Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

4. Тупая травма живота

нию. Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует, за исключением нижних его отделов. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положителен над лобком. Явления перитонита медленно прогрессируют. К концу первых суток от момента травмы четко определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При пальцевом исследовании прямой кишки можно установить нависание передней стенки, что указывает на наличие жидкости в дугласовом кармане.

При внебрюшинных разрывах моча изливается в околопузырную клетчатку, вызывает ее некроз, флегмону таза и тромбоз тазовых вен. Наступает уросепсис. Быстро развивается инфильтрация пахово-подвздошных областей, где определяются припухлость, болезненность.

Диагноз. В сомнительных случаях можно провести цистоскопию. Помогает поставить диагноз катетеризация мочевого пузыря. В пузыре оказывается очень мало мочи, возможна примесь крови. Если при катетеризации пузыря катетер проходит через дефект в брюшную полость, то может выделяться большое количество мутной жидкости с большим содержанием белка (10 г/л).

Очень информативен метод контрастной рентгеноцистографии.

Тактика врача до операции заключается в катетеризации, назначении уросептиков (фурагин, фурадонин, фурозолин).

Лечение оперативное: нижнесрединная лапаротомия, дефект мочевого пузыря ушивают 2-рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, пузырь дренируют наложением надлобкового свища.

При внутрибрюшинных разрывах необходимо тщательно удалить жидкость из брюшной полости, промыть раствором фурацилина 1:5000 (8 л). Брюшная полость ушивается с микроирригатором для введения антибиотиков. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря надо широко дренировать околопузырное пространство и места затеков мочи.

В послеоперационном периоде требуются адекватная детоксикация, назначение антибиотиков, уросептиков.

Летальность до 40%.

Изолированное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков при закрытой травме живота встречается редко. Выделяют 4 вида этой травмы: разрыв желчного пузыря, отрыв желчного пузыря, разрыв гепатохоледоха, сочетанные повреждения.

Клиническая картина развивается бурно, что объясняется массивным поступлением в брюшную полость желчи, быстро прогрессирует, могут быть судороги, потеря сознания.

Больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение ее подвижности; положительны симптомы Ортнера, Мюсси, Щеткина–Блюмберга, отсутствуют перистальтические шумы. Чаще диагноз устанавливается только во время операции.

Диагноз при изолированных повреждениях желчного пузыря в первые часы после травмы затруднен, так как нет специфических симптомов. Только появление желтухи и обесцвечивание кала, скопление в брюшной полости жидкости дают основание предположить эту травму, но эти симптомы развиваются поздно.

241

Клиническая хирургия

Лапароцентез и лапароскопия могут оказать некоторую помощь в диагностике, вернее, ответить на вопрос, есть ли необходимость лапаротомии.

Лечение оперативное. Доступ предпочтительнее по правому подреберью. По вскрытии тщательно аспирируют желчь. При разрыве или отрыве желчного пузыря делают холецистэктомию. При разрыве холедоха последний сшивают на потерянном дренаже или дренаже, проведенном через ДПК, желудок, пищевод и выведенном наружу. Брюшную полость тщательно промывают, дренируют, ушивают с микроирригатором.

Исход при своевременной операции благоприятный.

Травма паренхиматозных органов. Повреждение печени составляет 1/3 всех повреждений органов брюшной полости.

Закрытая травма печени часто сочетается с травмой грудной клетки, черепа, конечностей. Наиболее частыми причинами в мирное время являются автодорожные происшествия, реже – падение, прыжки с высоты. Патологически измененная печень (цирроз, гепатит) повреждается даже при незначительных травмах. Характер повреждений разнообразен: размозжения, разрывы, трещины, отрывы, подкапсульные разрывы с образованием гематом. Они учтены в классификации Г.Ф. Николаева:

1)повреждения печени без повреждения капсулы:

–субкапсулярные гематомы;

–интраорганные гематомы;

2)повреждение печени с нарушением капсулы:

–одиночные и множественные трещины;

–разрывы, сочетающиеся с трещинами;

–размозжение и расчленение на отдельные фрагменты;

–разрывы с повреждением желчного пузыря и протоков;

–изолированные повреждения желчного пузыря.

Клиника зависит от характера повреждений печени. При интраорганных гематомах возможна гемобилия (истечение крови через желчные протоки). Кровотечение в кишечник может быть обильным. Синдром гемобилии характеризуется острыми приступообразными болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением, желтухой.

Причиной приступообразных болей, подобных печеночной колике, является периодическая закупорка общего желчного протока сгустками крови, что вызывает желч- ную гипертензию.

Лечение травматической гемобилии оперативное. В зависимости от характера повреждения производят следующие операции:

–ушивание полости гематомы с лигированием сосудов;

–тампонаду и наружное дренирование;

–резекцию доли или сегмента печени;

–наружный дренаж желчных путей;

–перевязку печеночной артерии и ее ветвей;

–сочетание перечисленных вмешательств.

242

4. Тупая травма живота

При подкапсульных гематомах возможен 2-моментный (фазный) разрыв, т.е. разрыв капсулы через несколько часов или даже суток после травмы, сопровождающийся обильным кровотечением.

Прогноз при травматической гемобилии серьезный, летальность составляет до 50%.

Âклинике разрывов и других повреждений печени на первый план выступают симптомы острого внутреннего кровотечения и шока. Общее состояние пострадавших с первого часа тяжелое. Продолжающееся кровотечение усугубляет состояние шока, артериальное давление падает, отмечается выраженная тахикардия.

По состоянию пациента и величине кровопотери различают 3 степени тяжести травмы печени.

I степень – тяжелые повреждения, смерть может наступить в ближайшие часы после травмы. Профузное кровотечение; восстановить или компенсировать гемодинамические расстройства без операции не удается. Степень риска оперативного вмешательства очень высока («операция отчаяния»). Летальность 80%.

II степень – повреждения средней степени тяжести. Шок 1–2 степени, умеренно выраженная кровопотеря. Переливание крови и кровезаменителей в течение 1–1,5 ч стабилизирует гемодинамику. Оперативный риск умеренный. Летальность до 25%.

III степень – легкая закрытая травма печени. Шок не тяжелее 1 степени, кровопотеря небольшая. Встречается редко. Диагностика затруднена из-за скудной симптоматики, поэтому прибегают к лапароскопии и лапароцентезу. Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении.

Очень важным моментом диагностики закрытых повреждений печени являются установление механизма травмы и ее анализ. При внешнем осмотре обнаруживаются ссадины, кровоподтеки в области правого подреберья или реберной дуги, а также закрытые переломы ребер. Кожные покровы и слизистые бледны, кожа покрыта холодным липким потом. Больной ареактивен, возбуждение наблюдается редко. Пульс 110–120 уд./мин, но иногда бывает брадикардия (в результате раздражения вагуса излившейся в брюшную полость желчью). Жалобы на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо. При пальпации иногда определяются болезненность в области правого подреберья, метеоризм, ослабление перистальтики кишечника, жидкость в брюшной полости. Симптом Щеткина– Блюмберга определяется у 50% пациентов.

Âслучае подкапсульных гематом пострадавший, как правило, обращается только при разрыве гематомы. При своевременной госпитализации с помощью лапароскопии субкапсулярная гематома может быть диагностирована до момента разрыва. Кроме того, помогает в выявлении гематомы и ее разрывов ультразвуковое сканирование.

Âбиохимическом анализе крови выявляется резкое повышение показателей аминотрансфераз (АлТ, АсТ). Важно знать, что эти показатели увеличиваются даже при небольших травмах печени.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с закрытыми переломами ребер, травмой правой почки, травмой селезенки, забрюшинной гематомой. Трудность диагностики в том, что эти повреждения сочетаются. В таком случае помогает лапароскопия. Когда же она невозможна, проводят экстренное оперативное вмешательство.

243

Клиническая хирургия

Лечение травм печени может быть консервативным, если лапароскопически без сомнения обнаружена подкапсульная гематома. Тактика – ведение больного в хирурги- ческом стационаре, динамическое наблюдение. В течение 2 недель больной должен соблюдать постельный режим. Назначается гемостатическая терапия, при ухудшении состояния показана лапароскопия.

Оперативное лечение требуется подавляющему большинству пациентов с травмой печени. Перед операцией обязательно внутривенное переливание крови, чаще струйно. Наиболее целесообразен разрез по Федорову или по Кохеру. Если диагноз сомнителен, начинают со срединной лапаротомии, при необходимости она может быть дополнена поперечной. Первая задача – остановить кровотечение. Если кровотечение из печени, то пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, затем накладывают мягкий зажим Сатинского, после чего кровотечение прекращается. Время пережатия связки 15 мин, более длительное обескровливание может привести к ишемическому некрозу печени. За эти 15 мин надо лигировать крупные сосуды печени и затампонировать рану; если 15 мин не хватает, то зажим снимают на 3 мин, затем снова накладывают. При повреждении печеночных вен такая методика неэффективна, поскольку имеется обратный ток крови. В таком случае рану тампонируют салфетками, а затем определяют характер повреждения. Во время операции переливают кровь. Если излившаяся в брюшную полость кровь не инфицирована, ее реинфузируют.

При небольших разрывах печени с ровными жизнеспособными краями накладывают печеночные швы по Кузнецову–Пенскому (рис. 152), по Оппелю, по Альперовичу, по Брегадзе (рис. 153). Размозженные участки печени удаляют. Очень сложна обработка ран печени на ее диафрагмальной поверхности. В этих случаях производят гепатофреникопексию или подшивают печень к брюшной стенке по Телкову. После остановки кровотечения печеночными швами на дно раны укладывается сальник и фиксируется к краям раны (рис. 154).

Несмотря на множество методов ушивания раны печени, гарантии ее герметичности нет: между краями раны может подтекать желчь, поэтому к месту ушивания обязательно ставится тампон.

При обширных размозжениях печени иногда прибегают к лобэктомии или клиновидной резекции печени. Такая необходимость возникает, когда повреждены крупные магистральные сосуды и определенные сегменты могут некротизироваться.

Если состояние пострадавшего не позволяет выполнить радикальную обработку раны печени, то ограничиваются тампонадой для остановки кровотечения. В последующем можно произвести отсроченную резекцию печени. Послеоперационный период при небольших разрывах печени особых мероприятий не требует; при больших травмах, после резекции, необходимы переливание крови и печеночная терапия (переливание плазмы, фибриногена, альбумина, витамина В,С, также витогепат, гамма-глобулин, анаболические гормоны).

После операции возможно развитие таких осложнений, как печеночно-почечная недостаточность, вторичное кровотечение, пневмония, плеврит, в позднем послеоперационном периоде – желчные свищи, абсцессы печени.

244

4. Тупая травма живота

Рис. 154. Ушивание разрыва печени

245

Клиническая хирургия

Повреждения селезенки составляют 30% закрытых травм живота. Наиболее ранима увеличенная селезенка после перенесенной малярии, при портальной гипертензии. Повреждение селезенки возможно при травмах любого отдела живота, но чаще – после удара в эпигастральную область или в проекции селезенки.

Разрывы могут быть единичные и множественные, наблюдаются также подкапсульные гематомы. Чаще повреждение селезенки бывает изолированным, но может и сочетаться с повреждением диафрагмы, почек, поджелудочной железы, желудка.

Клиника при травме селезенки с разрывом капсулы характерна: картина внутреннего кровотечения, шока, часто бывает обморочное состояние от нескольких минут до нескольких часов сразу после травмы. Боли чаще локализуются в левом подреберье или эпигастрии, иррадиируют в левое плечо или лопатку. Отмечаются симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, бледность кожных покровов, частый пульс, низкое АД. Симптом Щет- кина–Блюмберга непостоянен. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует или участвует ограниченно, перистальтика слабая, в отлогих местах брюшной полости определяется жидкость, имеет место увеличение размеров селезенки, могут иметь место притупление перкуторного звука в левом подреберье, болезненность передней стенки прямой кишки или просто ее нависание. Больной находится в вынужденном положении – на левом боку с поджатыми ногами (симптом Розанова), при попытке повернуть больного он старается принять прежнее положение.

Изменение показателей крови характеризует кровопотерю. Помогают в диагностике лапароцентез, лапароскопия.

В лечении травм селезенки независимо от характера повреждения показана лапаротомия, это касается и подкапсульных разрывов. Предоперационная подготовка заключается в восстановлении кровопотери, причем полной компенсации добиваться не следует, так как это нецелесообразно при продолжающемся кровотечении. Часто приходится переливать кровь и во время операции.

Если хирург уверен в наличии изолированного повреждения селезенки, то делают разрез в левом подреберье. Во всех прочих случаях показаны верхняя срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при необходимости доступ можно дополнить поперечным разрезом прямой мышцы живота. Кровь реинфузируют после фильтрации через 5–8 слоев марли и стабилизациирастворомЦОЛИПК.Приповрежденияхселезенкивподавляющемколичествеслучаев ее удаляют (рис. 155). В редких случаях при повреждении капсулы селезенку удается сохранить, к месту разрыва подшивают сальник либо используют современные клеевые композиции.

Из послеоперационных осложнений наиболее опасен тромбоцитоз. Число тромбоцитов после спленэктомии возрастает всегда, но не достигает опасных пределов, а спустя 2 недели снижается. Если тромбоцитоз достигает 750·109/л, возникает угроза тромбообразования (N–180–310). Показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы.

Летальность при травмах селезенки составляет ≈ 5%.

Повреждение почек сотавляет 7% всех травм живота, в 60% случаев сочетается с травмой других органов. Особенно подвержены травме почки при гидронефрозе, пионефрозе, поликистозе.

246

4. Тупая травма живота

Рис. 155. Перевязка сосудов селезенки при спленэктомии

По виду повреждения такие травмы подразделяют на: разрыв паренхимы без повреждения полостей, разрыв паренхимы с повреждениями полостей, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

По локализации выделяют травмы тела почки, полюса почки, сосудистой ножки.

По тяжести травмы классифицируют на легкие – надрыв капсулы, средней степени – без повреждения полостей, тяжелые – более серьезные повреждения.

Âклинике повреждений почек наблюдаются боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область и промежность. Имеет место гематурия – от микродо макро. При повреждении мочеточника, отрыве почки гематурии может и не быть. Пальпаторно определяется припухлость в области почки (гематома, урогематома); при разрыве брюшины развиваются перитонит, метеоризм. Характерно отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Щеткина–Блюмберга.

Âсомнительных для диагностики случаях выполняют инфузионную или ретроградную урографию, обзорную рентгенографию, сканирование почек, эхолокационное исследование почек. Но следует помнить, что в 1-е сутки после травмы почка находится

âшоковом состоянии и не функционирует, следовательно, проводить инфузионную рентгенографию в этот период не следует, в дальнейшем метод показан.

Лечение: в 90% случаев проводится консервативная терапия. Показаниями для нее являются:

1)удовлетворительное общее состояние;

2)отсутствие признаков внутреннего кровотечения;

3)отсутствие макрогематурии;

4)отсутствие увеличения урогематомы.

Больным назначаются строгий постельный режим в течение 15 суток, динамическое наблюдение, гемостатическая терапия, анальгетики, уросептики.

Показания к оперативному лечению следующие:

247

Клиническая хирургия

1)симптомы выраженного внутреннего кровотечения;

2)выраженная гематурия;

3)признаки раздражения брюшины;

4)если противошоковые мероприятия (переливание крови, кровезаменителей) неэффективны и в течение 2 ч устранить шок не удается.

Если не предполагается повреждение других органов брюшной полости, то целесообразна люмботомия. При подозрении на сочетанную травму необходима срединная лапаротомия. При массивных травмах почки, ее размозжении, разрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, но всегда следует интересоваться наличием и состоянием второй почки.

Если травма позволяет ушить рану почки, зашить разрыв лоханки, то предпочтительнее органосохраняющая операция. Шьют кетгутом на круглой игле, ткани прошивают на всю глубину раны. При поясничном доступе рану зашивают с дренажем. При лапаротомии делают дополнительный разрез сбоку для дренажа околопочечного пространства. Следует хорошо ушить задний листок брюшины над почкой. В брюшную полость помещают микроирригатор для введения антибиотиков.

В послеоперационном периоде применяются гемостатическая терапия, уросептики, антибиотики, переливание крови. В течение недели строго следят за суточным коли- чеством мочи, уровнем мочевины, электролитов, белков.

Возможно развитие осложнений: раннее или позднее кровотечение, воспалительные процессы почки, мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты по- чек, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны.

Повреждения поджелудочной железы составляют 4% от всех травм органов брюшной полости, чаще повреждается тело поджелудочной железы.

Выделяют 4 вида закрытых повреждений поджелудочной железы:

1)ушиб железы при сохранении брюшины, покрывающей ее;

2)разрыв капсулы железы;

3)полный разрыв железы;

4)отрыв части железы.

Клиника характерных симптомов не имеет, они подобны симптомам при травме других органов живота.

При отсутствии перитонита или внутрибрюшного кровотечения сразу после травмы появляются выраженные боли в эпигастрии, которые иррадиируют в левую лопатку, в поясничную область, реже бывают опоясывающие боли.

Общее состояние больных тяжелое: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, иногда многократная рвота. Живот напряжен, болезненный, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтические шумы слабые, положительный симптом Щеткина–Блюмберга.

При подкапсульных травмах клиническая картина носит 2-фазное течение: через 1 час боли несколько стихают, а через 4–5 ч вновь усиливаются, развиваются симптомы посттравматического панкреатита и перитонита.

Диагноз обычно устанавливается во время операции по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

248

4.Тупая травма живота

Âанализах мочи повышения диастазы в первые часы почти не бывает, в дальнейшем с развитием панкреатита уровень ее возрастает.

Лечение травм поджелудочной железы оперативное. Доступ – верхнесрединная лапаротомия.

При травме часто уже имеются бляшки стеатонекроза на брюшине, сальнике, что облегчает интраоперационную диагностику гематомы в окружающих тканях.

Доступ к поджелудочной железе осуществляется путем рассечения желудочноободочной связки, полость малого сальника осушают от крови и выпота. При целой брюшине над железой и ушибе железы, кровоизлияниях в нее, железу блокируют новокаином с антибиотиком или антиферментами.

Âслучае неполных разрывов железы производится оментобурсостомия, к железе подводится резиново-марлевый дренаж.

При полном разрыве железы ее дистальная часть удаляется, проток перевязывается нерассасывающейся лигатурой, производятся перитонизация сальником, дренирование забрюшинной клетчатки (рис. 156).

Рис. 156. Поясничное дренирование при травме поджелудочной железы

В послеоперационном периоде назначаются голод на 5 суток, внутривенное введение плазмы крови, альбумина, 20%-ного раствора глюкозы, 1%-ного раствора хлористого калия, контрикала до 200 000 ЕД, антибиотиков, витаминов В, С, анаболических гормонов, 5-фторурацила.

Наиболее частые осложнения после операции – посттравматические панкреатиты, панкреатические свищи, кисты поджелудочной железы.

Летальность достигает 45%.

4. Особенности сочетанных повреждений. При сочетании абдоминальной и черепно-мозговой травмы из-за потери сознания у пострадавшего очень трудно диагностировать абдоминальную травму. Из-за резко сниженной реактивности организма на внешние и внутренние раздражители симптомы повреждения органов брюшной полости почти не выражены или вовсе отсутствуют.

249

Клиническая хирургия

Âслучае неполной утраты сознания (заторможенность, сопорозное состояние) контакт с пострадавшим возможен, хотя и затруднен, можно получить и слабую симптоматику травмы органов живота. При бессознательном состоянии реакция на пальпацию живота отсутствует даже при тяжелой внутрибрюшной травме. Следует внимательно относиться к любому, даже слабовыраженному, симптому. Методичный, последовательный и внимательный осмотр кожных покровов позволяет увидеть малейшие ссадины, царапины, кровоподтеки, отслойку эпидермиса.

Кожные покровы и слизистые у больных с сочетанной травмой бледные, при перитоните кожа с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом. При повышении внутричерепного давления будет гиперемия лица с синюшным оттенком.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет характер рвоты. При повреждении органов живота ей предшествуют позывы на рвоту, тошнота, рвота мучи- тельная; при черепно-мозговой травме рвота возникает без позывов и протекает легче.

Дыхание при абдоминальных поражениях поверхностное, частое, грудного типа, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

При сочетанной травме характерна брадикардия и гипертония, при массивных внутрибрюшных кровотечениях АД снижается, развивается тахикардия.

Зрачки при повреждении органов живота расширены, одинаковы с обеих сторон, на свет реагируют вяло; при черепно-мозговой травме зрачки сужены, на свет не реагируют, расширяются в агональном состоянии. При сочетанной травме зрачки узкие, вяло реагируют на свет, может иметь место анизокория, роговичные рефлексы ослаблены или отсутствуют.

Âслучае черепно-мозговой травмы даже при сохранении сознания отсутствует адекватная оценка собственного состояния, ощущений, поэтому отрицание болей в животе не должно успокаивать хирурга. Пальпация живота должна быть очень внимательной, малейшая реакция (мимика, попытка отстранить руку, учащение дыхания, двигательное возбуждение) могут указать или дать возможность заподозрить повреждение органов живота. Надо использовать перкуссию и аускультацию живота (притупление в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтических шумов).

Лабораторные анализы крови и мочи в первые часы после травмы не имеют решающего значения.

Неоценимо важную информацию могут дать лапароцентез и лапароскопия, радиоизотопный метод и эхолокация. Эти методы могут быть использованы при любом состоянии больного.

Надо учитывать, что нередко изолированная ЧМТ может сопровождаться «ложным острым животом». Этот «ложно-абдоминальный» синдром проявляется болями в животе, метеоризмом, тошнотой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительный симптомом Щеткина–Блюмберга, тахикардией, динамическим илеусом. Диагностика его чрезвычайно трудна, проясняют ситуацию лапароцентез и лапароскопия.

Лечение сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травм преимущественно оперативное. Весьма важен правильный выбор очередности оперативных пособий.

250