Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов развивается обычно в связи с теми же инициирующими моментами. Узлы ущемляются спазмированным сфинктером, кровоснабжение их нарушается, они набухают, становятся резко болезненными, темно-вишневого цвета (рис. 168). Возможны их тромбоз, некроз слизистой, кровотечение, в дальнейшем – парапроктит. Ведущим симптомом является интенсивная боль, усиливающаяся при движениях, кашле, натуживании.

Рис. 168. Ущемление выпавших внутранних геморроидальных узлов с некрозом их

Длительное выпадение геморроидальных узлов приводит, особенно у стариков, к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда жидкого кишечного содержимого. Постоянный зуд, мацерация кожи в области заднего прохода вызывают образование трещин.

Диагноз и дифференциальный диагноз геморроя. Распознавание геморроя обыч- но не вызывает трудностей. В анамнезе больных прослеживается определенная последовательность появления жалоб: анальный зуд, выпячивание и выпадение узлов, кровотечения. Обследование начинают с осмотра анальной области, при котором можно определить спавшиеся или уплотненные наружные узлы, выпавшие внутренние. При осторожном разведении краев заднего прохода удается осмотреть стенки анального канала. Геморроидальные узлы выглядят как выбухающие в просвет образования синюшного цвета в виде «тутовой ягоды». Пальпацией выявляются участки инфильтрации, болезненности, определяется консистенция наружных геморроидальных узлов. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить внутренние геморроидальные узлы, обычно локализующиеся на 3, 7, 11 часах, состояние тонуса сфинктера.

Оптимальное положение больного во время обследования – коленно-локтевое либо лежа на левом боку, что удобно для пожилых и тяжело больных пациентов. Пальцевое исследование при остром геморрое не показано.

Ректоскопия является обязательным методом обследования больных с геморроем. Она позволяет отличить геморрой от других заболеваний прямой кишки, сопровож-

281

Клиническая хирургия

дающихся кровотечением. Это, прежде всего опухоли, полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Такие симптомы геморроя, как зуд, выделения, боль, также могут быть признаками других заболеваний (трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки и т.д.). При остром геморрое инструментальное исследование нежелательно, оно может привести к интенсивному кровотечению. Колоноскопия, ирригоскопия и ирригография необходимы для установления причины кровотечения, если она остается неясной после предыдущих исследований.

Кроме перечисленных заболеваний, первичный геморрой необходимо отличать от вторичного, который представляет собой симптом другого заболевания. Он может иметь место при портальной гипертензии, опухолях забрюшинного пространства, сдавливающих нижнюю полую вену, при сердечной декомпенсации. В таких случаях обычно имеется диффузное расширение венозной сети без наличия узлов.

Лечение геморроя. Важным звеном в лечении геморроя являются уменьшение симптомов заболевания и коррекция структурных изменений. В настоящее время применяются:

1)консервативные мероприятия, включающие диету, изменение образа жизни, гигиену анальной области, направленные на снижение давления в анальном канале;

2)малоинвазивные методы;

3)хирургическое лечение.

Консервативное лечение применяется на ранних стадиях заболевания, как подготовка к операции и реабилитация после вмешательств, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, при остром геморрое.

Диета должна быть направлена на предупреждение запоров (фрукты, овощи, хлеб с отрубями). При тяжелых запорах показаны слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого, но не раздражающего действия, жидкий вазелин. На фоне регулярного потребления жидкости назначают препараты, влияющие на флору и перистальтику кишечника, пищевые волокна. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке – непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. Исключаются острая пища и алкоголь. Гигиенические процедуры должны включать восходящий душ после дефекации, теплые сидячие ванны. Последние уменьшают боль за счет снижения давления в анальном канале. Снижает давление и насильственное растяжение заднего прохода, которое рекомендуется некоторыми авторами для лиц молодого возраста. Выполняется оно под местной анестезией. У лиц пожилого возраста альтернативой этой манипуляции является рассечение внутреннего сфинктера. Однако достаточно эффективно снижают тонус внутреннего сфинктера мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи с экстрактом красавки, поэтому к достаточно травматической процедуре насильственного растяжения сфинктера и сфинктеротомии прибегают в исключи- тельных случаях.

Из медикаментозных препаратов, применяемых в лечении геморроя, наиболее эффективными являются флеботропные препараты: детралекс, троксерутин. Детралекс применяется и для плановой консервативной терапии, и в случаях острого геморроя. Он

282

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

повышает венозный тонус, что приводит к сужению венозных сплетений, уменьшает отек, снижает давление в анальном канале. Детралекс является безопасным препаратом для лечения геморроя у беременных. Успешно применяется в комплексном лечении заболевания при различных его формах троксерутин (капсулы и гель). Одна из важных составляющих консервативного лечения – использование местно действующих средств для быстрого и эффективного обезболивания аноректальной зоны. С этой целью используют поверхностные местно-анестезирующие препараты (анестезин, дикаин) в виде аппликаций, а чаще в составе мазей, кремов, свечей (анестезол, неоанузол). Применение наркотических средств при геморрое нежелательно, т.к. они способствуют усилению запоров. Выраженным обезболивающим действием обладают такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, релиф. Из народных методов применяется поче- чуйная трава в виде настоя внутрь.

Физиотерапевтическое лечение включает восходящий душ, радоновые ванны, Д’арсонваль по Удену ¹ 15. Последний улучшает кровоснабжение, трофику. Лечебная физкультура уменьшает застой в тазовых органах, укрепляет мышцы. Для курортного лечения подходят лечебницы с сероводородными, радоновыми источниками, рапой, грязями.

Лечение осложнений геморроя. При осложненном остром геморрое консервативная терапия является основным методом лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

Для системного воздействия применяется детралекс по 3 таблетки 2 раза в 1-е сутки, затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 суток. Симптомы острого геморроя стихают на 5–6-е сутки. Можно назначать гливенол, венорутон, троксерутин в течение 7–10 суток.

При тромбозе геморроидальных узлов показано местное применение антикоагулянтов (гепариновой или троксевазиновой мази, амбената, гепатромбина Г, нигепана), свинцовых примочек, кортикостероидных мазей. Для снятия воспалительных явлений перианальной области назначают водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид). В рамках комплексной терапии при остром геморрое для обезболивания и с противовоспалительной целью используют нестероидные противовоспалительные препараты, в период стихания воспалительных явлений – улучшающие регенерацию линименты: солкосерил, актовегин, пантенол.

При кровотечениях применяются свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы: андроксан, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При непрекращающемся кровотечении назначается инфузионная гемостатическая терапия, при значительной кровопотере – плазма, кровь.

Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов требует лечения, аналогичного таковому при тромбозе узлов: послабляющая диета, противовоспалительные и обезболивающие средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная новокаиновая блокада, после которой больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом; это часто приводит к вправлению выпавших узлов.

Несмотря на обилие разнообразных препаратов, свечей, мазей, консервативное лечение острого геморроя приносит лишь временное облегчение. При возобновлении

283

Клиническая хирургия

физических нагрузок, погрешностях в диете вновь возникают обострения. В связи с этим через 6–7 дней после купирования острых явлений большинство проктологов счи- тают необходимым проведение хирургического вмешательства. Хирургическое лече- ние на высоте острого геморроя, по их мнению, не оправдано, т.к. экстренные геморроидэктомии в 25% случаев сопровождаются ранними послеоперационными осложнениями, а 10% больных нуждаются в повторной операции.

Однако существует и другая точка зрения на лечение осложненного геморроя. Некоторые авторы при тромбозе выпавших внутренних геморроидальных узлов рекомендуют произвести под местной анестезией вправление узлов, а на следующий день – геморроидэктомию либо лигирование латексными кольцами. При тромбозе же узлов на IV стадии заболевания также показана неотложная геморроидэктомия.

В лечении тромбоза наружных геморроидальных узлов в настоящее время все чаще прибегаюткэкстренномухирургическомувмешательству(рассечениеузлаиудалениетромботических масс либо иссечение всего тромбированного узла). Такая активная тактика, по мнению ее сторонников, значительно сокращает сроки лечения. При продолжающемся кровотечении и безуспешностиконсервативноголеченияонитакжесчитаютнеобходимымнеотложнуюоперацию в объеме геморроидэктомии либо лигирование латексными кольцами.

Малоинвазивные методы лечения включают склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, инфракрасную коагуляцию, криотерапию, монополярную и биполярную электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эти методы в настоящее время занимают лидирующее положение в лечении геморроя.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных методов являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина, другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапию проводят при I и II стадиях геморроя с кровотечениями, но без выпадения узлов. В качестве склерозирующего средства используют 5%-ный раствор фенола в персиковом масле, спирто-новокаиновую смесь либо современные склерозанты – 2–3%-ный раствор тромбовара или этоксисклерола. Механизм действия склерозирующих препаратов заключается в том, что они вызывают пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков, тромбоз геморроидального узла с последующим склерозом его и облитерацией. Процедура выполняется в амбулаторных условиях. С помощью аноскопа экспонируют геморроидальный узел и ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2,5 мл склерозирующего препарата (рис. 169). Допускается одновременное склерозирование не более 2 узлов. На I и II стадии доля хороших результатов составляет 71–85%, уже после первой инъекции кровотечение прекращается у 77–82% больных.

Однако этот метод иногда приводит к серьезным осложнениям. Введение большого объема препарата, неправильная глубина инъекции могут вызвать некроз слизистой, абсцессы. Есть сообщения о развитии сепсиса, нейрогенного мочевого пузыря, импотенции. С учетом этого склеротерапия сейчас используется все реже.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами является простой, наименее дорогой и самой популярной методикой лечения геморроя на I и II стадии заболева-

284

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Рис. 169. Склеротерапия геморроя

ния. Применяют его и на поздних стадиях – III и даже IV. Методика заключается в том, что под контролем аноскопа с осветителем на внутренний геморроидальный узел набрасывают латексное кольцо с помощью вакуумного или механического лигатора (рис. 170). Процедура занимает 2–5 мин, не требует госпитализации. За один сеанс лигируют один узел, через 10–12 дней возможно лигирование следующего узла (на курс лечения 4–5 сеансов). За счет сдавления лигатурой питающего сосуда происходит некротизация узла и отторжение вместе с кольцом на 7–10-е сутки. На месте его остается рана, при заживлении которой прямокишечное сплетение фиксируется рубцами к подлежащей мышце. Латексное кольцо должно накладываться выше зубчатой линии, в противном случае возникает сильная боль. После отторжения иногда наблюдается кровотечение, которое останавливается консервативной терапией. Полностью купировать симптомы заболевания удается у 80–89% больных.

Инфракрасная коагуляция также применяется на I–II стадиях заболевания при небольших размерах узлов. В амбулаторных условиях за один сеанс обрабатывается только один узел. В результате воздействия высокой температуры наступает некроз тканей геморроидального узла с последующим склерозом. Частота рецидивов после инфракрасной коагуляции несколько выше, чем при лигировании узлов латексными кольцами. Но метод имеет ряд преимуществ: он безболезнен, не требует ограничений в режиме, позволяет лечить небольшие геморроидальные узлы, которые невозможно лигировать.

285

Клиническая хирургия

Рис. 170. Аппарат для лигирования геморроидальных узлов. Наружный цилиндр 1 используется для смещения латексного кольца

2 с внутреннего цилиндра 3, в который помещается геморроидальный узел

Криотерапия заключается в замораживании узла в течение 2–3 мин жидким азотом с помощью криозондов. После оттаивания узел отторгается. Процедура требует обезболивания, дорогой аппаратуры. Каких-либо преимуществ перед другими малоинвазивными методами не имеет.

Монополярная коагуляция геморроидальных узлов с помощью тока низкого напряжения приводит к некрозу, рубцеванию и фиксации ткани. Применяется на I–III стадиях заболевания.

Биполярная коагуляция проводится пинцетом, между браншами которого проходит ток. Длительность экспозиции – несколько секунд, анестезии при этом не требуется. Ближайшие результаты лечения сравнимы с таковыми при лигировании узлов латексными кольцами и инфракрасной коагуляции.

Лазерная коагуляция геморроидальных узлов осуществляется с помощью углекислотного и неодимиевого лазера. Возможны осложнения в виде кровотечений, нагноений. Метод дорогой, что ограничивает его применение.

Из всех малоинвазивных методов лечения геморроя новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Суть метода заключается в топической визуализации терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки и прошивании их викриловыми швами. Анатомические исследования показали, что геморроидальные узлы снабжают кровью от 2 до 8 таких веточек. Прошивание их прекращает доступ артериальной крови к узлам, кроме того, они при этом надежно фиксируются в стенке прямой кишки. Метод патогенетически обоснован. Он не требует обезболивания, больных выписывают на 2–3-й день после процедуры. Эффективность методики составляет 81%, она применима на всех стадиях заболевания.

Малоинвазивные современные методы лечения геморроя позволяют получить хорошие результаты, более чем в два раза сократить продолжительность сроков лечения и реабилитации. Своевременное применение их на ранних стадиях заболевания уменьшило потребность в радикальной геморроидэктомии в Америке и Европе до 10–20%, хотя в России ее удельный вес остается высоким – 75%.

Оперативное лечение геморроя. Геморроидэктомия показана на III–IV стадии заболевания при циркулярном постоянном выпадении геморроидальных узлов, частых тромбозах, обильных кровотечениях, при безуспешности консервативных и малоинвазивных методов лечения.

286

6.Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Â1927 г. Е. Миллиган и Г. Морган предложили и описали операцию, направленную на иссечение 3 групп геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах условного циферблата с прошиванием и перевязкой их сосудистых ножек. Это вмешательство до сих пор продолжает модифицироваться. В настоящее время применяют чаще всего три ее разновидности.

Открытаягеморроидэктомия(операцияМиллигана–Моргана)выполняетсяподобщей или спинальной анестезией. После девульсии сфинктера один из узлов захватывают пинцетом, нанатянутуюножкуегонакладываютзажим(обязательновышезубчатойлинии).Узелочерчивают скальпелем от зажима к перианальной коже грушевидным разрезом и отсекают снаружи внутрьножницамиотподкожнойклетчаткииподслизистогослояанальногоканаладозажимана ножке. Ножку прошивают и отсекают. После удаления всех трех узлов остается трехлопастная открытаярана,котораянеушивается(рис. 171).Обычноэтуоперациювыполняютупациентовс осложнениями геморроя в виде трещин ануса или парапроктита.

Закрытая геморроидэктомия (операция Фергюсона): после удаления узлов производят восстановление слизистой оболочки анального канала отдельными или непрерывными кетгутовыми швами, а лучше современным шовным материалом с заданным сроком рассасывания (рис. 172).

Отдаленные результаты этих вмешательств хорошие. После удаления узлов между ранами остаются кожно-слизистые перемычки, поэтому стенозы анального отверстия не развиваются. Рецидивы заболевания также наблюдаются редко.

Подслизистая геморроидэктомия, предложенная А. Парксом в 1956 г., является по сути пластической операцией. Преимущество ее заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, культя удаленного узла остается в подслизистом слое. При этой операции полностью восстанавливается слизистая оболочка без деформации. Но вмешательство это кропотливое, сопровождается кровоточи- востью тканей, поэтому ее выполняют при помощи электрокоагуляторов.

Каждая операция имеет свои достоинства и недостатки. Закрытая геморроидэктомия характеризуется простотой, надежностью, отработанностью техники, но после операции у больных отмечается выраженный болевой синдром. Для его купирования в послеоперационном периоде применяются 0,2%-ный нитроглицериновый крем, который устраняет спазм сфинктера, и анальгетики. Открытая геморроидэктомия проста в исполнении, не сопровождается болевым синдромом; недостатки – длительное заживление ран, возможность инфицирования их, кровоточивость. Подслизистая геморроидэктомия длительна, кропотлива, но это компенсируется невыраженным болевым синдромом, кратким периодом реабилитации.

Итальянским проктологом А. Лонго в конце минувшего века предложена принципиально новая техника операции при геморрое. Суть ее заключается в циркулярной резекции участка слизистой прямой кишки в зоне, где отсутствует болевая чувствительность (выше зубчатой линии), и восстановлении целостности ее при помощи специального инструмента – циркулярного степлера. Геморроидальные узлы при этом не иссекаются, но уменьшается приток крови в кавернозные вены за счет иссечения циркулярной полоски слизистой

287

Клиническая хирургия

Рис. 171. Открытая геморроидэктомия (операция Миллигана – Моргана)

шовный материал, закрывающий рану

Рис. 172. Закрытая геморроидэктомия (операция Фергюсона)

прямой кишки с пересечением сосудов, снабжающих кровью геморроидальные узлы. Клинические проявления заболевания вследствие этого исчезают. Кроме того, геморроидальные узлы смещаются вверх и фиксируются в нормальном положении, что предупреждает

288

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

их выпадение. Поскольку вмешательство производится на участке, лишенном болевых рецепторов, болевой синдром после операции отсутствует, сокращаются сроки реабилитации. Отдаленные результаты этой операции еще не изучены.

Развитие новых высоких технологий привело к применению их и в хирургическом лечении геморроя. Использование во время геморроидэктомии ультразвукового скальпеля, который одновременно рассекает и сваривает ткани, позволило сократить длительность операции до 10–15 мин и выполнить ее без единого шва. Аппараты «Сургидрон» и «Liga Sure» заваривают ткани с созданием тонкой коагуляционной пленки, что значительно уменьшает кровопотерю и продолжительность операции. Используют также и лазер. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. В настоящее время общепринятой считается следующая схема:

I стадия: медикаментозное лечение; склеротерапия; фотокоагуляция; двухполюсная диатермокоагуляция.

II стадия: медикаментозное лечение; лигирование латексными кольцами; фотокоагуляция; склеротерапия.

III стадия: лигирование латексными кольцами; хирургическое лечение; медикаментозное лечение.

IV стадия: хирургическое лечение; медикаментозное лечение. При противопоказаниях к операции на этой стадии проводят лигирование узлов либо поддерживающую консервативную терапию.

Однако все проктологи едины во мнении, что наилучшая стратегия в лечении геморроя – его профилактика. Важнейшее место в предупреждении этого заболевания занимают коррекция запоров диетой, обогащенной растительной клетчаткой, употреблением достаточного количества воды и осмотически активных пищевых веществ; увеличение физической активности; обеспечение нормальной активности внутреннего сфинктера прямой кишки, пропульсивной функции толстой кишки, что достигается отказом от курения, употребления наркотиков, алкоголя.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА (fissura ani)

Под трещиной понимают дефект слизистой анального канала, сопровождающийся острым или хроническим воспалительным процессом.

Патология встречается довольно часто, в структуре заболеваний толстой кишки занимает третье место после колитов и геморроя (11,7%). В проктологическом отделении пациенты с анальной трещиной обычно составляют 5–7%; 90% больных находятся в трудоспособном возрасте, чаще страдают женщины (60–70%).

Этиология трещин. Существует ряд теорий происхождения этой патологии: механическая объясняет развитие трещин повреждением слизистой оболочки анального канала при запорах твердыми каловыми массами, сторонники инфекционной считают, что причиной образования трещин являются воспалительные процессы анальной обла-

289

Клиническая хирургия

сти, приводящие к фиброзу тканей и потере ими эластичности; в нервно-рефлекторной теории главным фактором развития трещин считается анальный неврит, а в сосудистой – спазм питающих эту зону артерий.

Играют роль, помимо хронических запоров, воспалительных процессов этой области, также кондиломы заднего прохода, анальный зуд, колиты, проктиты. Способствует появлению трещин геморрой, который сопутствует им примерно у 70% больных. Могут иметь значение грубое инструментальное обследование, роды, повреждение анального канала во время анального коитуса у гомосексуалистов.

Патологическая анатомия. Располагаются трещины чаще всего (92% случаев) в области задней спайки (6 часов на условном циферблате, что зависит от анатомических особенностей анального канала, который расположен под углом к крестцово-копчи- ковой кривизне, поэтому задняя стенка чаще травмируется; кроме того, область спаек хуже снабжается кровью. У 8% пациентов трещина располагается на передней спайке (12 часов). Трещина всегда имеет продольное направление и обычно скрывается в кожных складках. Чтобы увидеть ее, нужно попросить больного потужиться. При длительном течении заболевания у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми краями – пограничный («сторожевой») бугорок. Меньших размеров бугорок располагается у внутреннего конца трещины; длина последней в среднем 1 см (может достигать 1,5–2 см), ширина – 1–2 мм (иногда до 0,5 см), глубина – 2–3 мм, дном является мышечная ткань сфинктера с оголенными нервными окончаниями.

Располагаютсятрещинынаперианальнойскладке,однимконцомзаходятнакожу,другим

– на слизистую. Могут встречаться множественные, в 4% – «целующиеся» трещины. Свежая трещина имеет щелевидную форму, ее трудно заметить без раздвигания кожных складок. Затем дно и края покрываютсягрануляциями,придлительномтечении происходитразрастаниесоединительной ткани по краям, они становятся плотными, омозолелыми.

Клиническая картина анальных трещин довольно характерна. Доминирует триада симптомов: 1) боль во время дефекации и после; 2) спазм сфинктера; 3) кровотече- ние при дефекации.

Боль очень интенсивная, больные могут даже терять сознание. Продолжительность боли после дефекации от нескольких минут до суток и более, до следующей дефекации. Боли иррадиируют в крестец, копчик, промежность, ноги, половые органы. Происхождение их во время дефекации объясняется раздражением нервных сплетений дна трещины. Боли после дефекации зависятужеоттоническогоспазмасфинктера,возникающеговответнаболь.Следствиеминтенсивных болей, спазма сфинктера являются упорные запоры: больные панически боятся дефекации, оттягивают ее, что приводит к спеканию каловых масс. Плотный каловый комок, проходя через спазмированный сфинктер, снова и снова надрывает уже имеющуюся трещину, препятствуя ее заживлению. Возникает порочный круг.

Кровотечение обычно незначительное, связано с травмированием сосудов дна трещины во время дефекации. Кровь в виде полоски окрашивает каловые массы, по ее расположению можно довольно четко локализовать трещину.

При длительном существовании трещины мышечные волокна сфинктера вследствие тонического сокращения подвергаются фиброзному перерождению – пектенозу

290