Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

той бутылки. Через несколько месяцев или лет развивается варикозное расширение поверхностных вен, которое носит вторичный характер и значительно отягощает течение посттромботической болезни.

Помимо трофических язв, венозная недостаточность осложняется дерматитами, экземой, тромбофлебитами подкожных вен, рецидивирующим рожистым воспалением. Последнее уничтожает лимфатические щели и сосуды и приводит к необратимой посттромботической слоновости (рис. 257).

Рис. 257. Трофические расстройства при посттромботической болезни

421

Клиническая хирургия

Хроническая венозная недостаточность, развивающаяся при ПТБ, является самым тяжелым вариантом. Однажды сформировавшись, она затрагивает артериальную и лимфатическую системы, регионарную иннервацию, микроциркуляторное русло, сопровождается необратимыми анатомическими изменениями разной степени выраженности. От их количества зависит успех консервативного или оперативного лечения.

Классификация посттромботической болезни. Наиболее распространенной является классификация В.Я. Васюткова (1968 г.), который выделяет отечно-болевую, отечную, варикозную и язвенную формы заболевания. Недостаток ее заключается в том, что она подменяет форму процесса симптомами и не позволяет определять лечебную тактику.

Правильный тактический алгоритм возможен только на основе классификации, учитывающейхарактерпатологическихизмененийвглубокихвенах,степеньнарушениявенозногооттока. Этим требованиям соответствует классификация В.С. Савельева и соавт. (1983).

Формы посттромботической болезни:

–склеротическая;

–варикозная.

Стадии посттромботической болезни: I, II, III. Локализация поражений:

–нижняя полая вена;

–подвздошные вены;

–бедренные вены;

–подколенные вены;

–берцовые вены. Характер поражений вен:

–окклюзия;

–частичная реканализация;

–полная реканализация.

Степень венозной недостаточности:

–компенсация;

–субкомпенсация;

–декомпенсация.

Реканализированные формы составляют около 50% всех видов ПТБ, чисто окклюзионные – до 25%. Степень венозной недостаточности можно классифицировать, как и при варикозной болезни, согласно международной классификации по системе СЕАР, о чем уже говорилось в предыдущей лекции.

Клиническая картина посттромботической болезни складывается из обычных симптомов хронической венозной недостаточности, но более стойких и выраженных, чем при варикозной болезни.

Основные симптомы развиваются, когда заканчиваются процессы организации и реканализации тромбов.

Наиболее частый и ранний симптом – чувство тяжести и боли в пораженной конечности, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах, к вечеру появляются отеки. Боли проходят после ночного отдыха, отеки – нет. Больных беспокоят также по-

422

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

дергивание и судороги икроножных мышц, чаще в ночное время. Отеки при поражении глубоких вен голени локализуются на стопе и в области лодыжек, при поражении бедренной вены они захватывают всю голень и нижнюю часть бедра, при окклюзии подвздошных вен – всю конечность. Отеки при ПТБ коррелируют со сроками заболевания. В первые годы отечность пораженной конечности уменьшается после длительного отдыха, но по мере разрушения клетчатки, нарастания индурационных процессов она становится постоянной.

У 65–75% больных при осмотре можно выявить вторичное компенсаторное расширение поверхностных вен, причем в бассейне обеих подкожных вен. Мелкие кожные вены часто расширены и извиты по типу ангиом, особенно на стопе. При окклюзии подвздошных вен расширены подкожные вены брюшной стенки над лобком. Можно выявить положительный симптом Пайра – боль при надавливании на внутренний край подошвы, симптом Мейера – боль при сдавливании тканей между берцовыми костями.

Очень характерна индурация тканей в нижней трети голени, кожа здесь темнокоричневого цвета.

Диагностика посттромботической болезни. Тщательно собранный анамнез позволяет у 80–90% больных с ПТБ заподозрить перенесенный тромбоз глубоких вен. Резко развившийся отек сегмента или всей конечности редко проходит незамеченным, хотя есть и латентные формы заболевания. При объективном исследовании в пользу ПТБ будут говорить выраженные симптомы хронической венозной недостаточности – трофические язвы, индурация кожи, отеки, не проходящие после отдыха, расширение подкожных и ретикулярных вен по типу ангиом. Функциональные пробы при ПТБ часто дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Для точного топи- ческого диагноза и определения врачебной тактики необходимы инструментальные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить при посттромботической болезни утолщение стенок глубоких вен, клапаны сращены со стенкой вены, неподвижны. При окклюзии вены кровоток над ней не определяется, может регистрироваться коллатеральный кровоток. При реканализированной форме интенсивность магистрального кровотока снижена, регистрируется длительный и протяженный рефлюкс.

Радионуклидная флебосцинтиграфия дополняет данные ультразвукового ангиосканирования. Основным признаком ПТБ считается нарушение транспорта радиофармпрепарата по магистральным венам: задержка изотопа при клапанной недостаточности или его отсутствие в участках окклюзии.

Рентгеноконтрастная флебография является одним из самых информативных методов. Если при варикозной болезни она в настоящее время практически не выполняется, то при посттромботической болезни незаменима. Применяется как восходящая, так и ретроградная флебография. ПТБ характеризуется отсутствием контрастирования на каком-либо участке или на всем протяжении глубокой вены, при этом контраст оттекает по поверхностным венам. Реканализация проявляется неровными контурами вен, отсутствием характерных паравальвулярных расширений из-за разрушения клапанов, рефлюксом контраста из глубоких вен в поверхностные (рис. 258).

423

Клиническая хирургия

Рис. 258. Флебография при ПТБ:

А – окклюзионная форма; Б – реканализированная

Дифференциальный диагноз ПТБ проводят с различными заболеваниями. Развивающееся при ней вторичное варикозное расширение вен следует отличать от истинного при варикозной болезни, от врожденных дисплазий вен (болезнь Клиппеля – Треноне, Паркса – Вебера), о чем уже шла речь ранее. В большинстве случаев поводом для дифференциального диагноза является наличие отеков нижних конечностей. Отеки сердечного происхождения симметричны, обычно распространяются на поясницу, боковые поверхности туловища, при них нет расширения вен. Отеки почечного происхождения также симметричны, по утрам у больных определяется одутловатость лица, имеются изменения в анализах мочи. Лимфатические отеки стойкие, не уменьшаются после отдыха, плотные, кожа утолщена, имеет вид «лимонной корки», при надавливании остается четкий след от пальца, отмечается «подушкообразный» отек тыла стопы, кожу на тыле стопы и пальцев невозможно собрать в складку. Для лимфостаза не характерны варикозное расширение вен и трофические нарушения кожи голени. Гигрома Бейкера (гигрома подколенной области) может вызывать отеки голеней и стоп за счет сдавления подколенной вены. В трудных случаях окончательный диагноз устанавливается после ультразвукового сканирования вен или флебографии. При воспалительных заболеваниях крупных суставов (ревматоидный артрит, артрит, артрозо-артрит) также могут наблюдаться отеки, но они обычно локализуются в области заинтересованных суставов.

424

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Лечение посттромботической болезни должно быть направлено на улучшение венозной гемодинамики, трофики и функции конечности, улучшение качества жизни больных. Хроническая венозная недостаточность при ПТБ представляет собой сформировавшуюся патологическую систему, полностью ликвидировать ее невозможно.

Консервативное лечение показано в случаях, когда противопоказано оперативное либо больные отказываются от операции. Оно проводится как подготовка перед операцией и как реабилитация после нее. Фундаментом консервативной терапии является эластическая компрессия. Единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей со снижением систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст. Терапевтический эффект компрессии заключается:

1)в ускорении венозного оттока и снижении патологической венозной емкости;

2)устранении или уменьшении венозного рефлюкса;

3)возрастании реабсорбции интерстициальной жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижении в артериальном;

4)увеличении фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.

Компрессионные средства представлены эластическими бинтами, медицинским трикотажем (гольфы, чулки, колготы) и аппаратурой для интермиттирующей компрессии. Оптимальным для повседневного применения является лечебный медицинский компрессионный трикотаж, который в зависимости от создаваемого в надлодыжечной области давления делится на 4 класса. При ПТБ применяется в зависимости от выраженности клинических проявлений компрессионный трикотаж III–IV класса. Залогом успешности компрессионной терапии является ее регулярность.

Другое обязательное звено консервативной терапии – фармакотерапия. Для повышения тонуса вен используют высокоэффективные поливалентные флеботоники (детралекс, гинкор форт, эндотелон). При наличии отеков эффективны детралекс, венорутон, препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим). При тяжелых трофических расстройствах для улучшения микроциркуляции и гемореологии применяют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин.

Основной принцип медикаментозной терапии – периодический курсовой прием препаратов. Дополнением к базисной терапии являются местные препараты – мази, гели. Для лечения рецидивирующих поверхностных тромбофлебитов, индуративного целлюлита эффективны лиотон-гель, фастум-гель, эссавен-гель. Следует отдавать предпочтение гелям, т.к. они лучше и быстрее проникают в ткани. Для закрепления результатов фармакотерапии показано санаторно-курортное лечение, желательно в лечебницах с радоновыми (Пятигорск), сероводородными (Кисловодск, Пятигорск, Сочи) термальными водами.

Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты назначают, как правило, короткими курсами при воспалительных осложнениях ПТБ – лимфангоите, инфицированных трофических язвах.

Среди физиотерапевтических методов лечения ПТБ наибольшее распространение получила магнитотерапия. Применяют также электрофорез с ферментами (трип-

425

Клиническая хирургия

син, террилитин, лидаза), йодистым калием. Эффективно использование радоновых ванн. Патогенетически оправданными являются физические упражнения, выполняемые в положении лежа с горизонтальным или приподнятым положением ног, упражнения в плавательном бассейне.

Хронический дерматит, экземы, часто наблюдающиеся при ПТБ, лечат совместно с дерматологом.

Трофические язвы при посттромботической болезни в зависимости от распространенности окклюзий магистральных вен часто имеют торпидный характер, плохо поддаются лечению. О терапии их было сказано в предыдущей лекции.

Оперативное лечение ПТБ показано:

1)при клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен;

2)рецидивирующих трофических язвах;

3)несостоятельности клапанов глубоких вен;

4)сегментарной окклюзии бедренных и подвздошных вен. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

1)серьезные сопутствующие заболевания;

2)обширные, некорригируемые нарушения трофики;

3)резко выраженная вторичная слоновость;

4)ПТБ, протекающая без отеков и нарушения трофики.

Следует помнить, что при посттромботической болезни добиться полного излечения

хирургическим путем невозможно, поэтому после самой удачной операции пациент должен находиться на поддерживающем лечении венотониками, антиагрегантами и т.д.

Самые распространенные операции при ПТБ – удаление варикозно расширенных вен и перевязка перфорантных тем или иным способом. Установлено, что при всех реканализированных формах болезни с развивающимся со временем варикозным расширением поверхностных вен последние не выполняют компенсирующей роли. При окклюзионных формах ПТБ поверхностные вены могут долго сохранять свою форму и служить для компенсации оттока крови, поэтому их цилиндрическое расширение не должно быть показанием к удалению. Варикозная трансформация, наличие вертикального рефлюкса свидетельствуют о прекращении компенсирующей роли. Следовательно, при ПТБ подлежат удалению только патологически измененные поверхностные вены, ухудшающие условия оттока из конечности. Вены, сохранившие полноценный клапанный аппарат, должны бережно сохраняться.

Перевязка перфорантных вен наиболее эффективна при использовании субфасциального доступа по Линтону. Развитие эндоскопической техники сделало возможным применение эндоскопической диссекции перфорантных вен и при тяжелых трофи- ческих расстройствах и лимфовенозной недостаточности, свойственных ПТБ.

С учетом того, что 90–95% крови оттекает по глубоким венам, хирургическое лечение ПТБ – это вмешательства прежде всего на глубоких магистралях. При односторонней окклюзии подвздошных вен широкое распространение получили операции перекрестного шунтирования Пальма (рис. 259). В качестве надлобкового шунта используются большая подкожная вена здоровой конечности «на ножке», свободный ве-

426

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 259. Операция Пальма

нозный трансплантат и даже синтетические протезы. Меньшее распространение полу- чили шунтирующие операции при окклюзиях в бедренно-подколенной зоне из-за малого диаметра вен, невысокого градиента давления, малой скорости кровотока. Необходимым элементом реконструктивных операций на венах считается формирование временной артериовенозной фистулы. Минимальный кровоток, обеспечивающий работоспособность как самой фистулы, так и венозного шунта, должен быть равен 100 мл/мин. Временная фистула между бедренными сосудами, большой подкожной веной и заднебольшеберцовой артерией иногда применяется у больных ПТБ в случаях, когда по каким-то причинам нельзя выполнить шунтирующую операцию. За счет повышения скорости венозного кровотока лучше развиваются венозные коллатерали, которые берут на себя функцию венозного оттока. Оптимальный срок закрытия временных артериовенозных фистул 3–6 месяцев.

Реконструктивные операции на клапанном аппарате глубоких вен и их трансплантация выполняются только по строгим показаниям ограниченному кругу больных в специализированных учреждениях (рис. 260). Как правило, после перенесенных тромбозов створки клапанов подвергаются грубому рубцеванию, поэтому возможны лишь операции по транспозиции и пересадке венозных сегментов, содержащих интактные клапаны (чаще всего фрагменты плечевой вены). Известна также операция А.Н. Веденского по переключению венозного кровотока вены с погибшими клапанами в венозный фрагмент с удовлетворительной функцией последних. Однако отдаленные результаты пере- численных вмешательств не удовлетворяют флебологов.

427

Клиническая хирургия

Рис. 260. Интравазальная вальвулопластика

Определенные перспективы при ограниченной посттромботической окклюзии имеют эндоваскулярное бужирование, дилатация и стентирование пораженных сегментов магистральных вен.

Обобщение отдаленных результатов реконструктивных операций на венах показало, что они помогают больным лишь на 3–4 года, в дальнейшем происходит тромбирование шунтов. Поэтому отчетливо стала ясна роль консервативных методов лечения ПТБ. Ведущие флебологи считают, что постоянное применение современного медицинского компрессионного трикотажа и современных флеботоников с первых дней развития острого венозного тромбоза и на протяжении многих лет позволяет снизить частоту развития тяжелых форм ПТБ, а иногда и предотвратить ее.

428

Литература

ЛИТЕРАТУРА

50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004. 752 с.

Альперович Б.И. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы. Томск: Печатная мануфактура, 2006. 239 с.

Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск: Курсив, 2002. 202 с.

Боженков Ю.Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота: Руководство для врачей / Ю.Г. Боженков И.Н. Стороженко, А.К. Чернышев. М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2001. 227 с.

Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Гэотар-МЕД, 2002. 608 с.

Ионин В.П. Реконструктивные операции на органах панкреатодуоденальной зоны. Челябинск: Peknol, 2002. 176 с.

Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литера, 2006. 108 с.

Клиническая ангиология: Руководство: В 2 т. / Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. Т. 2. 888 с. Константин Франтайдес. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: Практическое руководство по применению лапароскопических и торакоскопических технологий / Пер. с англ.; Под ред.

И.С. Осипова. СПб.: Невский диалект, 2000. 320 с.

Кротовский Г.С., Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М., 2005. 160 с.

Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001. 160 с.

Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., 1990. 560 с.

Ненатяжная герниопластика / Под общ. ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика. 2002. 147 с.

Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: БИНОМ-Пресс, 2004. 304 с.

Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, А.Л. Щелоков и др. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 176 с.

Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей / Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

Петров С.В. Общая хирургия: Учебник. 2-е изд., перераб. и дополн. СПб.: Питер, 2002. 768 с.

Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике / Под ред. В.С. Савельева. М., 2002. 44 с.

Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001. 300 с. Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М.: ВИДАР, 2006. 558 с. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Заболевания желчевыводящей системы / Под

ред. А.Е. Борисова. СПб.: Скифия, 2003. 560 с.

Седов В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. СПб., 2000. 180 с.

Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени / А.Е. Борисов, Г.Н. Андреев, В.П. Земляной и др. СПб.:Политехника, 2000. 220 с.

Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов / Ред. М.И. Кузин. 2-е изд., перераб. и дополн. М.: Медицина, 2000. 640 с.

429

Клиническая хирургия

Хирургические болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. 2-е изд., испр. М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2006. Т. 2. 400 с.

Частная хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Специальная литература, 2000. Т. 1. 517 с.

Частная хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Специальная литература, 2000. Т. 2. 512 с.

430