Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Ультразвуковая допплерография, реовазография не позволяют установить протяженность тромбоза, поэтому применение их не имеет смысла.

Âклинических анализах крови больных выявляются признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок).

Âнастоящее время существуют чувствительные (до 99%) маркеры тромбообразования. Увеличение содержания D-димера в плазме, представляющего собой продукт распада стабилизированного фибрина, отмечается практически у всех больных с тромбозом. Но тест имеет низкую специфичность, т.к. бывает положительным при опухолях, воспалительных заболеваниях, беременности, после перенесенных операций. Кроме того, он не позволяет определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз тромбофлебита подкожных вен прежде всего следует проводить с лимфангитом. Последний проявляется ярко-красными полосами без наличия шнуровидного уплотнения. Боли по ходу их незначительные, чаще это чувство жжения. Отмечается наличие первичного очага инфекции (язвы, раны на стопе, межпальцевые трещины). Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Ярче выражена общая симптоматика: гипертермия до 39°С и выше, ознобы.

Для рожистого воспаления характерны острое начало, ознобы, гипертермия 39– 40°С, головная боль. Гиперемия имеет неровные очертания (форма географической карты), участки ее приподняты над здоровой кожей, каких-либо уплотнений не определяется. Характерны жгучая боль, чувство жара на месте поражения.

Мигрирующий тромбофлебит нужно отличать от узловатой эритемы, при которой имеются плотные инфильтраты размером от горошины и более. Кожа над ними меняет окраску от синюшной до зеленовато-желтой. В большинстве случаев имеет место инфекционно-аллергический генез (грипп, ангина, другие инфекции). Узлы при эритеме располагаются обычно по передней поверхности голени, вне проекции вен, симметрично. Это заболевание чаще встречается у подростков и молодых женщин.

Картину гиперемии и отека кожи может дать аллергический дерматит при местном применении некоторых мазей, после электрофореза и укуса насекомых. Шнуровидные тяжи при этом в зоне гиперемии не определяются, боли отсутствуют, характерны кожный зуд, жжение.

Ограниченный тромбофлебит предустьевого отдела большой подкожной вены иногда можно ошибочно принять за ущемленную бедренную грыжу. Для последней характерны связь с физической нагрузкой, признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. Если он носит дистальный характер и не угрожает распространением на глубокие вены, возможно амбулаторное лечение. Во всех остальных случаях необходима госпитализация в хирургический стационар.

Консервативное лечение тромбофлебита подкожных вен включает в себя следующие компоненты:

1)режим;

2)эластическую компрессию нижних конечностей при тромбофлебите варикоз-

íûõ âåí;

401

Клиническая хирургия

3)системную фармакотерапию;

4)местное лечебное воздействие на пораженную конечность.

Больным противопоказано длительное неподвижное сидение или стояние. Грубой ошибкой является назначение постельного режима, поскольку именно замедление кровотока ведет к прогрессированию тромбоза в поверхностных венах и способствует возникновению его в глубоких.

Эластическая компрессия уменьшает венозный застой и тем самым воздействует на одно из звеньев триады Вирхова. Вначале используют бинты средней растяжимости, но при отсутствии выраженной болевой реакции можно сразу прибегнуть к медицинскому компрессионному трикотажу (высокие чулки II компрессионного класса). Во время ночного отдыха конечностям необходимо придавать возвышенное положение.

Системная фармакотерапия включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они быстро купируют воспаление, оказывают антиагрегантное и обезболивающее действие. Применяют кетопрофен, диклофенак, сначала внутримышечно, затем в таблетках или свечах в течение 7–10 дней. НПВП сочетают с троксерутином. Хорошо зарекомендовал себя детралекс (6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки 3 дня). Целесообразно применение средств системной энзимотерапии – вобэнзима или флогэнзима.

Антикоагулянты при тромбозе подкожных вен показаны при восходящих формах варикотромбофлебита, симультанном тромбозе глубоких вен, при тромбофлебитах у больных с посттромботической болезнью. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (клексан), через 3–5 дней назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в течение 3 месяцев. Необходимо не менее 1 раза в 2–3 дня определять вели- чину международного нормализованного отношения (МНО). Прием антикоагулянтов необходимо прекращать при показателе, равном 2 (этому примерно соответствует уровень протромбинового индекса в 35–40%). В настоящее время имеются данные о высокой эффективности нового антикоагулянта – эксанта. Он является прямым ингибитором тромбина, может применяться длительное время без постоянного мониторинга дозы, дает меньше геморрагических осложнений.

Эффективна гирудотерапия. Гирудин, находящийся в слюне пиявок, по своему антикоагулянтному действию превосходит гепарин. Обычно применяют по 1–3 пиявки в день, 5–6 пиявок на курс. Улучшение состояния при лечении пиявками связано также с тем, что они отсасывают не только кровь, но и отечную жидкость из тканей. Недостаток метода – развитие иногда пиодермии в местах присасывания, длительное кровотечение из ранок.

Показано назначение спазмолитиков (папаверин, но-шпа внутримышечно и внутривенно), десенсибилизирующих препаратов (тавегил, супрастин).

Использование антибактериальных средств не оправдано по двум соображениям. Во-первых, воспалительный процесс при тромбофлебитах в большинстве случаев носит асептический характер. Во-вторых, многие из антибиотиков способствуют гиперкоагуляции, поэтому их назначают только при гнойном тромбофлебите, угрожающем развитием паравазальных гнойников, миграцией инфицированных фрагментов тромба при его гнойном расплавлении.

402

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Местное лечение тромбофлебитов поверхностных вен является обязательной составляющей комплексной терапии. В первые 2–3 суток используют холод (обычный пузырь со льдом). Широко применяют различные мази, содержащие НПВП (диклофенаковая, бутадионовая, индометациновая, крем и гель «Кетонал») и гепарин (гепариновая мазь, гепатромбин, но эффективнее лиотон-гель, он лучше всасывается и содержит большее количе- ство гепарина). Следует отказаться от мази Вишневского, которая очень часто приводит к развитию дерматитов, трудно поддающихся лечению; создавая тепловой эффект, она способствует прогрессированию воспалительного и тромботического процессов.

После стихания острых воспалительных явлений прибегают к физиотерапевти- ческим процедурам (коротковолновая диатермия, электрофорез с трипсином, гепарином, йодистым калием), которые благоприятствуют рассасыванию тромбов и воспалительных инфильтратов по ходу тромбированных вен.

В хирургическом лечении тромбофлебитов варикозных вен применяют радикальные и паллиативные операции. Радикальная операция заключается в удалении всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), перевязке недостаточных перфорантов. Она быстро излечивает тромбофлебит и устраняет саму причину его развития – расширенные вены. Радикальные операции выполняются в плановом порядке после купирования острых явлений (через 3–4 месяца) либо по относительным показаниям в случае массивного тромбоза поверхностных вен и длительно не рассасывающихся паравенозных воспалительных инфильтратов. При длительности заболевания до 14 суток флебэктомия обычно не представляет сложности. В отличие от плановой операции, при варикозной болезни ствол большой подкожной вены рекомендуется удалять в антеградном направлении (снизу вверх), т.к. просвет ее и количество тромбов в проксимальном направлении увеличиваются (рис. 247). В более поздние сроки из-за сращений тромбированных вен с подкожно-жировой клетчаткой и кожей флебэктомия может быть очень травматичной. В таких случаях следует ограничиться кроссэктомией (высокой приустьевой перевязкой большой подкожной вены и ее притоков), а венэктомию выполнить в плановом порядке.

Паллиативная операция производится только по абсолютным показаниям: восходящий тромбофлебит большой и малой подкожных вен с угрозой перехода процесса на глубокие вены и развития ТЭЛА. Известно, что в течение суток тромбоз в проксимальном направлении распространяется на 15–20 см. Цель паллиативной операции – предотвращение этих осложнений и удаление тромбов из глубоких вен, если они там уже имеются. Она должна быть выполнена в кратчайшие сроки после поступления больного в стационар.

При восходящем тромбофлебите большой подкожной вены производят кроссэктомию (рис. 248) – перевязку вены непосредственно у места впадения в бедренную вену с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечение ее ствола в пределах операционной раны (операция Троянова – Тренделенбурга). Доступ к сафено-феморально- му соустью чаще всего применяют косопродольный (по биссектрисе угла между паховой связкой и бедренной артерией) либо по паховой складке (от точки пульсации бедренной артерии в медиальном направлении). Оставление длинной культи опасно ее тромбозом и

403

Клиническая хирургия

Рис. 247. Радикальная флебэктомия при остром тромбофлебите поверхностных вен

Рис. 248. Кроссэктомия при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены

404

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

распространением процесса на бедренную вену. При восходящем тромбофлебите малой подкожной вены осуществляют приустьевую перевязку ее из поперечного доступа по кожной складке подколенной ямки либо продольно по задней поверхности подколенной области. При выявлении тромбов в бедренной или подколенной венах выполняют тромбэктомию из них при помощи окончатого зажима или катетера Фогарти.

Второе показание к экстренной операции при тромбофлебите подкожных вен – гнойный тромбофлебит с образованием паратромбофлебитических абсцессов и гнойным расплавлением тромба.

Перед хирургическим вмешательством с целью профилактики септических осложнений необходимо однократное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, а в послеоперационном периоде – применение низкомолекулярных гепаринов (клексан).

Лечение тромбофлебита нерасширенных вен осуществляется по тем же принципам, что и варикозных, к оперативному лечению прибегать обычно нет необходимости. Тромбофлебит первично множественный (мигрирующий) хорошо поддается противовоспалительной терапии. Требуется тщательное обследование для выяснения первич- ной причины заболевания.

Профилактика варикотромбофлебитов подкожных вен заключается в своевременном и адекватном лечении варикозной болезни.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Флеботромбозы нижних конечностей чаще развиваются у лиц пожилого возраста. Факторами риска являются сердечно-сосудис- тые заболевания, сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания, прием оральных контрацептивов и стероидных гормонов, травмы, травматичные и длительные операции, инфекционные и гнойные заболевания, беременность, длительная иммобилизация. В этиопатогенезе играют роль уже названные компоненты триады Вирхова – изменение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция, замедление кровотока. В большинстве случаев (89%) тромбоз начинается в суральных венозных синусах, открывающихся в глубокие вены голени. Отток из них осуществляется под действием сокращения икроножных мышц, поэтому все процессы, ведущие к снижению функции «мышечного насоса», нарушают венозную гемодинамику и создают благоприятные условия для тромбообразования.

В глубоких венах бедра, подвздошных венах ток крови более интенсивный, поэтому тромб может смываться со стенки струей крови. Вследствие этого развитие тромбоза крупных вен обусловлено факторами, препятствующими оттоку крови. Это могут быть опухоли, сдавливающие просвет вен, воспалительные инфильтраты, увеличенная матка. Чаще наблюдается тромбоз левой общей подвздошной вены, т.к. она сдавлена левой подвздошной артерией.

Формирование тромба происходит в течение нескольких дней. Сначала он имеет пристеночный характер, растет по направлению тока крови, как бы плавает (флотирует), не вызывая окклюзии просвета (рис. 249, а), поэтому в первые дни заболевание протекает бессимптомно. Однако уже в этот период возможен отрыв хвоста тромба и развитие легочной эмболии. После прочной фиксации к стенке вены тромб растет к периферии. Через 7–12 месяцев тромбированные вены частично или полностью река-

405

Клиническая хирургия

Рис. 249. Типы венозных тромбозов: а – флотирующий; б – окклюзивный; в – пристеночный

нализируются, но их клапанный аппарат при этом гибнет. Рубцовая облитерация вен наблюдается редко.

Клиническое проявление тромбозов глубоких вен складывается из симптомов нарушения венозного оттока из пораженной конечности.

Наиболее частая локализация тромбоза – глубокие вены голени. При тромбозе вен икроножных мышц или 1–2 глубоких вен клиника не выражена. Беспокоят боли в икроножных мышцах, особенно при движениях, чувство распирания, отек в нижней трети голени, болезненность при пальпации икроножных мышц. При тромбозе всех 3 парных вен голени клиника выражена в большей степени: боль усиливается, отек всей голени, чувство распирания. Кожные покровы цианотичны, усилен рисунок подкожных и кожных вен, температура тела вечерами повышается до 37,5–38°С, могут быть ознобы, слабость (рис. 250).

При распространении тромба на бедренную вену появляется отек бедра, движения конечности ограничены, могут определяться симптомы баллотирования надколенника. При блоке устья глубокой вены бедра отек резко усиливается, т.к. блокируется коллатеральная сеть, объем всей конечности увеличен, сильные боли, цианоз кожных покровов.

Наиболее ярко выражена клиническая картина при распространенном тромбозе подвздошно-бедренного сегмента. Она может протекать по двум вариантам.Белая флегмазия характеризуется внезапностью развития клиники: быстро нарастающий отек всей конечности, распространяющийся на промежность и ягодицу, распирающие боли в бедре и голени, усиливающиеся при физическом напряжении. Из-за сопутствующего спазма артерий отмечаются онемение, бледность кожных покровов, снижение кожной температуры дистальных отделов конечности, ослаблена или не определяется вследствие выраженного отека пульсация артерий на стопе (отсюда термин «белая флегмазия», или псевдоэмболическая). Из общих явлений отмечают умеренно выраженную температурную реакцию, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Другой вариант течения подвздошно-бедренного тромбоза –голубая (синяя) флегмазия. При этом имеет место не только тромбоз илио-феморального сегмента, но и обширный тромбоз вен таза. Заболевание протекает с быстро прогрессирующим тромбо-

406

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 250. Тромбоз глубоких вен левой голени

зом поверхностных и глубоких вен всей конечности. Отмечают выраженный диффузный отек всей ноги с распространением на половые органы, ягодицы, переднюю брюшную стенку, распирающие боли в голени, бедре. Кожные покровы имеют синюшный цвет, в дистальных отделах конечности – фиолетовый, почти черный. Пульсация периферических артерий не определяется. На коже в течение первых суток появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Состояние больных тяжелое в результате развития гиповолемии (задержка жидкости в пораженной конечности достигает 3–5 л), гипотонии, анурии. Температура тела повышена до 39–40°С, лабораторные исследования выявляют высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. У 50% больных синяя болевая флегмазия приводит к гангрене конечности, летальность при ней составляет 50–75%, обусловлена глубочайшей интоксикацией, сепсисом.

Первичный тромбоз внутренней подвздошной вены имеет скрытое течение, отек конечности отсутствует до перехода процесса на общую подвздошную вену. Больных беспокоят повышение температуры тела и боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области.

При переходе процесса с подвздошных вен на нижнюю полую вену и ее окклюзии характерны отеки и цианоз обеих ног, нижней половины туловища, половых органов, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки. Если же тромбоз нижней полой вены носит неокклюзионный характер, клиническая картина определяется только симптомами поражения подвздошно-бедренного сегмента, поскольку отток по

407

Клиническая хирургия

ней не нарушается. Очень скрыто протекают послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Клинические проявления – боль в ноге, отек, цианоз – определяются лишь у одного из девяти оперированных с развившимся значимым поражением магистральных вен. Латентное течение объясняется тем, что в большинстве случаев процесс протекает без воспаления венозной стенки, тромб находится в просвете сосуда свободно, не вызывая значительного нарушения оттока крови.

Диагностика тромбозов глубоких вен нижней конечности. Помимо клинической картины, имеют значение положительные пробы Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы), Мозеса (боль при сдавливании голени в переднезаднем направлении), Опитца – Раминеса (боль в икроножных мышцах при сдавливании их рукой), Левенберга (боль в икроножных мышцах при давлении манжеты сфигмоманометра 40–50 мм рт. ст., в то время как на здоровой конечности повышение давления до 150–180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений).

Из инструментальных методов исследования информативно ультразвуковое дуплексное сканирование, с помощью которого можно определить наличие тромба в просвете магистральных вен, его характер (флотирующий, окклюзивный), протяженность (см. рис. 246). При распространении тромбоза выше паховой связки из-за кишечных газов определить верхушку тромба при помощи ультразвукового исследования не удается. В этих случаях показана флебография. Рентгенологическими признаками тромбоза являются отсутствие контрастирования глубоких вен, ампутация их, наличие дефектов наполнения, симптом «железнодорожных рельсов» – узкие полоски контрастного вещества, обтекающие тромб (рис. 251).

Применяются также радионуклидное исследование с меченным J131 фибриногеном, определение содержания D-димера в плазме. В последние годы с хорошими диагностическими результатами используют ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ).

Рис. 251. Ретроградная флебограмма: флотирующий тромб общей бедренной вены (симптом «железнодорожных рельсов»)

408

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Дифференциальный диагноз тромбозов глубоких вен нижних конечностей чаще всего приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися отеком.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности развиваются на обеих конечностях, сопровождаются одышкой, тахикардией, олигурией, скоплением жидкости в серозных полостях. Отек мягкий, после пальпации остаются вдавления от пальцев. Болевой синдром, цианоз, повышение кожной температуры отсутствуют. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательны.

Лимфостаз обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев. В анамнезе у больных имеются заболевания, нарушающие лимфоотток (рожа, паховый лимфаденит), лучевая терапия. Отек мягкий, кожные покровы бледные, отсутствует сеть расширенных поверхностных вен.

Кроме того, тромбоз глубоких вен приходится иногда дифференцировать с травматическим отеком, синдромом длительного раздавливания тканей, отеками при артрозоартритах. В трудных диагностических ситуациях для установления причины отека нижних конечностей прибегают к инструментальным методам обследования.

Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Основой всех лечебных мероприятий является антикоагулянтная терапия. Ее следует проводить с учетом противопоказаний к препаратам. Лечение начинают с болюсного (одноразового) внутривенного введения гепарина с последующим капельным вливанием в суточной дозе 30000–40000 ЕД. При подкожном введении суточную дозу делят на 3 инъекции. Гепаринотерапию проводят в течение 7–10 дней, за 3–4 дня до отмены назначают непрямые антикоагулянты на срок до 3–6 месяцев с обязательным контролем коагулограммы каждые 10–14 дней. Вместо обычного нефракционированного гепарина целесообразно применять низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) подкожно 1–2 раза в сутки. Преимущества последних – высокая биодоступность (не менее 90%, обычного гепарина – 30%) при подкожных введениях, более продолжительное действие (в 4–5 раз), меньшая частота геморрагических осложнений (что особенно важно в лечении послеоперационных тромбозов глубоких вен).

Есть данные о применении медицинских пиявок – от 3 до 6 в течение первых суток лечения. Антикоагулянтная терапия требует постоянного контроля за свертывающей системой крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно быть увеличено в 1,5–2,5 раза от исходного уровня. Признаками передозировки антикоагулянтов являются микрогематурия, затем макрогематурия, кровоподтеки в местах инъекций, желудочные, носовые, маточные кровотечения. Антагонистом гепарина является протамин сульфат (для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1 мл 1%-ного раствора).

Для растворения фибриновой основы тромба применяют тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, целиаза, тромболитин). Однако тромболитическая терапия эффективна лишь в первые несколько дней заболевания. Своевременное применение тромболитиков позволяет в 50–60% случаев предупредить деформацию венозных клапанов и развитие посттромботической болезни. С другой стороны, фибринолитическая терапия нередко приводит к фрагментации тромба и ТЭЛА. Недостатки метода – большое коли- чество противопоказаний (беременность, ранний послеоперационный и послеродовой

409

Клиническая хирургия

периоды, злокачественные новообразования), высокий процент геморрагических осложнений, реактогенность, значительные экономические затраты. Применение тромболитической терапии возможно лишь у 10% больных с тромбозом глубоких вен. Более эффективно регионарное введение тромболитиков по катетеру, установленному в зоне тромба. Наиболее перспективным фибринолитическим препаратом флебологи считают ренокиназу из-за ее безвредности, ареактивности, возможности многократного использования. Прием препарата в первые 48 ч заболевания обеспечивает лизис тромбов с восстановлением кровотока и сохранением клапанного аппарата.

Комплексная консервативная терапия тромбозов глубоких вен должна включать также применение дезагрегантов (трентал, аспирин, курантил, эуфиллин, никотиновая кислота, теоникол), ангиопротекторов (троксерутин, троксевазин, венорутон), детралекса, НПВП (диклофенак, ортофен, реопирин). Антибиотики назначают в случаях пневмоний, переломов, операционной травмы, высокого риска септических осложнений.

Местно используют мази, содержащие гепарин, НПВП. Необходимы приподнятое положение и эластическое бинтование конечностей. Постельный режим назначается только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отеков. У больных с повышенным риском ТЭЛА (предшествующие эмболии легочных сосудов, изолированный тромбоз бедренно-подколенного, илио-феморального сегментов) вопрос об активизации режима следует решать осторожно.

Консервативный метод лечения является основным при лечении больных венозным тромбозом, однако положительный результат отмечается, по данным А.В. Покровского, у 36–39,7% из них. Остается достаточно высоким (до 70–75%) процент развития посттромботической болезни.

Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен преследует две цели: восстановление кровотока по ним и предупреждение эмболии легочных артерий, а также посттромботической болезни. Операцией выбора является тромбэктомия. Она показана в первые 5 суток с момента развития заболевания, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенке вены. Выполнение операции позднее этого срока не оправдано из-за большого риска ретромбозов, повреждения интимы и клапанов. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей чаще всего носит восходящий характер из вен голени, с учетом этого тромбэктомия возможна только при тромбозе вен крупного калибра, начиная с подколенной. Абсолютными показаниями к оперативному лечению тромбоза глубоких вен являются: 1) опасность ТЭЛА (флотирующий тромб в просвете вены); 2) угроза распространения тромбоза на нижнюю полую вену; 3) угроза венозной гангрены; 4) предшествующие ТЭЛА.

В зависимости от локализации и распространения тромботического процесса выполняют следующие операции:

1)тромбэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти, вакуумного отсоса, окончатых зажимов при сегментарном тромбозе (рис. 252);

2)перевязку вен проксимальнее тромба (например, при флотирующем тромбе бедренно-подколенного сегмента осуществляют перевязку поверхностной бедренной вены дистальнее места впадения глубокой вены);

3)пликацию нижней полой вены или установление в ней кава-фильтра.

410