Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Местные противопоказания:

1)гангрена конечности, когда требуется первичная ампутация конечности;

2)III степень ишемии у тяжелых больных и больных с хронической почечной недостаточностью (возможно развитие острой почечной недостаточности в результате интоксикации); им также показана ампутация конечности.

При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи. При начинающейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией. Интоксикация у таких больных выражена в меньшей степени, имеются большие возможности коллатерального кровообращения, поэтому рекомендуется выждать до появления демаркационной линии.

Эмболэктомия абсолютно показана при декомпенсации кровообращения в конеч- ности. У таких больных консервативная терапия, как правило, не предотвращает развития гангрены.

Первые попытки удаления эмбола сделаны русским хирургом И.Ф. Сабанеевым в 1895 г. Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии выполнена в России в 1930 г. Д.М. Давыдовым.

Операцию удаления тромбов из артерий производят под общим обезболиванием, хотя обнажить плечевую, бедренную артерии можно и под местной анестезией, но и в этом случае необходимо присутствие анестезиолога.

Различают 2 основных способа эмболэктомии – прямой и непрямой. Прямая эмболэктомия применяется при окклюзии легкодоступных артерий – подмышечной, пле- чевой, общей бедренной. При этом обнажается закупоренная артерия, вскрывается ее просвет в поперечном направлении, удаляется тромб, просвет сосуда промывается раствором гепарина, ушивается атравматической иглой. Для извлечения эмбола используют метод «выдавливания» тромба (рис. 217) либо удаление с помощью щипцов, пинцета. Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия – предупреждение сужения сосуда, поэтому используют отдельные узловые швы мононитью или полипропиленом. Необходим тщательный гемостаз, при кровоточивости рана дренируется через контрапертуру.

При всех других локализациях применяют непрямой метод – ретроградную эмболэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти через поверхностно расположенные и легко доступные артерии. Это позволяет уменьшить травматичность и продолжительность операции. Таким образом извлекаются эмболы из бифуркации аорты, подвздошных, подключичных артерий (рис. 218).

Катетер Фогарти представляет собой гибкий, эластический проводник диаметром 2–2,5 мм с нанес¸нными делениями. На одном конце имеется баллончик, который раздувается при помощи жидкости через павильон на другом конце катетера. При эмболэктомии катетер проводят через тромботические массы, раздувают баллончик. При извлечении катетера последний увлекает за собой тромб.

При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной сторо-

361

Клиническая хирургия

Рис. 217. Тромбоэмболэктомия методом выдавливания

Рис. 218. Эмболэктомия из подвздошной артерии с помощью баллонного катетера Фогарти

362

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

ны под бифуркацией артерии, баллонным катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб. Критерий его извлечения – появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ.

При эмболии бедренной артерии ее обнажают в месте бифуркации в бедренном треугольнике, выполняют поперечную артериотомию, тромб убирают пинцетом, а с помощью баллонного катетера удаляют тромбы из поверхностной бедренной и подколенной артерий.

Техника эмболэктомий из артерий верхней конечности такая же, как и при эмболии нижних конечностей. Основным доступом является разрез в локтевой ямке для обнажения бифуркации плечевой артерии; из доступа под контролем зрения можно удалить тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих артерий предплечья.

С целью предупреждения повторного тромбоза артерий во время операций внутриартериально вводят 5 тыс. ЕД гепарина, 50–100 мл раствора новокаина, 4 мл но-шпы или папаверина.

Эффективность эмболэктомии прежде всего зависит от:

–времени, прошедшего с момента возникновения острой артериальной непроходимости;

–степени ишемии конечности.

При поздних эмболэктомиях удаление пристеночных тромбов баллонным катетером в связи с начавшимся процессом организации и фиксации тромба к сосудистой стенке затруднено. Для удаления таких тромбов применяют сосудистые кольца, интимтромбэкстракторы, тромбэкстракторы. Контроль полноты удаления тромботических масс осуществляется с помощью операционной ангиографии.

При тяжелой ишемии, когда имеет место мышечный отек, с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительно широкая фасциотомия в средней трети голени двумя вертикальными разрезами по переднелатеральной и заднемедиальной поверхности длиной от 5–6 до 10 см, через которые ножницами рассекают фасцию на вс¸м протяжении, мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки (рис. 219). Некоторые авторы, в частности В.С. Савельев, А.А. Шалимов, рекомендуют при тяжелой ишемии после восстановления артериального кровотока осуществлять ревизию сопутствующих вен. При наличии тромбов их удаляют баллонным катетером и путем сдавливания конечности.

При эмболиях на фоне атеросклероза, диабетического поражения артерий одной эмболэктомии для восстановления кровотока недостаточно, возникает необходимость в реконструктивной операции.

Хирургическое лечение при острых артериальных тромбозах представляет собой более трудную задачу. Операции при этой патологии более сложны, чем при эмболии. По-

363

Клиническая хирургия

Рис. 219. Фасциотомия голени (схема)

казанием к ним является декомпенсация кровообращения. Цель таких вмешательств – не только реканализация закупоренной артерии с удалением тромба, но и ликвидация причи- ны тромбоза сосудов. Ситуация усугубляется ещ¸ и тем, что ограничено время для полного обследования и подготовки больных. Должен действовать принцип «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве».

При окклюзиях небольшой протяж¸нности выполняют тромбэктомию в сочетании с эндартерэктомией (рис. 220). В случае острого тромбоза аорты и подвздошных артерий производят аорто-бедренное (см. рис. 204) или подвздошно-бедренное шунтирование. При тромбозе бедренно-подколенного сегмента применяют такие операции, как бедренно-подколенное (см. рис. 206), бедренно-тибиальное шунтирование (см.

Рис. 220. Схема тромбэндартерэктомии

364

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

рис. 196), профундопластика (расширение просвета стенозированной глубокой артерии бедра). В качестве шунтирующего материала обычно используют аутовену. При свежих тромбозах может быть эффективна чрескожная аспирационная тромбэктомия, при которой тромботические массы аспирируются в просвет полого катетера; применяются также различные виды разрушения тромба, фрагментации его с последующей аспирацией. Перспективны проведение баллонной дилатации стенозированных сегментов артерий, стентирование их.

Реже выполняют резекцию артерий с последующим протезированием (см. рис. 207). Эффективность оперативных вмешательств в значительной мере зависит от правильности ведения послеоперационного периода. После восстановления артериального кровообращения в ишемизированной конечности у больных развивается так называемый постишемический синдром. Степень его выраженности прямо пропорциональна степени ишемии и массе ишемизированных тканей и зависит от полноты восстановле-

ния кровообращения.

В результате интоксикации возникают нарушения жизненно важных функций организма:

1)расстройство сердечно-сосудистой системы;

2)дыхательная недостаточность;

3)нарушение функции почек.

С целью коррекции этих нарушений в послеоперационном периоде назначают реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, спазмолитики, анальгетики, комплекс витаминов, сердечные препараты. Больным продолжают введение гепарина в дозе 20–30 тыс. ЕД в течение 5–6 суток.

При нарастающем отеке рекомендуется произвести фасциотомию на всем протяжении голени, если она не была сделана во время операции. При повторной эмболии и повторном тромбозе показана повторная операция, применение антикоагулянтов в этих случаях безуспешно. При эмболии артерий верхних конечностей больным разрешают ходить через сутки после операции, а после эмболэктомии на нижних конечностях – через двое суток. При ограниченных некрозах и гангрене пальцев выполняют некрэктомию после демаркации.

Летальность при артериальных эмболиях высока, по литературным данным, составляет от 15,7 до 38,5%, при артериальных тромбозах она выше. Гангрена конечности развивается у 5–24% больных с эмболиями и у 28,3–41,9% больных с острыми тромбозами.

Профилактика эмболий чрезвычайно важна, т.к. наличие эмбологенного заболевания таит в себе постоянную угрозу повторных эмболий. Современное хирургическое лечение пороков сердца, аневризм является важным звеном в предупреждении этого заболевания. Если операция на сердце невозможна по каким-либо причинам, больным показана пожизненная медикаментозная профилактика эмболий антикоагулянтами непрямого действия, что позволяет снизить частоту их в 2–3 раза. Профилактика тромбозов артерий заключается в современном комплексном преемственном лечении сосудистых заболеваний.

365

Клиническая хирургия

7.3. Варикозная болезнь

Варикозное расширение вен нижних конечностей – это заболевание вен, выражающееся увеличением их длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета.

Варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдается примерно у 17–35% трудоспособного населения и 50% пенсионеров. Отмечается существенное омоложение контингента пациентов – более 80% приходится на возраст 35–50 лет. Больные с этой патологией составляют 2–4% всех пациентов с хирургическими заболеваниями. Варикозное расширение вен встречается в 7–8 раз чаще, чем заболевания артерий конечностей. Оно является частой причиной временной нетрудоспособности (примерно 3–4% россиян страдают открытыми и рецидивирующими трофическими язвами), из-за развития тяжелых осложнений примерно у 0,5% больных заболевание приводит к инвалидизации (III и даже II группа инвалидности). Данные цифры свидетельствуют о том, что эта патология имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, что объясняет появление новой отрасли медицинской науки и сосудистой хирургии – флебологии, изучающей эту многогранную проблему. Созданы флебологические центры, выпускаются журналы, проводятся международные и регионарные научные форумы, посвященные этой теме.

Прежде чем перейти к этиологии и патогенезу варикозного расширения вен, необходимо вспомнить анатомическое строение вен нижних конечностей, потому что без этого нельзя понять физиологию и патологию венозной гемодинамики. Различают три вида вен нижних конечностей: поверхностные, глубокие и перфорантные (рис. 221). Поверхностные вены представлены большой и малой подкожными венами. Большая подкожная вена (v. saphena magna) начинается от внутренней краевой вены стопы и поднимается по внутренней поверхности голени и бедра до овального отверстия, где впадает в бедренную вену. В самый верхний сегмент ее вливаются v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis и v. circumflexa ilium superficialis. Дистальнее на 0,5–2,5 см в нее входят две более крупные добавочные вены – v. saphena accessoria medialis и lateralis, которые иногда по диаметру не отличаются от основного ствола большой подкожной вены. Кроме того, большая подкожная вена на бедре может быть представлена 1–3 стволами, но перед впадением в бедренную вену они, как правило, сливаются. Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением латеральной краевой вены стопы, она поднимается по задней поверхности голени до подколенной области, где впадает в подколенную вену. Между большой и малой подкожными венами имеется множество анастомозов. В области стопы подкожные вены образуют две кожные венозные сети (тыла стопы и подошвы) в виде тыльной и подошвенной кожных дуг.

Глубокая сеть состоит из парных вен, сопровождающих артерии голени (передние и задние большеберцовые и малоберцовые). Они образуют непарную подколенную вену, переходящую в бедренную. Кроме того, на голени имеется система суральных вен, которые дренируют венозные синусы икроножной и камбаловидной мышц в подколенную вену. Одним из крупных притоков бедренной вены является глубокая вена бедра, впадающая в бедренную на 6–7 см дистальнее паховой связки.

366

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 221. Венозная система нижней конечности

Следует сказать, что сафено-феморальное соустье, расположенное на 4 см ниже паховой связки, чрезвычайно вариабельно, что чревато интраоперационными ошибками и осложнениями (рис. 222). Добавочные подкожные вены могут самостоятельно впадать в бедренную. Подкожные притоки большой подкожной вены иногда впадают пря-

367

Клиническая хирургия

v. epigastrica superficialis

v. saphena magna

Рис. 222. Анатомия сафено-феморального соустья

мо в бедренную вену. Оставленные не перевязанными во время операции из-за трудности их верификации добавочные подкожные вены и притоки большой подкожной вены являются основной причиной рецидива варикозной болезни.

Поверхностные и глубокие вены соединяются между собой посредством перфорантных вен (рис. 223). Количество их варьирует от 53 до 112. Они подразделяются на прямые, соединяющие притоки подкожных вен непосредственно с глубокими венами, и непрямые, соединяющие глубокие и поверхностные вены посредством мышечных ветвей. Прямые перфорантные вены, наиболее крупные по диаметру, располагаются по внутренней поверхности в нижней трети голени (вены Коккета).

Стенки всех крупных вен нижних конечностей имеют принципиально однотипное трехслойное строение, причем толщина их в поверхностных венах значительно больше, чем в глубоких и внутримышечных. Внутренний слой представлен эндотелием, средний состоит из циркулярных пучков гладких мышечных волокон и продольных эласти- ческих, наружный слой – адвентиция, представляющая собой продольные и поперечные коллагеновые волокна (рис. 224).

Вены нижних конечностей снабжены множеством клапанов, причем их больше в венах мелкого и среднего калибра. Венозный клапан состоит из двух створок, они очень прочны, вы- держиваютдавлениев2–3атмосферыиспособствуют,благодарясвоемустроению,центростре- мительномупродвижениюкрови,предотвращаяретроградныйток(рис. 225).Болеевсегоклапа- новимеютглубокиевеныголени(от10до20).Подкожныевенысодержат8–10клапанов,перфо- рантные вены голени – 2–3. Около 50% перфорантных вен на стопах не имеют клапанов.

368

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 223. Топография перфорантных вен голени:

1 – большая подкожная вена; 2–4 – перфорантные вены

369

Клиническая хирургия

90% крови из нижних конечностей оттекает по глубоким венам, а 10% – по подкожным. По венам кровь движется благодаря таким механизмам, как: 1) остаточное артериальное давление, сохранившееся после преодоления сети артериол и капилляров; 2) дыхательные движения диафрагмы; 3) внутрибрюшное давление; 4) сокращение мышц конечностей – так называемое «второе сердце», или «мышечная помпа, мышечный насос»; 5) клапаны вен; 6) венозный тонус; 7) присасывающее действие правого сердца; 8) пульсация находящихся рядом артерий.

Главную роль в осуществлении венозного возврата играет мышечная помпа в со- четании с действием клапанного аппарата: в момент расслабления икроножных мышц синусы камбаловидной мышцы заполняются кровью, поступающей с периферии и че- рез перфоранты из поверхностных вен. При сокращении икроножных мышц кровь поступает в глубокие магистрали снизу вверх, открывая за счет возросшего давления створки клапанов. Клапаны, расположенные ниже, в это время закрываются, не допуская рефлюкса крови (рис. 226).

Рис. 226. Схема работы мышечной помпы голени в норме: А – фаза сокращения; Б – фаза релаксации

370