Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

1.Наружные грыжи брюшной стенки

Óбольного 70 лет появились боли в левой паховой области, температура тела 37,6°, недомогание. При осмотре – небольшая отечность и болезненное образование до 1,5 см диаметром ниже паховой связки и лате-

ральнее лонного бугорка; некоторая опрелость межпальцевого промежутка стопы. Сын больного (хирург) поставил диагноз пахового лимфаденита, назначил противовоспалительное лечение. Через 2 дня появилось чувство тяжести в эпигастрии, к вечеру – рвота. Больной обратился в поликлинику. Учитывая, что пациент был худощав, заподозрен рак желудка, сделана ЭГДС. Патологии желудка не найдено. Было решено госпитализировать больного для проведения ФКС, ирригографии. Однако появились очень резкие схваткообразные боли в животе, повторилась рвота, хотя был стул и газы отходили, живот был слегка вздут, мягкий, но в нижних отделах слева – положительный симптом Щеткина–Блюмберга. При обзорной рентгенографии выявлены единичные тонкокишечные уровни жидкости (чаши Клойбера). При обследовании паховой области выяснили, что состояние было без динамики, размеры плотного образования не изменились, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Поставлен диагноз рихтеровского ущемления бедренной грыжи слева.

Под наркозом выполнена лапаротомия. В малом тазу обнаружен серозный выпот, в бедренном кольце слева – пристеночное ущемление тонкой кишки диаметром до 1 см. Кишка извлечена, ущемленная стенка отечна, гиперемирована, но без признаков некроза, перитонизирована двухрядным швом. Бедренное кольцо ликвидировано сшиванием пупартовой и куперовой связок через брюшину. Выздоровление. В тече-

ние 15 лет рецидива грыжи не было.

Каковы причины ошибки диагноза?

Во-первых, у мужчин редко бывает бедренная грыжа; во-вторых, превалировали воспалительные реакции, размеры пристеночного ущемления малые, развитие признаков тонкокишечной частичной непроходимости очень медленное.

При наличии натечного «абсцесса», свойственного туберкулезному спондилиту, всегда определяется флюктуация без местных признаков воспаления, он не исчезает при смене положения тела, симптом «кашлевого толчка» отрицателен.

Варикозный узел в области устья большой подкожной вены имеет место при варикозной болезни нижних конечностей, что не вызывает трудностей для диагностики. Варикозный узел спадается при надавливании и в горизонтальном положении при поднятии ноги.

Для лечения грыж применяются три группы операций в зависимости от доступов:

1)со стороны бедра,

2)со стороны пахового канала,

3)внутрибрюшинные.

Для выполнения операции со стороны бедра разрезы делают вертикальные, параллельные паховой связке, реже Т-образные. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отделяя от грыжевых ворот, т.е. паховой, лакунарной и лобковой связок, от влагалища бедренной вены осторожно, во избежание ее повреждения.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое погружается в брюшную полость. В области шейки грыжевой мешок прошивается, перевязывается и отсекается. Пластика осуществляется подшиванием 2–3 швами паховой связки к лонной (куперовой) по способу Локвуда и дополнительно сшиванием полулунного края широкой фасции бедра в области овальной ямки с гребешковой фасцией (Бассини) (рис. 24).

При паховом доступе вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Выделяют шейку грыжевого мешка, последний выводят в паховый канал. Производят обычное грыжесечение со вскрытием мешка, прошиванием и перевязкой его в области

31

Клиническая хирургия

Рис. 24. Герниопластика бедренной грыжи по Локвуду–Бассини

шейки, иссечением. Пластика осуществляется по Руджи–Парлавеччио. По Руджи сшивают куперову связку с паховой. По Парлавеччио, кроме того, край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией сшивают с пупартовой связкой. По Райху эти методики выполняются одним рядом швом: сшиваются края внутренней косой, поперечной мышц и поперечная фасция со связками Купера и пупартовой, т.е. не только ликвидируется бедренное кольцо, но и укрепляется задняя стенка пахового канала (рис. 25). Затем восстанавливается передняя стенка пахового канала. Операция дает хорошие результаты, хотя технически довольно сложна.

Лапаротомный доступ применяется при ущемленной бедренной грыже с перитонитом или флегмоне грыжи.

Послеоперационное лечение проводят так же, как при паховых грыжах. Плановые операции дают хорошие результаты без летальных исходов, но рецидивы отмеча- ются в 4,5% случаев. Летальность после операции по поводу ущемленных бедренных грыж составляет около 3%.

Хирург должен помнить очень важную особенность при операциях по поводу ущемленных бедренных грыж – наличие в области бедренного кольца так называемой «короны смерти» (corona mortis). Эта особенность встречается примерно в 20% случа- ев, т.е. практически у каждого пятого больного, когда запирательная артерия (a. оbturatoria) отходит от a. epigastrica inferior, не является ветвью подчревной артерии (a. hypogastrica). Пересечение лакунарной (жимбернатовой) связки при ущемленной бедренной грыже может дать смертельное кровотечение в полость малого таза. Во избежание этого хирург обязан предварительно связку взять на зажимы, затем лишь пересечь ее и лигировать.

32

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Рис. 25. Герниопластика бедренной грыжи по Райху

Бедренныегрыжиудетейвстречаютсякрайнередко,вследствиеврожденногоилиприобретенногонарушениябедренногокольца.Онитрудныдляраспознавания.Детейоперируютпре- имущественнопоповодуущемленияввозрасте1–1,5или10–12лет.Чащеприменяетсяпаховый способ грыжесечения (Руджи, Парлавеччио, Райха).

Пупочной грыжей (Hernia umbilicalis), как и бедренной, чаще страдают женщины, что обусловлено анатомическим строением пупка, а также беременностью и родами, способствующими ослаблению у них брюшной стенки и пупочного кольца. Пупочное кольцо представляет собой округлой формы дефект в белой линии живота, через который проходил пупочный канатик. Брюшная стенка в области пупочного кольца очень тонкая, состоит из тонкой кожи, рубцовой ткани и париетальной брюшины, плотно сращенных между собой. Содержимым пупочных грыж бывает сальник, толстый и тонкий кишечник, желудок, реже другие органы. Размеры грыж различны – от небольших до огромных. Нередко они многокамерны. Грыжевой мешок практически всегда спаян с растянутой кожей.

Клиника довольно типична: больные жалуются на наличие выпячивания в области пупка, неприятные или болезненные ощущения, диспепсические явления в виде тошноты, вздутия, урчания и т.д.

Диагнозобычнопрост.Ноиногдавозникаетнеобходимостьпроведениядифференциального диагнозамеждуневправимойпупочнойгрыжейипервичнымииметастатическимиопухолями пупка. При раке желудка возможны отдаленные метастазы в пупок.

Помогают в диагностике анамнез, ЭГДС, биопсия.

Пупочные грыжи могут быть невправимыми, осложняться ущемлением и развитием флегмоны.

Радикальным способом лечения является операция.

Полуовальным разрезом сверху, снизу или слева от грыжи доходят до грыжевого мешка, выделяют его, вскрывают, содержимое погружают в брюшную полость, мешок прошивают в области шейки и иссекают (рис. 26).

33

Клиническая хирургия

Рис. 26. Схема разрезов кожи при пупочных грыжах

Пластику при небольших грыжах осуществляют по способу Лексера: пупочное кольцо стягивают кисетным швом (рис. 27), затем отдельными швами еще укрепляют белую линию, сшивая края апоневроза прямых мышц живота.

По способу Сапежко разрез делается срединный, окаймляющий пупок слева. После удаления грыжевого мешка пластика проводится созданием дупликатуры апоневроза П-образными швами в продольном направлении (рис. 28).

По способу Мейо разрез выполняется ниже пупка с поперечным рассечением грыжевого кольца. Пластика после удаления грыжевого мешка осуществляется П-образны- ми швами, проведенными через апоневроз, с созданием дупликатуры: верхний край лоскута подшивается под нижний, а нижний на верхний (рис. 29).

При наличии больших пупочных грыж больным требуется более тщательная и длительная подготовка к операции, поскольку после погружения в брюшную полость грыжевого содержимого и пластики у них повышается внутрибрюшное давление, что может привести к нарушению дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. При ущемлении клиническая картина типична для ущемленных грыж других локализаций: боли, невправимость с отрицательным симптомом «кашлевого толчка», признаки механической кишечной непроходимости. Возможно развитие флегмоны грыжи.

Принципы лечения те же: абсолютные показания к срочной операции. Чаще приходится иссекать пупок. Летальность при ущемленной пупочной грыже 2,5%.

У детей пупочные грыжи могут быть эмбриональными, их относят к порокам развития, назвают грыжами пупочного канатика (omphаcele). Развиваются они вследствие задержки формирования брюшной стенки в период внутриутробного развития. К моменту рож-

34

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Рис. 29. Герниопластика по Мейо

дения ребенка часть органов брюшной полости располагается в пуповинных оболочках. Встре- чаетсяодинразна5–6тысячноворожденных.Приэтомпримерноу65%детейсгрыжамипупоч- ного канатика имеют место пороки развития других органов: сердца, ЖКТ, мочеполовой системы. Прогноз всегда серьезен. Послеоперационная летальность – от 30 до 80%.

Причиной врожденных пупочных грыж у детей может быть недостаточная облитерация пупочного кольца. Грыжи проявляются с момента рождения в виде округлого образования в области пупка, у девочек в 2–3 раза чаще. Размеры различные. Появляется выпячи- вание, которое увеличивается при беспокойстве ребенка, плаче, крике, кашле, обычно легко вправляется. Ущемление грыжи наблюдается у детей исключительно редко.

35

Клиническая хирургия

Для детей с врожденной пупочной грыжей эффективно консервативное лечение. Необходимо повысить общий тонус организма и укрепить брюшной пресс путем правильного питания, гимнастики, массажа. Уже со второго месяца жизни ребенка выкладывают на живот на 2–3 минуты, это делается 10–15 раз в сутки в момент пеленания. Обычно к 3– 5 годам пупочное кольцо уменьшается и облитерируется.

При неэффективности выполняют операцию, чаще по Лексеру. При ущемлении показана срочная операция.

Грыжи белой линии живота (Hernia liniae albae seu epigastrica) наблюдаются чаще у мужчин. Возникают в области щелей и отверстий белой линии живота, особое значение в развитии их придается предбрюшинным липомам. Различают три вида грыж белой линии живота: надпупочную, околопупочную и подпупочную. Они могут быть и множественными. Содержимым этих грыж может быть любой орган брюшной полости, чаще это сальник, тонкая кишка, но может быть и поперечно-ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь, а в подпупочной грыже – и мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Больные предъявляют жалобы на наличие неприятных, реже болевых ощущений, диспепсических нарушений (тошнота, рвота). Тщательная пальпация всей белой линии живота, от мечевидного отростка до лобка, позволяет обнаружить даже небольшие, невидимые при осмотре, начинающиеся грыжи. Как раз именно они, как правило, сопровождаются сильными болями вследствие вовлечения брюшины, богатой нервными окончаниями. Врач должен хорошо помнить о том, что грыжи белой линии живота могут появляться при язвенной болезни и раке, желчнокаменной болезни, холецистите и т.д. При болях в животе, обусловленных вышеназванными заболеваниями, имеет место напряжение мышц живота, что способствует увели- чению размеров щелей и отверстий белой линии.

Уточнение характера жалоб больного, анамнеза, проведение специальных методов диагностики (ЭГДС, УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны) позволяет уточнить характер патологии и выполнить оперативное лечение грыжи белой линии живота после соответствующего консервативного лечения язвенной болезни, холецистита, а при показаниях к оперативному лечению (язвенная, желчно-каменная болезнь и др.) одновременно произвести и грыжесечение.

Лечение эпигастральных грыж оперативное. При небольших грыжах делают поперечный разрез кожи над выпячиванием, выделяют щель в апоневрозе белой линии, далее – обычное грыжесечение, при предбрюшинных липомах можно без вскрытия брюшной полости. Дефект ушивают в поперечном направлении или выполняют пластику в виде дупликатуры по Мейо.

При больших или множественных грыжах выполняется разрез кожи параллельно белой линии живота с грыжесечением и пластикой по способу Сапежко.

Хороший результат дает и пластика белой линии живота по методу Напалкова (рис. 30): сшивают края апоневроза прямых мышц живота, затем у медиального края рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, сшивают последовательно его медиальные и затем латеральные листки.

36

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Рис. 30. Схема герниопластики по Напалкову

После грыжесечения по поводу небольших грыж разрешается ходить на 1– 2-й день после операции, при больших – на 5–7-й день.

Послеоперационная грыжа (Hernia ventralis postoperativa) образуется чаще после таких операций на органах живота, как лапаротомия, аппендэктомия, холецистэктомия и т.д., в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота образованы краями мышц, апоневроза. Они могут быть щелевидными, округлыми. Грыжевой мешок чаще спаян с послеоперационным рубцом. Нередко эти грыжи многокамерные и содержимое часто спаяно с грыжевым мешком. В образовании послеоперационных грыж имеют значение повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, кашель, запоры, нарушение моче- испускания), особенно нагноение послеоперационной раны. Преимущественно образуются они в первое полугодие после операции.

Симптомы этих грыж аналогичны любым наружным грыжам живота: наличие грыжевого выпячивания в области живота, боли, тошнота, рвота, запоры и т.д.

Диагностика проста, исключение представляют тучные больные с небольшими послеоперационными грыжами.

Лечение послеоперационных грыж оперативное. Противопоказана плановая операция старикам при наличии тяжелой сопутствующей патологии и высокого риска, в таких ситуациях целесообразно ношение бандажа. При ущемлении выполняется сроч- ная операция.

Больные с послеоперационными большими грыжами нуждаются в тщательной подготовке к операции: бандаж, дыхательная гимнастика, нормализация функций сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, тучным больным –похудание и т.д.

При операциях целесообразнее применение общего обезболивания. Грыжесече- ние требует особой осторожности из-за опасности повреждения содержимого вслед-

37

Клиническая хирургия

ствие выраженных сращений с грыжевым мешком. Используются преимущественно аутопластические способы, но при больших грыжах возникает необходимость применения и аллопластики.

После операции больные нуждаются в более длительном постельном режиме – 2–3 недели, активной профилактике послеоперационных осложнений со стороны раны, легких, сердца и желудочно-кишечного тракта.

38

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

2.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ÈЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

2.1.Желчно-каменная болезнь

Æелчно-каменная болезнь – это заболевание желчных путей, сопровождающееся образованием в них конкрементов. Прошло почти семь веков со времени первого описания желчных камней у человека (Centile da Foligno, 1341). В 1760 г. Дж. Морганьи подробно описал желчные камни и клиническую картину желчно-каменной болезни. Химическое строение желчных камней еще 300 лет назад было достаточно изучено. Казалось бы, вопрос о желчно-каменной болезни старый и давно не вызывает вопросов в науке и практике. Тем не менее актуальность проблемы не уменьшается, а постоянно возрастает, что обусловлено неуклонным увеличением числа больных с этой патологией, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, развитием осложненных форм заболевания с высокой послеоперационной летальностью.

Желчно-каменная болезнь занимает ведущее место в абдоминальной хирургии. Ежегодно в мире выполняется до 1 млн холецистэктомий, из них в нашей стране до 300 тыс. (Шевченко, 1998).

Желчно-каменной болезнью страдают примерно 10–15% взрослого населения, при- чем женщины в 5–6 раз чаще мужчин. Хотя в литературе имеются данные, что желчнокаменная болезнь встречается у детей, в том числе у новорожденных, преимущественно ей болеют лица в возрасте 20–30 лет, затем частота заболевания увеличивается с каждым последующим десятилетием жизни. В пожилом и старческом возрасте это заболевание является уже гериатрической проблемой, причем растет число больных, имеющих камни в протоках.

Рост частоты желчно-каменной болезни в какой-то мере можно объяснить появлением УЗ-диагностики, позволяющей выявить желчные камни при бессимптомном течении заболевания у так называемых «камненосителей».

По нашим данным, в клинике хирургических болезней СибГМУ за последние 40 лет прооперировано 4500 больных желчно-каменной болезнью, из них 1800 в плановом порядке и 2700 экстренно по поводу различных осложнений. Число плановых операций увели- чивается от десятилетия к десятилетию в 2–3 раза (90:180:530:1000).

Интересна и география этой болезни. В европейских странах ей страдает в среднем 18,5% населения, в Северной Америке и у американских индейцев – 32%, т.е. по- чти каждый третий житель планеты. Самая низкая частота заболеваемости отмечена у аборигенов Африки (1%) и до 50-х гг. ХХ в. у жителей Японии (Дедерер с соавт., 1983).

39

Клиническая хирургия

Этиопатогенез. Желчно-каменная болезнь – полиэтиологичное заболевание. Главными причинами ее возникновения считаются инфекция желчного пузыря (Naunyn, 1892), застой желчи (Aschoff, 1909) и нарушение холестеринового обмена (Schoffar, 1896). Авторы той или иной теории подчеркивали ведущую роль одного из факторов, но не исключали значения других, считая их дополнительными или фоновыми. Исследования последних лет (биохимические, электронно-микроскопические, на молекулярном уровне) позволили уточнить механизмы холелитиаза, определить значение инфекции, холестаза и нарушений липидного обмена.

Большое значение инфекции придавали еще С.П. Боткин и С.П. Федоров. Инфекция проникает в желчный пузырь разными путями: энтерогенным, гематогенным, лимфогенным или из печени по желчным путям. Воспалительный процесс сопровождается образованием слизи, слущиванием клеток эпителия, которые вместе с бактериями, белковыми частицами служат основой для кристаллизации из желчи холестерина и билирубината кальция. Известно, что в желчном пузыре благодаря адсорбции воды концентрация желчи в норме увеличивается в 8–10 раз, при патологических состояниях – в 90 и даже в 300 раз, что способствует кристаллизации солей.

Многие микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют бета-глюкоро- нидазу, которая стимулирует превращение растворимого конъюгированного билирубина в свободный – нерастворимый. Нерастворимый билирубин с ионами кальция образует билирубинат кальция, который и является составной частью пигментных камней. Инфицированию желчных путей способствуют и паразитарные заболевания, в том числе описторхоз (Альперович, Бражникова, 1989).

Образно о роли инфекции в образовании желчных камней написал Moynihan: «Всякий камень является памятником или могилой микробов, которые находятся в них в живом или мертвом состоянии» (цит. по: Ошацкий, 1967).

Воспаление не только бактериальной природы, но и асептическое при аллерги- ческих и аутоиммунных процессах сопровождается нарушением выделения и всасывания воды в стенки желчного пузыря. Электронно-микроскопические исследования удаленных желчных пузырей и камней показали, что в желчном пузыре при любых воспалениях образуется много слизи, на комочках которой и происходит отложение кристаллов холестерина с последующим их слиянием и образованием желчных камней (Дедерер с соавт., 1983; Cariat et al., 1996).

В соответствии с теорией застоя желчи холестазу в камнеобразовании принадлежит ведущая роль. Желчный стаз независимо от причин способствует оседанию солей и желчных пигментов в мельчайших складках слизистой оболочки желчевыводящих путей, что ведет к формированию конкрементов. Кроме того, при стазе создаются более благоприятные условия для развития инфекции. Причин холестаза много, они могут иметь как функциональный характер, так и органический, поэтому очень важно знание механизмов желчевыделения, анатомических особенностей этой системы. Жел- чеобразование (холерез) и желчевыделение (холекинез) – звенья единого процесса.

Желчевыделительный аппарат представлен желчным пузырем и системой желч- ных протоков. Благодаря наличию гладкомышечных волокон желчные пути активно уча-

40