Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

молитиков, но и анальгетиков. Бывают и врачебные ошибки, когда врачи «скорой помощи» пытаются купировать болевой приступ инъекциями спазмолитиков, выезжают дватри раза и лишь затем доставляют в стационар; иногда после купирования болевого приступа, даже выполнения новокаиновых блокад, больных отпускают из приемных покоев стационара.

Помогают диагностике исследования крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи определяются высокая плотность, желчные пигменты, свежие и чаще выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, высокие значения диастазы. При механическом холестазе в кале не выявляется стеркобилин.

Очень большое значение имеет определение биохимических проб печени, на основании которых можно судить о ее функциональном состоянии, не только для подтверждения диагноза острого холецистита, но и для выявления признаков печеночной недостаточности, особенно часто наблюдаемой при осложненных формах, нарушении оттока желчи из печени. У этих больных нами отмечено увеличение билирубина в 4 раза по сравнению с больными обтурационными холециститами. У них также выражена диспротеинемия в результате низкого содержания альбумина, снижен А/Г коэффициент. Повышенное содержание альфа- и бета-глобулинов является специфическим показателем поражения печени, а в сочетании с повышенной активностью аминотрансфераз свидетельствует о наличии выраженных изменений органа, в частности некробиотических процессов в нем, что подтверждено нашими морфологическими исследованиями. Важно определение факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Нарушение свертываемости проявляется снижением ВСК и протромбиновой активности (ПТИ) при значительном повышении фибриногена и снижении фибринолитической активности. Целесообразно определение сулемовой и тимоловой проб, мочевины.

Врач должен помнить, что при этом заболевании меняется содержание витамина С, а также калия, натрия и микроэлементов в плазме и эритроцитах. Отмечается падение функциональной активности надпочечников. Важна коррекция их, особенно в послеоперационном периоде, когда функции печени еще в большей степени страдают под влиянием наркоза и операционной травмы.

Всем больным целесообразно провести ЭКГ и консультацию терапевта, а также обзорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полостей. Хотя желчный пузырь и желчные камни чаще всего недоступны осмотру, но можно видеть косвенные признаки холецистита и панкреатита: ограничение подвижности диафрагмы, пневматоз печеночного угла или поперечно-ободочной кишки, сглаженность контуров мышц спины слева.

Расширила диагностические возможности методика УЗИ, особенно ценная не только из-за неинвазивности, но и почти 100% информативности. Этим методом визуализируется желчный пузырь и четко определяются его изменения: увеличение размеров, утолщение и инфильтрация стенок (рис. 58), а также околопузырной клетчатки и прилежащей ткани печени, деформация, удвоение контуров, накопление жидкости в виде ободка вокруг желчного пузыря и наличие камней. Не менее важным является уточнение размеров и структуры печени, наличие четких признаков абсцесса.

81

Клиническая хирургия

Рис. 58. УЗИ. Острый деструктивный холецистит

При механическом холестазе визуализируются желчные протоки: можно определить степень их расширения, уровень и причину обтурации (камни, стриктуры), характер изменений стенок (отечность, инфильтрацию). Доступна визуализации и поджелудочная железа. По изменению размеров, характеру их (диффузный, локальный), четкости контуров, сдавлению нижней полой вены и мезентериальных сосудов, особенностям эхоструктуры можно судить даже о форме панкреатита. Кроме того, поддается наблюдению скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. В целом УЗИ не только подтверждает диагноз острого холецистита, но и уточняет его форму, осложнения, что играет решающую роль в определении хирургической тактики. Динамическое УЗИ позволяет судить об эффективности проводимой терапии или появлении осложнений.

Доступной, хотя и менее информативной является ЭГДС, особенно у больных с желтухой: поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, свойственные холангиту и панкреатиту, выпячивание заднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки в случае увеличения головки поджелудочной железы при острых панкреатитах. Можно также оценить изменения БДС, отсутствие или поступление желчи, характер ее.

Частое сочетание острого холецистита с острым панкреатитом и даже панкреонекрозом является в какой-то мере противопоказанием для проведения ЭРХПГ, хотя в крупных клиниках при наличии квалифицированных специалистов ее проводят и считают показанной наиболее тяжелым больным при желтухе не только для выяснения причины холестаза (достоверность способа 100%), но и для назобилиарного дренирования с целью декомпрессии и санации при наличии холангита.

82

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Менее опасной и достаточно информативной является лапароскопия, которая позволяет уточнить характер воспаления желчного пузыря при осмотре (рис. 59). У большинства больных при остром холецистите желчный пузырь прикрыт инфильтрированным сальником, но с помощью манипулятора сальник удается отделить на небольшом участке стенки желчного пузыря, лучше в области дна. Стремление освободить весь пузырь может осложниться перитонитом при перфорации пузыря или скоплении гноя в подпеченочном пространстве. При пункции по характеру пузырного содержимого также судят о степени выраженности воспалительных изменений: мутная желчь, гной – при флегмонозном воспалении, геморрагическое с неприятным запахом содержимое – при гангренозном холецистите. Однако пункция должна иметь не диагностическое, а лечебное значение. Лапароскопия уточняет наличие или отсутствие экссудата в брюшной полости, его характер (серозный, желчный, гнойный, геморрагический), а также признаки панкреатита: наряду с геморраги- ческим экссудатом бляшки стеатонекроза и т.д.

Рис. 59. Эндофото. Лапароскопия. Гангренозный холецистит

Лапароскопия является инвазивным способом и с диагностической целью должна применяться крайне редко, при невозможности правильно поставить диагноз с помощью УЗИ. Она имеет преимущественно лечебный характер, при установленном диагнозе применяется при крайней степени риска операции у пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией, когда консервативное лечение оказывается неэффективным.

КТ имеет большое диагностическое значение: позволяет получить изображение желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки с включенными в них патологическими образованиями. Она все шире находит применение в плановой хирургии, но применение ее в экстренной хирургии весьма проблематично.

83

Клиническая хирургия

Ценными могут оказаться радиоизотопное исследование и реогепатография (РГГ). Последняя позволяет определить особенности печеночного кровотока и степень его изменения при остром холецистите, что наряду с биохимическими исследованиями дает возможность уточнить функциональное состояние печени, прогнозировать исход и целесообразность проведения своевременного оперативного или консервативного лече- ния. Однако КТ, радиоизотопное исследование и РГГ возможны лишь в специализированных центрах. В практической деятельности более доступны УЗИ и ЭГДС, позволяющие поставить диагноз у большинства больных.

Âряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза как с заболеваниями органов брюшной полости, так и с сердечной патологией.

Âпервую очередь необходимо провести дифференциальный диагноз с панкреатитом. Вернее, уточнить, какой это панкреатит: первичный или острый холецистопанкреатит. В том и другом случае достаточно четко определяются признаки панкреатита: тяжелое состояние больных, боли опоясывающего характера, многократная рвота, выраженные расстройства гемодинамики, цианоз, ригидность или напряжение в эпигастрии, положительные симптомы Воскресенского, Мейо–Робсона, перитонеальные симптомы. Отмечаются изменения амилазы, трипсина, липазы, более доступно определение диастазы мочи, высокий лейкоцитоз и т.д. Отличают их признаки острого холецистита: иррадиация болей, кроме описанной, в правое плечо, лопатку или ключицу, напряжение и пальпация желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Захарьина, Мерфи. Очень важен анамнез: приступы печеночных колик в прошлом, многие больные знают о наличии у них заболеваний желчного пузыря. Решающее значение имеет УЗИ.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз и с острым аппендицитом, что обычно связано с высоким расположением слепой кишки и червеобразного отростка или низким расположением (увеличением) печени, когда увеличенный желч- ный пузырь может достигать подвздошной области, а также при распространении экссудата при холецистите по правому боковому каналу в подвздошную ямку. В первой ситуации острый аппендицит проявляется признаками острого холецистита: локальное напряжение мышц в правом подреберье, во второй острый холецистит сопровождается признаками острого аппендицита: локальная симптоматика в подвздошной области. Помогает диагнозу определение особенностей болей и их иррадиации, особенностей анамнеза, свойственных патологии желчного пузыря, объективных данных (иктеричность склер, пальпация желчного пузыря и т.д.). Решающее значение имеет УЗИ.

Иногда необходимо дифференцировать острый холецистит с прикрытой прободной язвой желудка, вернее, язвой двенадцатиперстной кишки, особенно когда локальная симптоматика аналогична острому холециститу: боль, напряжение, пальпируемый инфильтрат, признаки местного раздражения брюшины. Помогает уточнение характера болей в начале заболевания – при перфорации они неожиданные и очень сильные, но вскоре уменьшаются, а при холецистите тоже могут быть сильными (печеночная колика), но продолжительными. Рвота более характерна для холецистита. Очень важное зна- чение имеет анамнез: желудочный или печеночный. Специальными методами УЗИ и ЭГДС устанавливается правильный диагноз.

84

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

Óженщин детородного периода приходится исключать и острую гинекологическую патологию, особенно острые воспалительные заболевания: аднекситы, сальпингиты, когда может быть иррадиация болей в правое подреберье вследствие раздражения диафрагмального нерва. У женщин всегда должен быть собран соответствующий анамнез; при любой острой патологии органов живота врач обязан провести вагинальное исследование. УЗИ не только желчного пузыря, но и малого таза уточняет характер патологии.

Нижнедолевая пневмония справа может сопровождаться симптомами острого холецистита: боли в подреберье, высокая температура, локальное напряжение мышц и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря, высокий лейкоцитоз. Анамнез (простудный фактор), обязательная аускультация легких всем больным, обзорная рентгеноскопия не только брюшной, но и грудной полости позволяют избежать ошибки в диагнозе.

Сложна, но необходима дифференциальная диагностика со стенокардией и инфарктом миокарда. Во-первых, нередко имеет место холецистокардиальный синдром, особенно при холецистопанкреатите: иррадиация в левое подреберье, в область сердца. При этом на самом деле возможна рефлекторная стенокардия и даже острая ишемия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. Однако они при наличии абсолютных показаний к операции не являются противопоказанием. Да и всем клиницистам известно, что после операции у большинства исчезает стенокардия, улучшается кровообращение миокарда. Однако очень опасна операция при инфаркте миокарда, когда ставится ошибочный диагноз острого холецистита. В таких случаях даже диагностическая лапаротомия может быть причиной смерти больного. Поэтому всем больным должны проводить ЭКГ, УЗИ, консультацию терапевта, а иногда и кардиолога.

Лечение. Хирургическая тактика лечения острого холецистита определена на VI пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1956 г.) и XXIII Международном конгрессе хирургов (1969 г.). Решено было при остром холецистите применять активно выжидательную тактику лечения, а оперативное лечение проводить по экстренным показаниям через несколько часов после госпитализации при наличии деструктивного холецистита, осложненного перфорацией, перитонитом и т.д. При неэффективности консервативного лечения, проводимого в течение 48–72 ч, выполняют срочные операции. Отсроченные операции осуществляют по стихании острых явлений.

Всем проводится консервативная терапия. Она заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогастральный зонд), проведении новокаиновых блокад (параумбиликальной, паранефральной) (рис. 60). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах применяется антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фтору- рацил, аминокапроновая кислота. Необходима печеночная терапия – 5,0%-ные растворы глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, эуфиллин, эссенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности показана гормональная

85

Клиническая хирургия

Рис. 60. Параумбиликальная блокада

терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов – супрастина, димедрола и др. Наркотические препараты не применяются, поскольку они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анастезиологом и терапевтом, лучше в палате интенсивной терапии или реанимационной. Только такой принцип лечения позволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить экстренную операцию через 2– 3 ч после госпитализации при наличии деструктивного холецистита, осложненного перитонитом.

Острый холецистит благодаря консервативному лечению может протекать по типу стихающего воспаления. Но при деструктивных формах чаще имеет место прогрессирующее течение, а исход заболевания зависит от сроков выполнения операций (Борисов и др., 2003). Если проводимая консервативная терапия оказывается неэффективной в течение 48 ч, то необходимо выполнить срочную операцию.

Деструктивные формы воспаления имеют необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Чрезмерное стремление получить эффект от консервативной терапии не оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не столько купируется, сколько осложняется перфорацией желчного пузыря, перитонитом, холангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сроки, что приводит к высокой послеоперационной летальности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значительного ослабления компенсаторных возможностей организма.

Консервативная терапия помогает примерно 2/3 больных (70%), поступающих по неотложной помощи. Эффективность ее нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и по повторным УЗИ. Через 5–10 суток следует выполнить раннюю (отсроченную) операцию, не выписывая больного. При этом, несмотря на отсутствие клинических признаков воспаления, могут выявляться флегмонозные холециститы или эмпиема пузыря, иногда гангренозный холецистит, а также жировой панкреонекроз.

86

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

При отказе больных от операции ее нужно рекомендовать в плановом порядке через 2–3 месяца. Однако больным пожилого и преклонного возраста операцию чаще всего вообще не предлагают, хотя такие больные нередко с приступами острого холецистита «прошли» все хирургические стационары.

При осложненных формах острого холецистита применяют лапаротомные операции под общим обезболиванием. Холецистэктомия выполняется от шейки или дна (чаще) из верхнесрединного или боковых доступов справа (Федорова, Кохера). Преимущества и недостатки, показания к этим способам холецистэктомии изложены в лекции по жел- чно-каменной болезни.

Во время операций большое значение имеют интраоперационные методы исследований: кроме осмотра, пальпации, зондирования протоков обязательно проведение интраоперационной холангиографии, а при широком холедохе и холедохофиброскопии, за редким исключением, когда не удается разбужировать облитерированный пузырный проток, гепатохоледох не расширен, нет признаков механического холестаза, клинических и анамнестических. Высока информативность метода при билиарной гипертензии: всегда расширены желчные протоки, выявляются желчные камни в виде дефектов наполнения, определяется степень нарушения проходимости контраста через БДС, нередко в сочетании с камнями. Рефлюкс контраста в панкреатический проток отмечается часто при панкреатите. Такая объективная информация позволяет определить объем вмешательства на внепеченочных желчных протоках после удаления желчного пузыря. Холедохотомия показана при наличии камней в желчных протоках или подозрении на них, при стриктуре БДС, панкреатите со значительным (более 1 см в диаметре) расширением гепатохоледоха. При холедохотомии широко применяется холедохофиброскопия. Она имеет как диагностическое значение (выявление камней, стриктуры БДС, характера холангита), так и лечебное (удаление камней под визуальным контролем, санация протоков на операционном столе). Холангиты, как правило, имеют фибринозный или фибринозно-язвенный характер.

После удаления камней при хорошей проходимости БДС возможно наложение глухого шва на холедохотомическое отверстие с наружным дренированием через культю пузырного протока (по Халстеду–Пиковскому, по Вишневскому или Керу). При неустраненном препятствии току желчи в двенадцатиперстную кишку (стриктуры БДС второй–третьей степени, множественные камни, панкреатиты со значительным сдавлением ретродуоденальной части холедоха, а также наличие множественных желчных камней во внутрипеченочных желчных протоках) необходимо выполнение СДХДА с наданастомозным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока.

В экстренной хирургии острого холецистита целесообразно наружное дренирование желчных протоков не только при наличии желчестаза и холангита, но и при обтурационных деструктивных холециститах, особенно если состояние больного не позволяет выполнить тщательную ревизию протоков. Показано дренирование протоков и в ситуациях, когда настолько изменены стенки общего желчного протока, что выполнение СДХДС не только опасно, но и невозможно, так как имеет место прорезывание стенок шовным материалом. Эти больные нуждаются в повторных операциях по ликвидации холангита.

87

Клиническая хирургия

При панкреонекрозах выполняется абдоминизация или криодеструкция поджелудоч- ной железы с оментопанкреатопексией и поясничным дренированием сальниковой сумки.

Операции по поводу острого холецистита при разлитом перитоните требуют дренирования брюшной полости через контрапертуры, чаще подпеченочного пространства с помощью «сигаретного» тампона. При наружном дренировании внепеченочных желч- ных протоков рекомендуется использование дополнительной трубки большего диаметра на наружном дренаже, предупреждающей развитие желчного перитонита или подпе- ченочного абсцесса при преждевременном случайном удалении дренажа.

У ослабленных больных лапаротомная рана ушивается послойно с дополнительными провизорными швами через все слои брюшной стенки, за исключением брюшины.

Операции при такой хирургической тактике сопровождаются высокой послеоперационной летальностью – от 6 до 10%, а у пожилых больных – до 45% (Борисов с соавт., 2003).

Придерживаясь описанной тактики лечения больных острым холециститом, клиника хирургических болезней СибГМУ располагает опытом оперативного лечения 2630 больных с летальностью 6,6%. При обтурационных холециститах она равна 2%, а в сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами – 9%, т.е. в 4,5 раза выше. При выполнении операций по экстренным показаниям самая высокая летальность – 19,6%, при срочных операциях – 7,6%, при ранних операциях летальные исходы отсутствовали. В группе оперированных по поводу обтурационного холецистита в возрасте до 60 лет умерших не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с патологией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перитонитов, гнойных холангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Старше 60 лет оперировано 70%, из них старше 70 лет – 53%, т.е. каждый второй, третий больной нуждался в экстренной или срочной операции по абсолютным показаниям. Как правило, эти больные имели сердечно-сосудистые или легочные заболевания, ожирение, иногда сахарный диабет, осложнения которых у каждого третьего больного были причиной смерти (31% – острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония). У 69% умерших причиной смерти были осложнения острого холецистита: перитонит, острая печеночная или ОППН, панкреонекроз, абсцессы печени.

Широкое применение внутрипортальных инфузий в момент и после операции позволило снизить послеоперационную летальность с 9 до 4%, а с применением ЭПСТ – до 3,6% (рис. 61).

На исходы операций влияют сроки поступления больных с момента заболевания. При поступлении больных в первые сутки среди оперированных летальность составила 3,1%, а в более поздние сроки – 10,6%, т.е. возросла в 3,4 раза. У крайне тяжелых больных старческого возраста при наличии полиорганной недостаточности, когда радикальная операция непереносима, показано минимальное оперативное вмешательство, позволяющее улучшить состояние, – холецистостомия, но она целесообразна при проходимом пузырном протоке и при отсутствии гангрены желчного пузыря, разлитого перитонита. С целью улучшения результатов лечения заболеваний внепеченочных желчных путей у лиц пожилого возраста идут поиски других методов щадящих операций, в частности мини-лапаротомных.

88

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 61. Бужирование и канюлирование пупочной вены

Как правило, под местной инфильтрационной анастезией делают небольшой разрез (5–10 см) брюшной стенки в правом подреберье над увеличенным желчным пузырем. Последний тщательно отгораживается марлевыми салфетками и опорожняется пункцией. Дно пузыря перед вскрытием предварительно прошивается кисетным швом, затем вскрывается просвет, удаляются камни, замазка, убеждаются в проходимости пузырного протока. Введенная в просвет трубка фиксируется кисетным швом. Несколькими швами стенка желчного пузыря подшивается к париетальной брюшине в области разреза (рис. 62). Рана брюшной стенки ушивается наглухо до трубки. Цель такой операции – опорожнить желчный пузырь от инфицированного содержимого и камней, а также осуществить декомпрессию билиарного дерева. После извлечения дренажной трубки из желчного пузыря раневой ход заживает вторичным натяжением.

Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС), чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющим санировать желчный пузырь и протоки от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3–4 суток, радикальное оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в 3 раза. Проведение холецистохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике.

Âпоследнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-вы- жидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирурги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы и для лечения больных острым холециститом. ЛХЭ возможна при обтурационном холецистите, когда нет воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита, желтухи. Лучшими сроками считаются первые 3– 4 дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов.

Âначале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания

89

Клиническая хирургия

Рис. 62. Холецистостомия

деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуются особенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование резинового напальчника или специального контейнера для камней при перфорации пузыря и многие другие технические особенности. Всем больным должны проводиться операционная холангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ, дренирование желчных протоков, санация подпеченочного пространства антисептиками и дренирование его. При наличии камней в гепатохоледохе у отдельных больных возможна лапароскопи- ческая холедохотомия, но лучше через 1–2 дня выполнить ЭПСТ. При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаротомию. В печеночном центре предпочтение отдается выполнению ЛХЭ при ранних операциях, т.е. по стихании острого воспаления.

Âнастоящее время для улучшения результатов хирургического лечения больных

ñосложненными формами острого холецистита необходимы активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения, современных методов детоксикации (гемодилюции с форсированием диуреза, гемо- и лимфосорбции, внутрипортальные инфузии и др.), которые позволили бы снизить послеоперационную летальность до 1,5%.

Таким образом, частота острого холецистита на фоне желчно-каменной болезни, развитие его деструктивных и осложненных форм, особенно у лиц пожилого возраста, требуют своевременной диагностики и хирургической санации больных по поводу жел- чно-каменной болезни путем лапароскопической техники. Терапевтическое лечение хронического бескаменного холецистита, дегельминтизация описторхоза, санаторно-курор- тное лечение – залог предупреждения острого деструктивного холецистита.

90