Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

ружи от нее располагается фиброзная капсула – соединительно-тканная оболочка из тканей хозяина. От внутренней оболочки – росткового слоя – внутрь эхинококкового пузыря отпочковываются дочерние пузыри, имеющие аналогичную структуру. Внутрь их также отпочковываются внучатые пузыри и т.д. Таким образом, через длительное время материнский пузырь может быть заполнен дочерними и внучатыми пузырями. Кроме того, в эхинококковой жидкости материнского пузыря имеется «эхинококковый песок» – мелкие зародыши паразита, представляющие собой головки – сколексы – червя. Их может быть очень много. Полагают, что в 1 куб. см эхинококкового песка содержится несколько тысяч сколексов. В печени эхинококковая киста растет, сдавливая и раздвигая окружающие ткани, т.е. обладает аппозиционным ростом (рис. 78).

Рис. 78. Эхинококковая киста в печени

Эхинококкоз распространен в основном в странах с развитым животноводством, в некоторых из них заболевание приобрело социальный характер. Наибольшее количе- ство больных регистрируется в Аргентине, Чили, Бразилии. В Аргентине в 1981 г. заболеваемость составила 2,5 на 100000 населения в год; на втором месте – Австралия и Новая Зеландия (в Австралии в 1978 г. – 1,7, в Новой Зеландии – 1,1 на 100000 населения в год); на третьем месте – Северная Африка (Тунис), на четвертом – Италия, Греция, Югославия, Исландия, Болгария (в Болгарии 1,1 на 100000 населения в год).

На территории бывшего СССР эхинококкоз встречается в Крыму, на Кавказе (Армения, Азербайджан), в Средней Азии (Узбекистан, Казахстан, Киргизия). В России эхинококкоз распространен в среднем и нижнем течении Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха), на Чукотке, на Камчатке. В Якутии в 80-е гг. заболеваемость достигала 11 на 100000 населения в год.

При заражении человека у него в 80–85% случаев поражается печень. Другие органы страдают реже: эхинококкоз легких встречается примерно у 10–15% больных, остальные локализации считаются редкими и вместе составляют около 5–10% (селезенка и почки).

Эхинококковая киста, растущая в печени человека, оказывает на организм хозяина механическое и биологическое воздействие. Механическое заключается в раздвигании, сдавлении соседних органов и важных образований печени – сосудов ворот органа,

111

Клиническая хирургия

желчных протоков. Биологическое действие проявляется в аллергизации, сенсибилизации организма всасывающимися продуктами распада паразита и чужеродного белка. Кроме того, в организме хозяина имеет место интоксикация из-за всасывания в кровь продуктов жизнедеятельности эхинококка. Все это определяет клинические проявления заболевания.

Классификация, предложенная А.В. Мельниковым, различает в течении эхинококкоза три стадии: бессимптомную, стадию выраженных изменений и стадию осложнений. Процесс протекает длительно, нередко годами.

Âпервой (бессимптомной) стадии, когда киста еще малых размеров, у больных, особенно детей, часто наблюдаются симптомы аллергизации организма, вообще характерные для глистной инвазии: зуд кончика носа, крапивница, появление папул на теле, сопровождающиеся сильным зудом.

Âстадии выраженных изменений больные жалуются на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени. При объективном исследовании у них можно определить гепатомегалию, которая выражается локальным увеличением печени округлой формы, плотноэластической консистенции, слегка болезненным при пальпации. При поколачивании и пальпации двумя руками во время толчкообразных движений рука исследующего ощущает «шум дрожания гидатид». Этот симптом встречается редко, при очень больших кистах. Далее развиваются осложнения заболевания.

Âстадии осложненного течения в кисте и окружающих органах происходят изменения, которые могут оказаться роковыми для больного. Среди осложнений эхинококка встречаются: обызвествление кисты, нагноение ее, асептический некроз кисты, механическая желтуха, портальная гипертензия, прорывы кисты в брюшную, плевральную полости, полость перикарда и в бронхиальное дерево. Частота осложнений обычно составляет 10–15%.

Эхинококковая киста вследствие гибели паразитов может подвергнуться обызвествлению. Тогда в печени образуется круглый, каменистой плотности узел. Гибель паразитов чаще всего происходит вследствие эндогенной инфекции. Достаточно часто (до 25–30% случаев) наблюдается асептический некроз паразитарной кисты. При этом материнская киста может погибнуть, а часть дочерних остаться живыми. При инфицировании погибшей кисты происходит ее нагноение; клиническая картина этого осложнения напоминает течение абсцесса печени, только более мягко протекающего: боли в правом боку, высокая гектическая температура, увеличение печени и воспалительные изменения со стороны крови. Когда киста достигает значительных размеров или имеет центральное расположение, происходит сдавление элементов ворот печени; у больного развиваются портальная гипертензия с асцитом, пищеводными и прямокишечными кровотечениями, иногда с расширением вен передней брюшной стенки («корона Медузы»). Сдавление желчных протоков вызывает механическую желтуху с интенсивным окрашиванием в желтый цвет кожи и слизистых оболо- чек, обесцвеченным калом и темной мочой, соответствующими биохимическими изменениями билирубина сыворотки крови и стеркобилина кала.

При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость развивается эхинококковый плеврит, при прорыве в полость перикарда – перикардит с соответствующими

112

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

проявлениями. Следует отметить, что любые прорывы эхинококковой кисты в плевральную или в брюшную полость, помимо симптомов плеврита или перитонита, сопровождаются, как правило, аллергическим шоком, представляющим непосредственную опасность для жизни больного. Если больной остается жив благодаря защитным силам организма или проведенной терапии, то ему все-таки угрожает опасность, поскольку из каждого сколекса или дочернего пузыря в месте их прикрепления к брюшине или плевре начинает развиваться эхинококковая киста. Во время операций по поводу этого осложнения приходится удалять из брюшной полости несколько десятков эхинококковых кист, часто с пораженными органами (селезенка, кишечник, матка).

Сравнительно редко (5–7% случаев) вследствие развития реактивного плеврита справа легкое срастается с диафрагмой, и при прорыве эхиноккковой кисты вверх ее элементы попадают не в полость плевры, а в просвет нижнедолевого бронха – развивается желчно-бронхиальный свищ. Клинически это проявляется приступами кашля, выделением большого количества светлой мокроты и пленок от разорвавшейся хитиновой оболочки паразита. После приступа и выхода из состояния аллергического шока у больного начинается отделение большого количества мокроты желчного характера или чистой желчи. Количество мокроты увеличивается после приемов пищи и в положении лежа. Больные не могут лежать и вынуждены спать в положении сидя. Все перечисленные осложнения угрожают здоровью и даже жизни больного.

Диагностика. Поскольку эхинококковая киста оказывает влияние на организм хозяина, в лабораторных данных больного наблюдаются характерные изменения. Чаще всего имеет место эозинофилия, достигающая значительных степеней в случае живой паразитарной кисты. При воспалении наблюдаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ; меняются белковые фракции: уменьшается количество альбуминов сыворотки крови и увеличивается количество гамма-глобулинов. При механической желтухе возрастает уровень прямого билирубина сыворотки крови, а в случаях печеночной недостаточности увеличивается уровень непрямого билирубина и возрастают трансаминазы (АЛТ и АСТ). На особом месте при эхинококкозе находятся иммунологические реакции.

В 1911 г. T. Казони (не Каццони!) внутрикожно ввел больному туберкулиновым шприцем 0,1 мл эхинококковой жидкости. В другую руку был введен физиологический раствор. На стороне введения эхинококковой жидкости появились краснота и папула. Реакция полу- чила имя автора. Жидкость из эхинококкового пузыря проводят через фильтр Зейтца и держат в холодильнике в стерильных условиях. Реакция при эхинококкозе положительна в 90% случаев. Следует знать, что она положительна только при живой кисте, а при повторной постановке может иметь уже аллергический характер. Эта реакция также положительна и при других гельминтозах, раке и туберкулезе. С целью повышения чувствительности реакции Казони по предложению Н.В. Голькина ее проводят с разведенным в 200 раз антигеном. Кроме того, разработан еще целый ряд иммунологических реакций, в частности реакция связывания комплемента, но при современных методах диагностики они теряют свое значение.

Диагностика эхинококкоза достаточно проста при знании врача о возможности заболевания, тщательно собранном анамнезе, применении специальных методов исследования.

113

Клиническая хирургия

При сборе анамнеза следует выяснить, есть ли у больного собака, характер контактов с ней (общая постель, игры детей и т.д.). Характер деятельности больного также играет роль: чаще заболевают люди, имеющие по роду своей деятельности контакты с животными – пастухи, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов. При обследовании выясняют наличие у больного аллергических реакций, гепатомегалии, желтухи, асцита и других проявлений эхинококкового поражения печени. Специальные методы исследования помогают верифицировать диагноз.

Среди всех методов диагностики преимущество, безусловно, имеет ультразвуковое исследование. Метод достаточно точный, эффективный и неинвазивный, т.е. безопасный для больного, он позволяет получить четкие данные о топографии патологического очага в печени, его характере и имеющихся изменениях: видна киста, нередко удается увидеть до- черние пузыри в просвете кисты и установить характер изменений стенки кисты, а также взаимоотношения ее с элементами ворот печени и нижней полой веной (рис. 79).

В случаях, когда киста выходит на поверхность печени при лапароскопии можно увидеть ее в виде белесоватой округлой опухоли, наподобие бильярдного шара (рис. 80). Радиоизотопное исследование также используется для диагностики. Больному вводится внутривенно бенгал-роз, меченный радиоактивным золотом. С помощью гамма-камеры устанавливается дефект накопления радиофармпрепарата в зоне эхинококковой кисты. Метод достаточно информативен, но не дает возможности выяснить характер образования и требует сложного оборудования.

Изучение печеночного кровотока с помощью реогепатографии может дать сведения для диагноза, поскольку в зоне паразитарной кисты отсутствуют кровеносные сосуды, следовательно, в этой зоне кровоток значительно снижен.

Особое значение в диагностике эхинококкоза имеет рентгеновское исследование. На обзорной рентгенограмме в зоне печени видна округлая тень, иногда с полоской обызвествления по контуру (рис. 81). При дренирующейся кисте виден уровень жидкости в зоне затемнения. При ангиографии контрастирование воротной вены и ее ветвей позволяет установить топографию кисты и кровеносные сосуды, огибающие ее по периферии наподобие пальцев кисти, – киста увеличивается, раздвигая все образования по периферии. При артериальной ангиографии артериальные сосуды также огибают кисту по периферии наподобие пальцев кисти, держащих мяч (рис. 82). При компьютерной томографии (КТ) хорошо видна киста в виде округлой тени в печени. Метод позволяет четко определить топографию образования, но не всегда дает возможность установить его характер и природу.

Лечение эхинококкоза – достаточно трудная задача. Применение различных лекарственных средств пока, к сожалению, не дало убедительных результатов. Сегодня основным методом лечения остается хирургический.

История хирургического лечения эхинококкоза достаточно обширна. В 1874 г. Folkman впервые произвел открытую двухмоментную эхинококкотомию. После лапаротомии он подшил края кисты к брюшной стенке, а после срастания кисты и брюшной стенки во второй момент вмешательства вскрыл и опорожнил ее. В 1871 г. Lindeman осуществил это вмешательство в один момент. В 1894 г. одновременно хирурги А.А. Бобров и Posadas про-

114

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

извели одномоментную закрытую эхинококкотомию. После вскрытия, удаления хитиновой оболочки и содержимого полость кисты была обработана формалином и ушита наглухо так же, как брюшная стенка. С.И. Спасокукоцкий впервые осуществил закрытую эхинококкотомию при нагноившемся эхинококке. В 1888 г. Lawson первым в мире произвел эхинококкэктомию, т.е. удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой. В 1887 г. Loretta также впервые осуществил резекцию участка печени вместе с эхинококковой кистой. В России такую операцию впервые сделал в 1918 г. Н.В. Склифосовский.

115

Клиническая хирургия

Современная хирургия предлагает при эхинококкозе следующие операции:

1)закрытую эхинококкотомию;

2)открытую эхинококкотомию;

3)эхинококкэктомию;

4)резекцию печени с паразитарной кистой.

Закрытая эхинококкотомия выполняется как операция выбора при живой единичной кисте. Производится лапаротомия. Киста пунктируется, и в нее вводят формалин, настойку йода или другой антисептик. Далее кисту берут на держалки, вскрывают и осторожно удаляют содержимое (хитиновая оболочка, дочерние пузыри, сколексы). При этом нужно следить, чтобы не обсеменить брюшную полость. Полость кисты обрабатывают формалином, спиртом или настойкой йода и ушивают путем капитонажа по Дельбе или закрывают с помощью биоклея (рис. 83). При больших кистах возможно частичное иссечение ее стенок. Остаток полости заполняют сальником для скорейшего заживления. Эту манипуляцию предложили Р.П. Аскерханов и Kurias. В клинике хирургических болезней СибГМУ во избежание рецидива стенки фиброзной капсулы подвергают криодеструкции (рис. 84); брюшную стенку зашивают наглухо.

Открытая эхинококкотомия производится при нагноившемся эхинококке, когда ушивать брюшную рану наглухо рискованно или хирург не уверен в полном опорожнении кисты. В этом случае края вскрытой кисты подшивают к краям брюшной раны, и она заживает вторичным натяжением (рис. 85). Опасность заключается в том, что при больших размерах кисты рана заживает долго и больному грозит раневое истощение, особенно при вторичной инфекции.

В последние годы ряд хирургов выступают за операцию одномоментной эхинококкэктомии, т.е. удаление кисты вместе с фиброзной капсулой во избежание рецидивов заболевания (Б.В. Петровский, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский).

При осложненном эхинококкозе стенки фиброзной капсулы трескаются, и в эти трещины проникают сколексы из материнского пузыря эхинококка. Они и являются источником рецидивов после эхинококкотомии (Н.П. Напалков, В.И. Рудаков). В связи с этим многие хирурги стали использовать эту более радикальную, но и более опасную, травматичную операцию.

Резекция печени вместе с эхинококковой кистой или кистами – наиболее радикальная операция, надежно излечивающая больного. Некоторые хирурги считают ее единственным радикальным вмешательством при эхинококкозе. Но резекция печени слишком большая операция и показана при эхинококкозе в случае краевого расположения кист и при множественных кистах, занимающих долю или половину печени (рис. 86). Эффекта в большинстве случаев можно добиться и более простыми, в том числе и малоинвазивными, методами.

Ряд хирургов предлагают отдельные неосложненные кисты, локализующиеся вблизи брюшной стенки, лечить путем пункции троакаром под контролем ультразвукового датчика. После пункции и опорожнения кисты в нее вводится склерозант (этиловый спирт или аналогичный препарат). Метод заманчив и оправдан при небольших неосложненных кистах. Однако следует опасаться развития анафилактического шока при

116

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

вытекании содержимого кисты в брюшную полость. С развитием эндохирургии и малоинвазивных методик операции по поводу эхинококкоза стали осуществлять во время лапароскопии или из мини-доступов, что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сокращает время пребывания больных в стационаре.

117

Клиническая хирургия

Ведутся активные исследовательские работы по разработке и внедрению в клини- ческую практику неоперативных методов лечения этого заболевания (Каримов). В 1951 г. Cuervo Garsia предложил для лечения эхинококкоза тимоловый эфир пальмитиновой кислоты. Аналогичный препарат под названием ТЭПАЛЬ разработан в Институте паразитологии в Москве; в ряде случаев его применение дает эффект. Изучается возможность терапии эхинококкоза препаратами мебендазола, но положительных результатов в лечении эхинококкоза эти методы пока не дали.

По данным литературы, средняя летальность при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза колеблется в пределах 10–23%. Она высока при множественном эхинококкозе и операциях по поводу осложнений болезни.

Профилактика эхинококкоза складывается из государственных и индивидуальных мероприятий. Государственная профилактика проводится в странах с высокой заболеваемостью в масштабе государства и существенно сокращает заболеваемость (Греция, Исландия, Италия и Россия). Заключается она в том, что путем декретирования запрещается подворный забой скота (коров, овец, свиней). Он должен осуществляться только в специальных местах под контролем ветеринарной службы, пораженные эхинококком органы животных выбраковываются и уничтожаются, чтобы их не могли съесть собаки. Это осуществляется путем сжигания или захоронения больных органов с заливкой их хлорной известью. Служебные и домашние животные должны дважды в год подвергаться дегельминтизации, а бродячие – отлавливаться и усыпляться в специальных учреждениях.

Индивидуальная профилактика эхинококкоза состоит в соблюдении правил лич- ной гигиены. Особую осторожность должны соблюдать животноводы, пастухи и люди, работающие с собаками.

АЛЬВЕОКОККОЗ

Альвеококкоз – заболевание организма, зависящее от попадания и развития в нем личиночной стадии ленточного червя Альвеококка (Есhinococcus multilocularis Leuckart, 1868, seu alveococcosis).

Если эхинококкоз известен со времен далекой древности, то альвеококкоз впервые упоминается в медицинской литературе только в середине 50-х гг. ХIХ в.: Buhl, Luschka, Zeller писали о «коллоидном раке печени», «карциноме в фазе обратного развития». В 1856 г. знаменитый немецкий патологоанатом Rudolf Wirchov достоверно установил паразитарную природу заболевания.

В медицинской науке длительное время шли споры об этиологии альвеококкоза. Ряд известных ученых, таких как В.П. Миролюбов, К.И. Скрябин, полагали, что оба заболевания – эхинококкоз и альвеококкоз – вызываются одним возбудителем, одним червем, который в зависимости от внешних условий дает определенные патологоанатомические проявления болезни. Только в середине ХХ в. благодаря работам американских ученых Rausch, Schiller, немецкого медика Vogel и русского исследователя Н.П. Лукашенко достоверно доказано, что эхинококк и альвеококк – разные виды одного рода

118

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

эхинококков. Разница между ними заключается не только в анатомическом строении червя, но и в биологическом цикле развития.

Альвеококк – плоский червь длиной 2–4 мм. Он, как и эхинококк, состоит из головки с 4 присосками и крючьями, которыми прикрепляется к слизистой оболочке тонкого кишечника окончательных хозяев, и 2–3 члеников. Последний членик содержит матку, в которой помещается 200–400 яиц паразита. Яйца альвеококка имеют также плотную хитиновую оболочку, устойчивую к внешним воздействиям. Она может предохранять личинки паразита даже от 30–40-градусных морозов.

Окончательными хозяевами альвеококка являются в основном дикие животные семейства псовых – волки, лисицы (рыжая и черно-серебристая), песцы, корсаки, в редких случаях собаки. По данным Н.М. Губанова (1960), в Якутии альвеококком поражено 59–71% песцов, от 7,5 до 18% красных лисиц и 18% черно-серебристых. По материалам М.Г. Софронова (1962–1964), собаки поражаются альвеококком только в 17,8%, а песцы – в 43,6% случаев.

После заражения красная лисица начинает выделять яйца паразита на 42-й день, черно-серебристая лисица и песец – на 22-й день. Яйца альвеококка попадают в окружающую среду. При поедании травы, обсемененной яйцами альвеококка, питье воды из сто- ячих водоемов заражаются промежуточные хозяева – 23 вида мышевидных грызунов, в основном из рода Microtinae (полевые мыши, крысы, хомяки, лемминги, суслики, песчанки, нутрии, речные бобры). В организме промежуточного хозяина хитиновая оболочка проглоченного яйца растворяется желудочным соком, освободившаяся личинка проникает в кровь и током ее заносится в печень, где развивается пузырчатая стадия паразита. Оконча- тельные хозяева заражаются путем поедания промежуточных, и у них в кишечнике развиваются половозрелые черви. Таким образом завершается цикл (рис. 87). Количество червей в организме окончательного хозяина может быть очень большим. При забое черно-бурых лисиц клеточного содержания попадались особи, в кишечнике которых было до 38000 червей.

Рис. 87. Цикл развития альвеококка

119

Клиническая хирургия

Человек заболевает альвеококкозом случайно и является, как и при эхинококкозе, для червя биологическим тупиком. Заражение происходит в основном при обработке и выделке шкур убитых животных (лисиц, песцов, волков), сборе ягод, грибов, обсемененных яйцами паразита, питье воды из стоячих водоемов.

Патологическая анатомия альвеококкоза человека полностью отличается от эхинококкоза. При альвеококкозе пузырек паразита имеет размеры до 2 мм. Размножается он почкованием, как и эхинококк, но отделение новых пузырьков происходит не вовнутрь материнского пузыря, а кнаружи. Группа пузырьков альвеококка представляет собой паразитарную опухоль. В результате взаимодействия с тканями печени хозяина все они находятся в строме из плотной соединительной ткани. Таким образом, паразитарная опухоль альвеококка представляет собой плотнейший конгломерат, состоящий из множества паразитарных пузырьков, заключенных в плотную соединительную ткань (рис. 88). По плотности узел альвеококка не имеет себе равных среди других, даже злокачественных опухолей. Поскольку заражение человека происходит аналогичным образом, попавшие в кровь личинки паразита всегда задерживаются в печени (в отличие от эхинококка), ведь их диаметр значи- тельно превосходит диаметр капилляров печени. Рост паразитарного узла происходит по периферии, где наблюдается интенсивное почкование паразитарных пузырьков, образующих паразитарную опухоль. Паразит выделяет фермент – гиалуронидазу, растворяющую окружающие ткани. Поэтому, в отличие от аппозиционно растущего эхинококка, альвеококк обладает инфильтрирующим ростом, наподобие злокачественных опухолей. Он может прорастать в брюшную стенку, диафрагму, поджелудочную железу, надпочечник и поч- ку, желудок, легкое и даже в сердечную мышцу и аорту.

Рис. 88. Узел альвеококка в печени

Кроме того, прорастание в кровеносные и лимфатические сосуды хозяина ведет к тому, что отдельные пузырьки паразита отрываются и током лимфы и крови могут заноситься в лимфатические узлы, легкие и головной мозг, где растут, размножаются и образуют новые паразитарные опухоли – метастазы (рис. 89, 90). Эти особенности альвеококка (способность давать рецидивы, прорастать в окружающие органы и давать мета-

120