Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

сохранении функции желчного пузыря – холецистостомия, при нарушенном пассаже жел- чи в ДПК – супрадуоденальная холедоходуоденостомия с наданастомозным дренированием, при отечных панкретатитах (редко) применяется блокада поджелудочной железы.

Панкреонекрозы требуют выполнения оментопанкреатопексии по методу А.А. Михальянца или абдоминизации поджелудочной железы. Но лучшие результаты дает криодеструкция поджелудочной железы по способу Б.И. Альперовича с соавторами. Болевые и псевдоопухолевые хронические панкреатиты при использовании метода криодеструкции Т.Б. Комковой дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты (сохраняется инкреторная функция поджелудочной железы).

Лечение описторхозных кист печени является непростой задачей из-за их множественности. Характер операции обусловлен не только локализацией, но и размерами кист. Наиболее опасны нагноения и разрывы кист с развитием перитонита.

При небольших кистах (2–3 см диаметром) рекомендуется диспансерное наблюдение с обязательной дегельминтизацией паразитотропными препаратами и УЗИ-конт- ролем 1 раз в год. При больших или множественных кистах, занимающих долю печени, выполняется резекция печени, реже, при одиночных кистах, – пункция кист с оментогепатопексией или резекцией стенки кисты с криодеструкцией и тампонадой сальником. Все большее применение при одиночных кистах печени имеют малоинвазивные – лапароскопические – операции; создан соответствующий криодеструктор.

При хирургическом лечении абсцессов печени применяются как вскрытие и дренирование одиночных гнойников, так и резекция (при множественных либо огромных абсцессах, занимающих долю печени). В качестве предоперационной подготовки под контролем УЗИ осуществляются пункция и дренирование полостей гнойников для санации и купирования интоксикации. При наличии одиночных, небольшого размера гнойников такое дренирование дает хорошие результаты. Целесообразны при абсцессах и внутрипортальные инфузии лекарственных средств. Послеоперационная летальность составляет 15,5%.

Лечение циррозов. Больные поступают в клинику, как правило, в стадии декомпенсации желтухи, асцита или дигестивного кровотечения. Возможными в этом случае являются только паллиативные операции, направленные на остановку кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при неэффективности консервативного лечения. Но такие операции сопровождаются высокой летальностью. Лишь трем больным с субкомпенсированной стадией цирроза удалось выполнить криодеструкцию печени с оментогепатопексией. Отдаленные результаты при этом вполне удовлетворительные (сроки от 1 до 15 лет). Желтухи, портальной гипертензии нет.

Внутрипортальные инфузии улучшают состояние больных, но не предупреждают прогрессирования цирроза, как и дегельминтизация при хроническом описторхозе, произведенная еще до развития хронического гепатита, тем более цирроза.

Хирургическое лечение рака органов паразитирования представляет весьма сложную задачу, так как больные поступают в позднюю стадию процесса. Ранние симптомы рака длительное время маскируются проявлениями хронического описторхоза. При раке поджелудочной железы выполняются преимущественно паллиативные операции – хо-

151

Клиническая хирургия

лецистоэнтеростомии (в 94% случаев). Лишь четырем больным удалось выполнить радикальную операцию – панкреатодуоденальную резекцию (6%). Максимальный срок жизни после операции – 5 лет.

Холангиоцеллюлярный рак печени, характерный для описторхоза, имеет быстрый рост с частым внутриорганным метастазированием, подтвержденным с помощью УЗИ или лапароскопии, и является неоперабельным. После резекции печени один больной прожил 13 месяцев, умер от метастазов в легкие.

При раке желчных протоков лишь отдельным больным удается выполнить транспеченочное дренирование.

Таким образом, длительная описторхозная инвазия сопровождается пролифера- тивно-склеротическими изменениями билиарной и панкреатической систем, что ведет к желчной гипертензии и вторичному инфицированию, а также метаплазии эпителия. Эти изменения обусловливают развитие осложненных форм описторхоза, требующих оперативных способов лечения.

Профилактика развития хирургических осложнений заключается в своевременной дегельминтизации. Улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм возможно лишь при обязательной диспансеризации больных описторхозом и проведении УЗИ не менее 1 раза в год с целью раннего выявления этих осложнений.

2.7. Механическая желтуха

Среди больных с различными заболеваниями билиарного тракта наиболее тяжелую и сложную группу с точки зрения диагностики, выбора рациональной хирургической тактики составляют больные с механической желтухой.

Синдром механической желтухи объединяет довольно обширную группу заболеваний, общим признаком которых является развитие непроходимости магистральных желчных путей. Возникающая вследствие этого желчная гипертензия, непоступление желчи в кишечник ведут к воспалительным изменениям на всем протяжении билиарного тракта, тяжелым функциональным и морфологическим нарушениям печени, почек и других органов и систем. Клинически это проявляется в развитии разнообразных тяжелых осложнений, приводящих, если своевременно не восстановить свободный отток желчи, к смерти больного.

Многочисленные заболевания, вызывающие обтурационную желтуху, по этиологическому принципу могут быть объединены в 5 основных групп:

1.Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с желчно-каменной болезнью (камни желчных путей, стеноз БДС в результате рубцевания, индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению терминального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы) – 20–29% всех случаев механической желтухи.

2.Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей.

3.Первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны.

152

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

4.Врожденные заболевания, пороки развития желчных путей.

5.Паразитарные заболевания печени и желчных путей.

Наиболее частой причиной механической желтухи из доброкачественных заболеваний является холедохолитиаз. Величина и число камней протоков могут быть различными. Наиболее частая их локализация (60–70%) – гепатохоледох. Свободно перемещающиеся в просвете камни периодически вызывают обтурацию просвета по типу вентиля. Особенно часто вызывают желтуху камни, располагающиеся в области БДС, они способны вклиниваться и полностью перекрывать ток желчи. Хронический воспалительный процесс в результате постоянной травматизации слизистой камнями со временем приводит к развитию стеноза БДС, последний является причиной желтухи примерно у 5,5% больных. При определенных анатомических особенностях (общая ампула и т. д.) камни БДС, стеноз БДС приводят к нарушению оттока панкреатического сока и развитию острого или хронического панкреатита. При этом большим изменениям подвергается головка поджелудочной железы. Воспалительная индурация ее приводит к сдавлению терминального отдела холедоха и желтухе.

Застой желчи в протоках, проникновение инфекции в желчные пути из кишечника неминуемо ведут к развитию холангита. Он наблюдается при механической желтухе у 50–70% больных. Желчь становится мутной, гноевидной, стенки протоков отечными, наблюдается десквамация эпителия. Воспалительный детрит, гнойные пробки, отек слизистой могут привести к полной обтурации просвета, особенно часто это бывает при описторхозе. Редко наблюдается так называемый склерозирующий холангит – заболевание, приводящее к медленно прогрессирующему сужению всех вне- и внутрипече- ночных протоков, а впоследствии – к циррозу печени. Этиология склерозирующего холангита не совсем ясна, он часто наблюдается при описторхозе.

Рубцовые стриктуры протоков являются результатом их травматических повреждений во время операций, что наблюдается примерно в 1% случаев. Характер травм может быть различным – краевые ранения, перевязка, пересечение холедоха, иссечение его участка. Способствуют ятрогенным повреждениям протоков наличие аномалий, сложные анатомические условия в результате воспаления и спаечного процесса, недостаток опыта хирурга.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны являются причиной механической желтухи примерно у 57% больных. Здесь лидируют по частоте встречаемости опухоли поджелудочной железы, затем БДС и протоков. Необходимо отметить, что описторхозная инвазия, ведущая к гиперплазии и аденоматозу слизистой протоков, повышает опасность развития рака поджелудочной железы, печени; в нашем регионе рак поджелудочной железы и печени встречается в несколько раз чаще, чем в других.

Врожденные пороки желчных путей чаще всего представлены атрезиями, различ- ными по протяженности. Реже встречаются идиопатическое расширение холедоха, его кисты, дивертикулы.

Паразитарные заболевания печени и желчных путей являются довольно частой причиной непроходимости желчных путей. По частоте превалирует описторхоз; по нашим данным, он может привести к развитию желтухи у 40% больных. Происходит это в

153

Клиническая хирургия

результате хронического продуктивного воспаления слизистой с исходом в склероз, обтурации просвета желчных путей так называемым описторхозным детритом, сдавления холедоха увеличенными лимфатическими узлами, увеличенной головкой поджелудоч- ной железы, рубцового сужения БДС. Эхинококкоз печени приводит к развитию желтухи у 6–12% больных. Причиной ее является сдавление желчных путей кистой, обтурация просвета их дочерними пузырями при прорыве кисты в протоки, редко (в 0,23– 0,48% случаев) встречается первичный эхинококкоз желчных путей. При альвеококкозе печени желтуха наблюдается чаще (до 30%); поскольку для этого процесса характерен инфильтрирующий рост, распространение идет преимущественно по ходу сосудов и протоков. Причиной непроходимости билиарного тракта могут быть сдавление протоков, прорастание, обтурация при прорыве паразитарной каверны. Желтуха при альвеококкозе является закономерным финалом заболевания.

Из других паразитарных заболеваний желтуха может развиться при аскаридозе в результате обтурации желчных путей аскаридами, в странах с жарким климатом это наблюдается примерно у 63% больных.

Главное патогенетическое звено механической желтухи – это нарушение выделения билирубина через внепеченочные желчные пути. В результате желчной гипертензии происходят разрывы стенок желчных ходов и желчный пигмент диффундирует че- рез стенку желчных капилляров, вследствие чего гепатоциты переполняются желчью. Возникают сообщения между желчными путями и окружающей средой, желчь начинает поступать в лимфатические пространства перипортальной соединительной ткани, а затем в кровеносные сосуды. При желчной гипертензии выше 300 мл водного столба желчь может попасть непосредственно в синусоиды печени, а затем через систему пече- ночных вен в общий кровоток. Наиболее ранние изменения возникают в печени. Они выражаются в лейкоцитарной инфильтрации перипортальных прослоек с развитием гнойного холангита, микроабсцессов, в дистрофии гепатоцитов с последующим некробиозом и некрозом. При длительном холестазе закономерны изменения в почках, так как не обезвреженные полностью токсины поражают клубочки и извитые канальцы вплоть до дегенеративных изменений и развития почечной недостаточности.

Механическая желтуха вызывает очень тяжелые изменения в ЦНС; они заключа- ются в нарушении сосудистой проницаемости, дистрофических и дегенеративных изменениях ганглиев, в продуктивной глиальной реакции. Связано это с воздействием токсических продуктов метаболизма, таких как аммиак, жирные кислоты, фенолы и т.д.

При длительной желтухе развиваются поражения других органов и систем, обусловленные эндогенной интоксикацией.

Клиническая картина механической желтухи сложна и многообразна. Объясняется это тем, что синдром механической желтухи включает в себя не только симптомы, зависящие от непоступления желчи в пищевартельный тракт и воздействия желчных кислот, но и клинические проявления тех конкретных заболеваний, которые послужили причиной непроходимости желчных путей. Поэтому следует разграничивать симптомы, характерные для синдрома непроходимости билиарного тракта, и симптомы, свойственные отдельным формам механической желтухи.

154

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Болевой синдром при механической желтухе может быть различного характера и выраженности. Острые приступообразные боли типа печеночной колики, возникающие в результате спастического сокращения мускулатуры желчных путей, характерны для острой обтурации желчного дерева, когда давление в протоках возрастает до 350–400 мм водного столба. Чаще всего это наблюдается при желчно-каменной болезни (ЖКБ) с обтурацией холедоха камнем и прорыве в желчные пути эхинококковых кист и паразитарных каверн. Постепенное закрытие просвета желчных путей, что бывает при опухолях, сдавлении протоков паразитарными кистами и узлами, вызывает тупые боли. Тупые боли возникают и при растяжении глиссоновой капсулы печени. Примерно у 26% больных с опухолями жел- чных протоков, поджелудочной железы и у 2/3 больных с паразитарными заболеваниями отмечается отсутствие болевого синдрома. При желтухе на почве острого или хронического панкреатита боли могут носить опоясывающий характер, при опухолях поджелудочной железы – иррадиировать в спину. Рубцовые стриктуры протоков характеризуются частыми приступами сильных болей в правом подреберье, сопровождающимися высокой температурой, ознобом, перемежающейся желтухой.

Чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье возникает при значительном увеличении размеров печени, что может быть при альвеококкозе, опухолях печени.

Диспепсические расстройства в виде рвоты отмечаются во всех случаях механи- ческой желтухи. Она имеет рефлекторный характер в результате повышения давления в протоках, но может быть следствием развития печеночной недостаточности либо сдавления привратника и ДПК опухолями, кистами. Из других диспепсических расстройств часто наблюдается отсутствие аппетита, свойственное для опухолей и альвеококкоза. У больных при этом снижается масса тела. Для ЖКБ и ее осложнений этот симптом не характерен. Снижение массы тела встречается и при хронических панкреатитах в результате ухудшения усвоения пищи. Параллельно похуданию развивается слабость, могут наблюдаться запоры, а при длительных желтухах в результате недостаточной хими- ческой обработки пищи в кишечнике – поносы.

Характерно повышение температуры до 38–39°C, обусловленное развитием холангита, который является постоянным спутником холестаза и развивается у 50– 70% больных. Повышение температуры, как правило, сопровождается потрясающим ознобом.

Наиболее ярким симптомом, определяемым при объективном осмотре, является желтушность кожных покровов и слизистых. Интенсивность желтухи зависит от продолжительности и полноты обтурации желчных протоков и отражает уровень содержания билирубина в крови. Видимая желтушность появляется при содержании в сыворотке крови 34,2 мкмоль/л билирубина. Лица с бедным жировым слоем выглядят более желтушными, чем полные. Больные с анемией кажутся менее желтушными. При холедохолитиазе с вентильным камнем желтуха может быть перемежающейся. При длительных желтухах цвет кожных покровов приобретает зеленоватый, землистый оттенок, что часто бывает при альвеококкозе (так называемая «черная» желтуха).

Кожный зуд всегда сопровождает холестаз, нередко он даже предшествует появлению желтухи. Часто на коже определяются следы от расчесов, ссадины. При длитель-

155

Клиническая хирургия

ных желтухах могут появляться точечные геморрагии, кровоподтеки в местах инъекций, наложения жгутов.

Увеличение печени наблюдается при механической желтухе практически при всех заболеваниях и может быть вызвано как развитием патологического процесса (кисты, опухоли), так и застоем желчи. В диагностике имеет значение характер увеличения пе- чени: при опухолях можно определить бугристость, при эхинококкозе – «печеночный горб» (выпячивание брюшной стенки в правом подреберье и даже деформация грудной клетки). При альвеококкозе в области пальпируемого узла прощупывается «каменистая» плотность (симптом Любимова). При описторхозе обычно наблюдается диффузное увеличение печени, она плотновата при пальпации. Для опухолей БДС, головки поджелудочной железы характерен определяемый при пальпации симптом Курвуазье (80% случаев) – увеличенный безболезненный желчный пузырь. Последний может быть увеличен и при раке желчного пузыря, остром холецистите, но в этих случаях он плотный за счет раковой инфильтрации или воспаления и болезненный.

Тяжелые формы длительной механической желтухи могут привести к развитию портальной гипертензии, при этом у больных определяются расширение вен брюшной стенки в виде головы медузы, «лягушачий» живот за счет асцита.

Аускультация печени позволяет определить симптом дрожания гидатид при эхинококкозе, сосудистые шумы при сосудистых опухолях.

При длительных желтухах в результате нарушения обезвреживающей функции печени развивается печеночная недостаточность. Она характеризуется печеночной энцефалопатией: заторможенностью, нарушением сна (сонливость днем, бессонница но- чью), затруднением речи, нарушением почерка, потерей массы тела. В дальнейшем развивается печеночная кома, признаками которой являются спутанность сознания, пече- ночный запах изо рта.

Существует несколько классификаций механических желтух. По степени билирубинемии различают легкую степень (уровень билирубина до 100 мкмоль/л), среднюю (101– 200 мкмоль/л) и тяжелую (более 200 мкмоль/л). По клиническому течению механическая желтуха может быть острой, прогрессирующей, стабильной, перемежающейся, рецидивирующей, хронической. По уровню блока желчных путей различают высокий блок – на уровне ворот печени, на уровне супрадуоденального отдела холедоха; низкий блок – на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы. По наличию осложнений механическая желтуха может быть неосложненной и осложненной холангитом, пече- ночной недостаточностью.

Диагностика механической желтухи. Диагностика механической желтухи проводится в несколько этапов. Задача 1-го этапа – выяснить характер желтухи, т.е. отдифференцировать обтурационную желтуху от гемолитической и паренхиматозной. Задача второго этапа – установить причину и третьего – уровень обтурации желчных путей, т.е. определить, какое заболевание привело к закупорке протоков и на каком уровне билиарного тракта это произошло.

Тщательно собранный анамнез позволяет определить или отвергнуть гемолитическую желтуху как симптом некоторых врожденных заболеваний. При диагностике парази-

156

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

тарных заболеваний следует выяснить, не проживает ли больной в эндемичном районе, занимается ли охотой, звероводством, употребляет ли в пищу сырую рыбу.

Большое значение имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, выраженность которой пропорциональна длительности желтухи, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. У больных с паразитарными заболеваниями печени наблюдается повышение числа эозинофилов (при эхинококкозе до 30%).

Выраженные изменения показывает биохимический анализ и прежде всего в пигментном обмене, так как именно нарушение обмена желчных пигментов играет ключевую роль в патофизиологии механической желтухи. В течение суток печень выделяет в желчь от 0,5 до 2,1 г билирубина. Материалом для его образования является гемоглобин эритроцитов. Последний, расщепляясь в ретикулоэндотелиальной системе селезенки, костного мозга, печени, лимфоузлов, путем окислительно-восстановительных реакций преобразуется в билирубин. Этот билирубин, связанный только с альбумином, который является его переносчиком в плазме, называется свободным, неконъюгированным. Он нерастворим в воде, поэтому не может выделяться в мочу и дает с диазореактивом непрямую реакцию, т.е. только после добавления спирта, отсюда его другое название – непрямой. В паренхиме печени свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин, отщепляя альбумин, соединяется с глюкуроновой кислотой, экскретируется в желчные канальцы и поступает с желчью в кишечник. Билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, дает прямую реакцию с диазореактивом, растворяется в воде и называется прямым, конъюгированным, несвободным. Повышение значений непрямого (свободного) билирубина говорит о повышенном распаде эритроцитов, что бывает при гемолитической желтухе, либо о нарушении связывания его в печени с глюкуроновой кислотой. Попадая в кишечник, билирубин восстанавливается под воздействием бактериальных дегидрогеназ в бесцветные уробилиногеновые тела (хромогены). Значительная часть преобразованного билирубина (85–90%) возвращается в печень и другие ткани ретикулоэндотелиальной системы, часть выделяется с калом, окрашивая его в коричневый цвет (стеркобилин). Другая часть попадает в почки и выделяется в виде уробилина, придавая моче желто-оранжевый цвет.

Повышение уровня прямого билирубина (несвободного, конъюгированного) в плазме всегда является признаком патологического процесса и говорит о нарушении экскреции билирубина. Для определения содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови чаще применяется колориметрический метод Ван ден Берга или Ендрашика. В норме содержание общего билирубина составляет 3,4–17,1 мкмоль/л (по Ван ден Бергу), или 6,8–20,5 мкмоль/л (по Ендрашику). Содержание прямого билирубина не должно превышать 25% от общего. При механической желтухе в результате непроходимости желчных путей и всасывания в кровь прямого билирубина содержание его в сыворотке крови значительно увеличивается. При длительной желтухе наступает токсическое повреждение гепатоцитов, которое нарушает связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, поэтому увеличивается содержание и непрямого билирубина, что является признаком неблагоприятного течения болезни.

Нарушения белкового обмена чаще всего выражаются в диспротеинемии за счет уменьшения альбуминов и повышения глобулинов, в частности γ-глобулинов. Сниже-

157

Клиническая хирургия

ние общего белка наблюдается только при длительном холестазе. Для желтух паразитарного генеза характерна гиперпротеинемия.

При длительной желтухе могут быть положительны осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), свидетельствующие о вторичном токсическом повреждении печеноч- ных клеток.

Значительные изменения в сторону угнетения обнаруживаются при исследовании свертывающей системы крови, что объясняется как непоступлением желчи в кишечник, так и интоксикацией.

Для механической желтухи характерно повышение активности экскреторных ферментов, т.е. щелочной фосфатазы (норма 139–360 нмоль·с/л), содержание аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) на ранних сроках заболевания не изменяется, так как они являются маркерами цитолиза и некроза гепатоцитов, но при длительной желтухе может увеличиваться, однако никогда не достигает значений, характерных для паренхиматозной желтухи.

Из других нарушений при длительной желтухе развивается гиперхолестеринемия.

Âдиагностике механической желтухи используются также иммунологические исследования. Отмечается угнетение как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Иммунологические исследования имеют значение в большей степени для оценки тяжести состояния больных. Для диагностики паразитарных заболеваний печени применяются серологические методы. В 70–95% случаев при эхинококкозе и альвеококкозе положительна внутрикожная проба Казони с эхинококковой жидкостью.

Âанализах мочи при неполном блоке желчных путей определяются желчные кислоты и уробилин, при полном – желчные кислоты. Моча темного насыщенного цвета (цвета пива); в кале отсутствует стеркобилин, он обесцвечен, глинистого вида, при неполном блоке реакция на стеркобилин слабо положительна.

Рентгенологические исследования в диагностике механической желтухи имеют большое значение. Применяются все методы – от обзорной рентгеноскопии брюшной полости до рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, желчных путей и сосудистой системы. При обзорной рентгеноскопии можно выявить нарушения размеров печени, ее контуров, высокое стояние купола диафрагмы и нарушение его подвижности. На обзорной гепатограмме при паразитарных заболеваниях печени (эхинококкозе, альвеококкозе) наблюдается обызвествление: при эхинококкозе – линейной формы, при альвеококкозе – в виде неправильных пятен (симптом «известковых брызг»). Более информативна гепатография в условиях пневмоперитонеума, позволяющая установить прорастание опухоли печени в другие органы. Для доброкачественных процессов в печени (в отличие от злокачественных) характерна гипертрофия непораженных отделов органа. При гнойниках, кистах можно выявить уровень жидкости и газ над ней. При желчно-каменной болезни примерно у 25% больных обзорная рентгеноскопия позволяет обнаружить обызвествленные камни желчного пузыря, обызвествление стенок пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).

При контрастной рентгеноскопии желудка иногда наблюдаются симптомы сдавления или оттеснения его различными патологическими образованиями печени, головки поджелудочной железы, признаки варикозного расширения вен. Многое в диагнос-

158

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

тике опухолей, кист поджелудочной железы, хронических панкреатитов дает дуоденография, особенно в условиях гипотонии. Гипотония (релаксация) ДПК достигается либо введением в нее через зонд 2% -ного новокаина, либо приемом 2–3 таблеток аэрона. Гипотония позволяет получить тугое наполнение ДПК, вследствие чего ее контуры становятся четкими. При доброкачественных процессах поджелудочной железы определяются сдавление нисходящей части ДПК, двойной контур задней стенки – симптом «кулис». Для опухолей головки поджелудочной железы характерны прорастание стенок ДПК, дефекты наполнения, симптом Фростберга – Е-образная деформация нисходящего отдела ДПК (симптом обратной тройки). При раке БДС наблюдаются дефект наполнения, ампутация складок (примерно у 64% больных). Подобную картину дает и рак дистального отдела холедоха.

Широкое применение для диагностики различных очаговых заболеваний печени нашла компьютерная томография, эффективность которой в дифференциальной диагностике составляет 92–96%. При механической желтухе определяется видимое без контрастирования расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Хорошо видны камни в желчном пузыре, в протоках – только при их высокой плотности.

Для выявления патологических процессов в желчном пузыре и желчных протоках применяются пероральная и внутривенная холецистохолангиография. Однако при уровне билирубина более 34 мкмоль/л эти методы неинформативны. В таких случаях прибегают к введению контраста непосредственно в желчные пути. Существует несколько методик.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) – контраст вводят в расширенные внутрипеченочные протоки путем их чрескожной пункции специальной иглой Хиба под контролем рентгенотелевизионной установки, компьютерного томографа или УЗИ-аппарата. Противопоказанием к этому исследованию являются асцит, пече- ночная недостаточность, значительные нарушения свертывающей системы крови, гнойный холангит, эхинококкоз печени. Не показана ЧЧПХГ и при описторхозе из-за опасности повреждения подкапсульных холангиоэктазов и желчеистечения. Эффективность метода составляет 95–96%. При камнях протоков определяется дефект наполнения, при опухолях – сужение протоков, изъеденность их контуров либо полная окклюзия в виде обрыва протока, при этом выше места препятствия определяется предстенотическое расширение. ЧЧПХГ дает высокий процент осложнений (6–10%).

Ангиография, т.е. контрастное исследование сосудов печени, позволяет установить характер патологического процесса в печени, приведшего к желтухе. Для контрастирования артерий производят катетеризацию чревной артерии по Сельдингеру (целиакография) или селективную катетеризацию печеночной артерии. Контрастирование портальной системы осуществляется введением контраста в селезенку путем пункции либо в пупочную вену, которая впадает в левую ветвь воротной вены. Пупочная вена у взрослых сохраняет свой просвет и может быть катетеризирована внебрюшинно. Контрастное исследование печеночных вен проводится реже, когда нужно выяснить взаимоотношения очагового процесса в печени с ее кавальными воротами. Контраст вводится либо путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру и проведения зонда в печеночные вены, либо через правую плечевую или локтевую вены.

159

Клиническая хирургия

Изотопное исследование применяется как для диагностики очаговых процессов печени, так и для установления характера желтухи. Все очаговые процессы в печени (кроме сосудистых опухолей) дают дефекты наполнения радиофармпрепарата. В норме через 40 минут после введения радиоизотопного технеция он обнаруживается в ДПК. При обтурационной желтухе радиоиндикатор скапливается в желчных путях, в кишеч- ник не поступает или поступает с задержкой; происходит его выделение почками.

Биопсия печени применяется как для диагностики заболеваний печени, так и для диагностики желтух неясной природы. Противопоказанием к ней являются длительная желтуха (более 5 недель), геморрагический диатез, гнойные процессы в печени, эхинококкоз, тяжелое состояние больных, застойная печень. Биопсия осуществляется специальными иглами типа Менгини, Сильвермана, Золотова, которые как бы «выкусывают» кусочек ткани. Информативность биопсии печени в дифференциальной диагностике желтух невелика, особенно для разграничения механической желтухи и гепатитов, протекающих с холестатическим компонентом.

Прицельная биопсия под контролем лапароскопа, компьютерного томографа, ультразвукового аппарата применяется в основном для дифференциальной диагностики очаговых процессов, приведших к желтухе. Она дает меньше осложнений и применяется даже при эхинококкозе.

Дополнительную информацию дает реогепатография. Оказывается, что изменения печеночного кровотока даже предшествуют биохимическим нарушениям. При механическом холестазе печеночный кровоток замедляется.

Очень широкое применение в диагностике механической желтухи нашли эндоскопические методы исследования. ЭГДС позволяет оценить состояние БДС, диагностировать его стеноз, опухоли, полипы, вколоченные камни, по наличию или отсутствию желчи в ДПК судить о характере желтухи. Помимо этого, можно выявить признаки сдавления, прорастания стенок ДПК и желудка каким-либо патологическим процессом, локализованным в печени, поджелудочной железе. Для установления причины и уровня обтурации желчных путей проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): катетеризируется БДС и в желчные и панкреатические протоки под контролем рентгенотелевизионной установки вводится контраст. Точность диагностики камней холедоха достигает 92–95%, конкременты выглядят как дефект наполнения округлой или полигональной формы. При стенозе БДС терминальный отдел холедоха имеет вид писчего пера, при стенозе терминального отдела холедоха сужение носит протяженный характер, при склерозирующем панкреатите терминальный отдел холедоха имеет вид копья, при раковых стриктурах терминального отдела холедоха наблюдается либо обрыв его, либо сужение с нечеткими, изъеденными контурами. ЭРХПГ особенно информативна при низком блоке билиарного дерева (100%). Осложнений при ЭРХПГ значительно меньше (около 7%), чем при ЧЧПХГ, основные – острый панкреатит, острый холангит. Иногда применяется сочетание ЧЧПХГ и ЭРХПГ.

Лапароскопия до настоящего времени успешно применялась в дифференциальной диагностике желтух и установлении причины и уровня блока желчных путей. Цвет неизмененной печени – это вариации коричневого цвета, поверхность гладкая, блестящая, через

160