, лучше поддаются лечению язвенно-некротические дефекты.

При диабетическом поражении артерий объ¸м операций зависит от характера изменений в них. При наличии коротких стенозов подвздошных артерий выполняют транслюминальную ангиопластику, эффективность которой, по литературным данным, достигает 95%, при этом тр¸хлетняя проходимость дилатированного сегмента составляет 85%. Возможна дилатация бедренно-подколенного сегмента, но результаты е¸ несколько хуже, чем аутовенозного шунтирования. При пролонгированных стенозах или окклюзиях и сохран¸н- ных путях оттока выполняют стандартные шунтирующие операции. Когда из-за выраженного поражения дистального русла и глубоких артерий бедра реконструктивные операции невозможны, прибегают к поясничной симпатэктомии после обязательного проведения пробы с реактивной гиперемией. В послеоперационном периоде для больных сахарным диабетом чрезвычайно важны коррекция гликемии, антибактериальная терапия.

После операций прямой и непрямой реваскуляризации больной должен получать дезагреганты и реологические растворы. При реконструкциях артерий голени необходимо назначение прямых антикоагулянтов (гепарин 20–25 тыс. ЕД) под контролем времени св¸ртывания крови (не менее 15 мин). Обязателен ультразвуковой допплеровский контроль; при подозрении на ранний послеоперационный тромбоз трансплантата показана ангиография. На амбулаторном этапе лечения после реконструктивных операций больным рекомендуется постоянный при¸м аспирина по 100 мг в день, 2–3 раза в год – месячные курсы лечения таблетированными препаратами в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.

Лечение критической ишемии нижних конечностей. Несовершенство и плохая организация медицинской помощи больным с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей приводят к тому, что около 75% из них поступают в хирургический стационар уже с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), при которой возможности как консервативного, так и оперативного лечения ограничены. Даже в условиях специализированных стационаров у 12% больных лече- ние заканчивается ампутацией конечности.

Лечение больных с КИНК должно быть направлено на борьбу с болью покоя, ишемическим от¸ком и трофическими язвами. Консервативные мероприятия, описан-

347

Клиническая хирургия

ные выше, эффективны лишь в 15–20% случаев, поэтому необходимо решать вопрос о возможности реконструктивной сосудистой операции. С другой стороны, эти операции показаны больным с критической ишемией только в том случае, если имеются адекватные пути оттока, иначе ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конеч- ности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Поэтому показания к реконструктивным операциям при КИНК должны определяться очень строго.

При ограниченных стенозах и окклюзиях (длиной до 10 см) прибегают к чрескожной ангиопластике с последующим стентированием этого сегмента. Однако следует отметить, что частота неудовлетворительных результатов при КИНК на 10–20% больше, чем при II стадии ишемии. Чаще наблюдаются различные осложнения (кровотече- ния, тромбоэмболии). Кроме того, у таких больных, как правило, имеются множественные и продл¸нные стенозы и окклюзии, поэтому ведущая роль вс¸-таки принадлежит реконструктивным операциям. В зависимости от уровня шунтирования после вмешательства у 90–70% оперированных наблюдаются хорошие непосредственные и отда- л¸нные результаты. Они лучше при использовании в качестве трасплантата аутовены.

Однако возможность реконструктивных операций при КИНК ограничена выраженными поражениями дистального сосудистого русла. В таких случаях показана артериализация венозного кровотока, которая помогает 85% больным избежать ампутации. Поясничная симпатэктомия уменьшает боли покоя. Кроме того, применяются другие непрямые методы реваскуляризации: трансплантация сальника на голень, реваскуляризирующая остеотрепанация.

В случае невозможности операций и в качестве дополнения к ним проводят консервативную терапию, подробно описанную выше. Наиболее мощным фармакологи- ческим средством при КИНК является вазапростан. Эффективны ультрафиолетовое и лазерное внутривенное облучение крови, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция. Уменьшает боль покоя и улучшает микроциркуляцию длительная эпидуральная спинно-мозговая электростимуляция, которая позволяет сохранить конечность у 80% больных через год.

Исследованиями, провед¸нными томскими хирургами (Н.Э. Курсеитов, В.Д. Поярков, А.Г. Соколович), доказано, что при ишемии увеличивается внутритканевое давление, в частности внутрикостное, за сч¸т гипоксического от¸ка, что вед¸т к развитию вторичного компрессионно-ишемического синдрома; ишемизированные ткани ущемляются в костнофасциальных и фиброзно-костных футлярах. Таким образом, усугубляется ишемия, возникают мучительные боли покоя, некрозы. Ими разработана комплексная методика оперативного лечения вторичного компрессионно-ишемического синдрома: декомпрессионная передняя и задняя ретинакулотомия, фасциоперфорация и фасциотомия в сочетании с остеоперфорацией. Положительные результаты получены у 85% больных в виде сохранения конечности, уменьшения болей, увеличения расстояния безболевой ходьбы, улучшения качества жизни.

Первичная ампутация конечности при КИНК выполняется после неудачной попытки консервативной терапии лишь в случаях, когда невозможны какие-либо реваскуляризирующие операции из-за отсутствия путей оттока. Показанием к ней являются

348

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

также обширные некрозы тканей на голени и стопе с угрозой развития тяж¸лой интоксикации. Ампутация должна быть произведена в соответствии с требованиями протезирования и формированием культи только из жизнеспособных тканей во избежание реампутации и вторичного заживления раны. При выборе уровня ампутации рекомендуют ориентироваться на данные транскутанного определения напряжения кислорода в тканях. Величина парциального давления кислорода 40 мм рт. ст. на предполагаемом уровне ампутации конечности позволяет сделать благоприятный прогноз в отношении заживления культи.

Таким образом, необходима программа ранней диагностики хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и комплексного терапевтического и хирургического лечения их на всех уровнях оказания медицинской помощи – поликлиническом, общехирургическом и специализированном с ч¸ткой преемственностью. По мнению ведущих ангиологов России (В.С. Савельев, В.М. Кошкин, А.В. Покровский), своевременная и адекватная консервативная терапия, проводимая главным образом амбулаторно, да¸т 85% положительных результатов, частота ампутаций в сроки до 8 лет составляет менее 7%. Она экономически целесообразна. В основе организации лечебного процесса при хронической артериальной недостаточности лежит диспансерное наблюдение: контрольные осмотры каждые 3–6 месяцев, курсы профилактического лечения не реже 2 раз в год.

7.2. Тромбозы и эмболии магистральных артерий

Внезапное прекращение или резкое ухудшение кровотока в магистральных артериях, ведущее к ишемии тканей, обозначают термином «острая артериальная непроходимость» (ОАН). В основе этого клинического синдрома чаще всего лежат острый тромбоз и эмболии, реже – спазм артерий. Выраженность острой ишемии, темпы е¸ развития зависят от многих факторов: первопричины, возраста, сопутствующих заболеваний. При поздней диагностике и несвоевременном оказании помощи прогноз у большинства больных неблагоприятный.

Эмболия (embolia) – механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, принесенным током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы; означает «вторжение», «вбрасывание», «затычка». Среди множества разновидностей эмболий (жировые, воздушные, тканевые, паразитарные и т.д.) наиболее распространены эмболии частицами фрагментированного тромба, образовавшегося первично в сердце или сосудах.

Термин тромбоз происходит от греческого слова trombosis (прижизненное образование свертков крови в сосудах), ввел его в обиход Гиппократ в 4 в. до н.э.

При тромбозе развитие обтурирующего тромба происходит на участках измен¸н- ной в результате заболевания или травмы стенки артерий.

Спазм обычно является результатом воздействия на артерии мышечного и смешанного типов различных травм – ушибов, переломов, а также ятрогенных повреждений при пункции, катетеризации.

349

Клиническая хирургия

ОАН – одно из самых тяж¸лых осложнений заболеваний сердца и магистральных арте- рий.В57%случаевонаобусловленаэмболией,в43%–тромбозом.Поданнымлитературы,ОАН в 20–30% случаев приводит к гибели больных, в 15–25% – к инвалидизации в результате потери конечности. Частота ОАН имеет тенденцию к увеличению за сч¸т роста сердечно-сосудистых заболеваний, увеличения продолжительности жизни, числа оперативных вмешательств и исследований на сердце и сосудах.

Этиопатогенез ОАН. У 92–95% больных причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца:

–ревматические пороки, преимущественно митральный стеноз, ведущий к внутрипредсердному тромбозу (50%);

–инфаркт миокарда (15–20%) и постинфарктные аневризмы сердца (30–50%);

–бактериальный эндокардит;

–аневризмы брюшной аорты и язвенно-атероматозный атеросклероз грудного и брюшного отдела аорты (3–4%).

Источником эмболов могут быть искусственные клапаны сердца. К редким при- чинам эмболий относят пневмонии, опухоли л¸гких, тромбоз вен большого круга кровообращения при врожд¸нных дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородки. К эмболии артерий верхних конечностей иногда приводит добавочное шейное ребро, вызывающее сегментарный стеноз подключичной артерии и постстенотическое расширение, где и формируются пристеночные тромбы. В 5–10% случаев источник эмболии оста¸тся неизвестным.

По частоте эмболии магистральных сосудов распределяются так: бедренные (40– 60%), подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плече- вые и артерии голени. Различают одиночные и множественные эмболии конечностей. Они могут быть многоэтажными и комбинированными (артерии разных конечностей), сочетанными (артерии конечностей и другие ветви аорты).

Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий.

Âответ на внедрение эмбола наступает функциональная реакция артерии – рефлекторный спазм, в результате чего блокируется весь просвет сосуда, формируется продолженный тромб. Артериальный спазм вызывает сосудосуживающий эффект со стороны периферической части пораженной артерии и блок коллатеральной сети, усугубляет тяжесть патологического процесса.

Тромбоз – сложный, многогранный процесс формирования сгустков крови, представляет собой взаимодействие комплекса факторов. Непременными условиями возникновения артериального тромбоза являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кровотока. Этим объясняется высокая частота тромбозов у людей, страдающих облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, аорто-артериитом, сахарным диабетом. К числу заболеваний, которые могут осложниться периферическим тромбообразованием, относятся:

1) атеросклероз, артерииты; 2) послеоперационные тромбозы после операций на артериях, пункций, катете-

ризаций;

350