Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия). В последние годы все шире применяются эндоскопические операции на БДС: эндоскопическая папиллосфинктеротомия или эндоскопический папиллосфинктеротомический холедоходуоденоанастомоз (ЭПСТХДА). Эти операции выполняются специалистами с помощью дуоденоскопов, имеющих боковое расположение оптики.

Показаниями к таким операциям являются: ущемление камня в сосочке, множественные мелкие камни в гепатикохоледохе при отсутствии его расширения, стеноз БДС (Борисов, 2003).

Правильно выполненная ЭПСТ обеспечивает миграцию камней из гепатохоледоха диаметром до 5 мм. Извлечение камней большего диаметра осуществляется с помощью петли Дормиа. ЭПСТ в сочетании с механической, гидравлической, электрогидравлической литотрипсией позволяет санировать билиарный тракт у 98% больных. Вторым этапом выполняется ЛХЭ.

Такая тактика позволила снизить послеоперационную летальность до 1,8%. Однако выполнение литотрипсии возможно при наличии дорогостоящей специальной аппаратуры, имеющейся лишь в отдельных столичных центрах.

При выполнении ЛХЭ в лечении холедохолитиаза и стеноза БДС применяются разные способы диагностики и хирургической коррекции.

Проводят осмотр гепатохоледоха и измерение его ширины, интраоперационное УЗИ, холангиографию, холедохотомию, т.е. возможны те же способы, что и при открытой холецистэктомии, за исключением пальпации гепатодуоденальной связки.

Интраоперационное УЗИ является скрининговым исследованием, но не везде доступно. Интраоперационная холангиография (ИОХГ) показана даже чаще, чем при лапаротомных операциях, если дооперационное исследование внепеченочных желчных протоков не проводилось при наличии желтухи в анамнезе, широкого гепатохоледоха или мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке, а также выраженных инфильтративных или склеротических процессах в ГДС, билиарной гипертензии. Применяется пункционная холангиография или через дренаж пузырного протока, установленный до пересечения его.

Фиброхоледохоскопию необходимо выполнять, если ИОХГ не позволила уточ- нить характер патологии желчных протоков, возможно проведение ее через широкую культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Особенно важно это исследование для уточнения полноты удаления желчных камней и характера холангита.

Выявленные камни можно удалить через широкую культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

Холедохотомии предшествует наложение нитей держалок на медиальную и латеральную стенки холедоха, который рассекается продольно микроножницами. Камни извлекаются теми же способами, что и при лапаротомных операциях, используя растворы, катетер Фогарти или корзинку Дормиа, иногда разрушая крупные конкременты. При обтурирующем камне рекомендуют даже введение через дополнительный разрез в 5 см в подреберье кисти хирурга для его смещения (Борисов, 2003), что, с нашей точки зрения, менее целесообразно, чем перевод операции в лапаротомный доступ, который не

71

Клиническая хирургия

надо рассматривать как осложнение эндоскопической операции. Такой переход наблюдается в 5–10% ЛХЭ, но больной должен быть предупрежден об этом заранее.

После извлечения камней через холедохотомическое отверстие при холангите протоки дренируются дренажом Кера, затем пересекается пузырный проток и выполняется ЛХЭ.

Таким образом, современная эндоскопическая и лапароскопическая техника позволяет значительно улучшить результаты лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.

2.3. Острый холецистит

Частота и этиопатогенез. Под острым холециститом подразумевается не только впервые возникшее острое воспаление желчного пузыря, но и обострение хронического воспаления, что чаще наблюдается в клинике. Из 2630 больных, прооперированных по поводу острого холецистита в клинике хирургических болезней СибГМУ, впервые возникший приступ имел место лишь у 30%, однако у каждого второго из них в процессе гистологического изучения желчных пузырей при деструктивных формах выявлены признаки хронического процесса.

Острый холецистит, являясь наиболее частой острой патологией брюшной полости, занимающей второе место по частоте после острого аппендицита, а в ряде клиник, оказывающих неотложную хирургическую помощь, и первое место, не имеет тенденции к снижению. Отмечается увеличение заболеваемости особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. G. Glenn (1986) указывает, что с сороковых по восьмидесятые годы ХХ в. среди лиц старше 65 лет число больных возросло с 3,2 до 37,6%, т.е. больше чем в 11 раз. В нашей клинике 70% оперируемых больных были старше 60 лет, а из них 53% старше 70 лет. Поэтому проблема острого холецистита считается гериатрической проблемой. В этом возрасте послеоперационная летальность выше в 10–12 раз, а с каждым десятилетием жизни она увеличивается более чем в 3 раза (по данным А.С. Борисова с соавт. (2003), в Санкт-Петер- бурге среди лиц старше 80 лет в 1996 г. летальность была 94,1%). Это зависит и от возрастных изменений организма, и от частого развития осложненных форм заболевания.

Актуальность проблемы острого холецистита постоянно обсуждается на российских и международных конференциях, съездах, конгрессах, в статьях, диссертациях, монографиях. Достаточно полно решены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики этого заболевания, но требуют дальнейшего решения вопросы хирургической тактики, выбора способа операций, профилактики осложнений для улучшения результатов лече- ния больных с данной патологией.

В этиопатогенезе в настоящее время решающее значение придается как инфекции, холестазу, сосудистым расстройствам, так и повышению внутрипузырного давления. Воспаление, как правило, связано с инфекцией. Пути проникновения ее в желчный пузырь многообразны: чаще энтерогенный, но может быть и гематогенный, лимфогенный, а также из печени по желчным путям. Преимущественное значение имеет кишечная палочка, затем стафило- и стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, иногда протей, крайне редко

72

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

–тифозные и паратифозные бактерии. У большинства больных флора имеет смешанный характер. В последние годы значимую роль в развитии гангренозного холецистита играет анаэробная неклостридиальная инфекция (Кузин с соавт., 1986).

Однако инфекция находит благоприятные условия для своего развития при холестазе, т.е. нарушении оттока желчи из желчного пузыря, а также из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Уровень холестаза разный, а причин его много. Ведущее значение имеют желчные камни, которые при остром холецистите наблюдаются в 69–96% случаев (Королев с соавт., 1990). По нашим данным, камни выявлены у 90% больных, оперированных по поводу острого холецистита. Поэтому острый холецистит правомочно рассматривать как осложнение желчно-каменной болезни. Холестазу способствует паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз и др.) вследствие как обтурации протоков гельминтами, так и гиперплазии слизистой, склеротических изменений стенок желчевыделительной системы, особенно в местах физиологических сужений, а также дуоденостаз, дискинезии, панкреатиты и др.

Нарушение кровоснабжения стенок желчного пузыря развивается вследствие склеротических и тромботических изменений пузырной артерии и ее ветвей, что и приводит к деструктивным холециститам преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. При воспалении в процесс всегда вовлекаются сосуды: стаз, воспалительная инфильтрация, расстройство микроциркуляции.

Не менее важное значение в развитии острого холецистита придается острой гипертензии в желчном пузыре (Королев, Пиковский, 1971; Дедерер с соавт., 1983 и др.). Тяжесть патоморфологических изменений в стенках желчного пузыря обусловлена уровнем внутрипузырного давления: чем выше давление, тем выраженнее деструктивные изменения, что зависит от расстройства микроциркуляции. Гипертензия в желчном пузыре развивается вследствие обструкции пузырного протока, самой частой причиной которой являются желчные камни.

Патологическая анатомия. Формы острого воспаления желчного пузыря могут быть простыми (катаральными) и деструктивными (флегмонозными и гангренозными). Воспаление имеет преимущественно диффузный характер, но при большой выраженности возможен и локальный характер, вплоть до перфорации стенки. Особенностью воспаления желчного пузыря является вовлечение в процесс всех слоев стенки из-за наличия ходов Люшка.

При катаральном воспалении желчный пузырь, как правило, увеличен в размере, напряжен, стенка его отечна, слизистая и серозный покров гиперемированы, имеется инъекция сосудов (рис. 52). Содержимое пузыря – желчь, камни, паразиты. При микроскопическом исследовании выявляются полнокровие, отек и лейкоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, десквамация эпителия. Эти изменения обратимы, поэтому такую форму воспаления удается купировать комплексом консервативной терапии. Исходом будет полное выздоровление, но при сохраненном блоке пузырного протока возможно развитие водянки желчного пузыря.

При флегмонозном гнойном холецистите желчный пузырь также увеличен в размере, резко напряжен, стенка его утолщена, инфильтрирована, покрыта фибрином, в просвете

73

Клиническая хирургия

мутная желчь или гной, камни, слизь и т.д. (рис. 53). Характеризуется диффузной инфильтрацией стенок желчного пузыря полиморфно-ядерными лейкоцитами, нередко с образованием микроабсцессов. Особенно выражены изменения слизистой в виде некроза, покрытого грязно-зелеными пятнами фибрина, при отторжении которого образуются глубокие язвы и возможна перфорация. Такую форму острого холецистита редко удается вылечить консервативными мероприятиями. Часто образуется эмпиема желчного пузыря и развиваются гнойные осложнения: инфильтраты, абсцессы, перитониты.

При гангренозном холецистите цвет желчного пузыря багрово-красный, стенка утолщена, слизистая некротизирована и местами отслаивается. Содержимое геморрагического характера с неприятным некротическим запахом (рис. 54). Морфологические изменения выражаются в некрозе всех слоев стенки пузыря. Эти изменения необратимы, сопровождаются развитием осложнений (перфорацией, перитонитом), нередко смертельных.

Предложено много клинико-анатомических классификаций воспалений желчного пузыря, но в основу всех их положена классификация С.П. Федорова, который выделил:

I. Острый первичный холецистит с исходами:

а) полное выздоровление; б) первичная водянка; в) вторичная воспалительная водянка.

II. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит. III. Осложненный рецидивирующий холецистит:

а) гнойный холецистит; б) язвенный холецистит; в) гангренозный холецистит; г) эмпиема пузыря.

IV. Склероз пузыря.

Острый первичный холецистит, как отмечено выше, имеет обратимые изменения, но при полной облитерации пузырного протока может развиться водянка, при присоединении вторичной инфекции – вторичная воспалительная водянка.

74

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 54. Гангренозный холецистит

Рецидивы острого воспаления на фоне хронических изменений без осложнений аналогичны по клиническим проявлениям первичному, за исключением анамнестических данных и морфологических изменений, свойственных хроническому воспалению.

Более часты осложненные формы заболевания с деструктивными видами воспаления. Учитывая наиболее частую причину их – обтурацию пузырного протока – Б.А. Королев и Д.Л. Пиковский (1971) предложили свою классификацию острого холецистита:

I. Острый простой холецистит.

II. Острый обтурационный холецистит. III. Острый холецистопанкреатит.

IV. Острый холецистит с желтухой.

Обтурационный холецистит – это острое воспаление желчного пузыря, возникшее при полной закупорке пузырного протока камнем, паразитами, слизью, отечной слизистой и т.д., а изменения в стенках могут быть катаральными, флегмонозными, гангренозными. Чаще же превалируют деструктивные формы воспаления (у 96% – по данным литературы, у 93,1% – по нашим данным). Естественно, что такую форму острого холецистита трудно излечить консервативным методом, больные нуждаются в оперативном лечении, так как часты гнойные осложнения: перфорация, инфильтраты, абсцессы, перитониты, реже – эмпиема желчного пузыря.

Острый холецистопанкреатит относится к осложненным формам острого холецистита. Как известно, примерно у 60–75% людей ампула БДС общая для холедоха и панкреатического протока. Теория общего протока находит клиническое подтверждение: вследствие заброса желчи в главный панкреатический проток происходит активация ферментов железы с развитием панкреатита. Это наблюдается часто при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при холедохолитиазе, папиллитах и стенозах БДС. Возможен заброс и панкреатического сока в желчные протоки и желчный пузырь, что сопровождается так называемым «ферментативным» холециститом (Шаак, 1975), при котором вслед-

75

Клиническая хирургия

ствие аутолиза стенок активизированными ферментами поджелудочной железы происходит пропотевание желчи без перфорации. При холецистопанкреатите изменения в поджелудочной железе могут быть в виде отека, жирового некроза, геморрагического некроза или гнойного панкреатита, т.е. такими же, как и при первичном панкреатите. Возможны сочетания как разных форм острого холецистита, так и панкреатита Д.Л. Пиковский и Ю.В. Коч- нев предлагают выделять:

I. Простой острый холецистопанкреатит.

II. Острый обтурационный холецистопанкреатит. III. Острый холецистопанкреонекроз.

IV. Острый обтурационный холецистопанкреонекроз.

При первой форме эффективно консервативное лечение, при всех остальных нередки осложнения в виде желтухи, холангита, перитонита и, как правило, требуется оперативное лечение.

Острый холецистит с желтухой. Желтуха чаще обусловлена механическими при- чинами, но при тяжелых состояниях может иметь и паренхиматозный характер. Нарушения пассажа желчи связаны с холедохолитиазом или стенозом БДС, их сочетаниями,

àтакже с панкреатитом вследствие сдавления терминального отдела холедоха отечной или некротически измененной головкой поджелудочной железы. Реже наблюдается сдавление общего желчного протока увеличенным желчным пузырем или увеличенными перихоледохеальными лимфоузлами. При этом быстро развивается гнойный холангит: желчь густая, с гноем или вовсе «белая» желчь, протоки расширены, стенки их отечны и инфильтрированы, изменена их структура. Формы воспаления преимущественно деструктивные: флегмонозные и флегмонозно-язвенные.

Представленная клиническая классификация форм острого холецистита имеет огромное значение для клинической практики, так как определяет хирургическую тактику.

Острый холецистит (особенно его осложненные формы) всегда сопровождается изменениями печени. Изучением морфологии печени занимались многие ученые. Нами изу- чена печень с помощью морфологических и некоторых цитохимических методик у 44 больных осложненными формами холецистита в возрасте от 27 до 86 лет: у 21 с деструктивным обтурационным холециститом и у 23 в сочетании с механической желтухой вследствие холедохолитиаза, стриктуры БДС или панкреатита. Найдены дистрофические процессы, более выраженные у больных с нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. У подавляющего большинства этих больных, кроме белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, выявлены очаги некроза. Наряду с дистрофическими процессами у всех больных имелась воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани (рис. 55),

àу больных с осложнениями со стороны внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы – внутридольковая инфильтрация, нередко с образованием микроабсцессов. Воспалительные и дистрофические процессы в паренхиме печени сопровождались изменением содержания и распределения нуклеиновых кислот и гликогена. Содержание последнего соответствовало I–II степени, особенно если оперативное вмешательство проводилось в поздние сроки. Полное отсутствие или снижение содержания гликогена свидетельствуют о глубоких изменениях или некрозе гепатоцитов (Карташева, 1971). Гликоген, преобразуясь в

76

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 55. Воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. 600

глюкуроновую кислоту, принимает участие в обезвреживании токсических продуктов, поэтому при уменьшении гликогена в печени она становится менее устойчивой к токсическим воздействиям. Эти морфологические изменения сопровождаются печеночной недостаточностью, что убеждает в необходимости своевременного и адекватного хирургического лечения.

Клиника. Клинические проявления острого холецистита зависят как от формы воспаления желчного пузыря, так и от вовлечения в процесс желчных протоков, поджелудоч- ной железы, а также длительности болезни, развития осложнений.

Острым холециститом, как и желчно-каменной болезнью, женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины. Не исключается возможность острого воспаления желчного пузыря и в детском возрасте, даже у новорожденных.

Заболевание начинается остро, внезапно, чаще после приема пищи, особенно острой или жирной, с появления болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией их в правое плечо, лопатку или ключицу, т.е. в самом начале имеет место печеночная колика. Однако боли не проходят, постепенно усиливаются. Иррадиация болей может быть

èза грудину – холецистокардиальный синдром. Нередко боли принимают опоясывающий характер, становятся нестерпимыми. Боли практически у всех сопровождаются тошнотой

èрвотой, принимающей упорный характер и не приносящей облегчения. Жалуются больные также на жажду, сухость во рту, повышение температуры, слабость, потливость, недомогание, озноб, зуд, изменение цвета мочи и кала.

При осмотре больного обращает на себя внимание легкая иктеричность склер и слизистых оболочек даже при отсутствии других признаков механической желтухи. При последней отмечаются разной степени выраженности желтушность слизистых оболо- чек и кожных покровов, расчесы. Повышена температура от субфебрильной до высоких цифр – 39–40°С. Пульс учащен, выражена тахикардия, склонность к гипотонии.

Язык обложен беловатым или желтовато-серым налетом, сухой. Живот несколько ограничен в акте дыхания в верхних отделах, здесь же может быть вздутие. При поверхностной пальпации у большинства больных в правом подреберье определяется напряжение

77

Клиническая хирургия

мышц разной степени выраженности. Ригидность можно определить и в эпигастрии (симптом Керте). Нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (69%), что не отрицает блока желчного пузыря, так как он не всегда доступен пальпации из-за выраженного напряжения брюшной стенки или чрезмерной ее толщины (рис. 56). Пальпируемый желчный пузырь при обтурационном холецистите на фоне желтухи не следует путать с симптомом Курвуазье, характерным для опухоли БДС и поджелудочной железы. В обоих случаях есть желтуха, но при опухолевом процессе пузырь без признаков острого воспаления, безболезненный, перерастянут желчью. Положительны симптомы Ортнера, Мюсси–Георгиевского, Воскресенского, Мейо–Робсона, Мерфи, Захарьина, Кера, Щеткина–Блюмберга. Печень увеличена при обтурационном холецистите незна- чительно, а при желтухе – на 2–3 см.

Рис. 56. Пальпация желчного пузыря

Состояние больных при поступлении может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым. Однако тяжесть состояния зависит не только от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, протоках и поджелудочной железе, но и наличия сопутствующей патологии: сердечно-сосудистой, легочной, сочетания их. Ожирение 2–3-й степени нами отмечено у 19% больных, сахарный диабет – у 2,5%.

Осложнения. Как отмечено выше, даже при простом остром холецистите вследствие полной обтурации пузырного протока камнем, а при хроническом воспалении – рубцовой стриктурой может развиться водянка желчного пузыря (рис. 57). При ней происходит всасывание пигментов слизистой, которая продолжает продуцировать серозную прозрачную жидкость. Желчный пузырь растягивается, увеличивается в объеме. Обычно после образования водянки исчезают приступы печеночных колик, но в подреберье появляется чувство тяжести или инородного тела. Общее состояние не страдает. Температура нормальная. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, часто пальпируется округлой формы, напряженное, болезненное образование в правом подреберье, смещаемое вместе с дыхательными экскурсиями печени. Последняя не увеличена. Признаков острого воспаления нет.

Эмпиема желчного пузыря развивается вследствие присоединения инфекции при наличии водянки, а чаще после обтурационного холецистита. Характер микрофлоры

78

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 57. Водянка желчного пузыря

тот же, что и при остром воспалении. В просвете желчного пузыря имеется гной. Всегда изменены и стенки: утолщены за счет отека и воспалительной инфильтрации, гипертрофии и склероза. На слизистой нередки и изъязвления. По нашим данным, эмпиема чаще выявляется при отсроченных операциях по стихании воспаления. Состояние больных вполне удовлетворительное. Некоторые пациенты отмечают субфебрильную температуру, болезненные неприятные ощущения в правом подреберье. Печень не увеличена, при пальпации образование несколько болезненнее, чем при водянке. При обострении хронического гнойного процесса в желчном пузыре развивается клиника типичного острого обтурационного холецистита.

Инфильтрат в подпеченочном пространстве образуется вследствие ограниче- ния, как правило, деструктивно измененного желчного пузыря двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой и сальником. Клинически имеются все признаки воспаления, свойственные острому холециститу, но всегда пальпируется инфильтрат по размерам, значительно превышающим размеры желчного пузыря. Этот инфильтрат не имеет четких границ. При благоприятном течении он может рассосаться, чаще нагнаивается с образованием подпеченочного абсцесса.

Подпеченочный абсцесс характеризуется скоплением гнойной желчи, гноя вокруг деструктивно измененного желчного пузыря, часто с наличием прикрытого перфорационного отверстия. Стенками этого гнойника являются печень, прилежащие петли кишечника и сальник. При абсцессах состояние больных ухудшается: усиливаются боли, выражены признаки гнойной интоксикации (температура 38–40°С, тахикардия, слабость, ознобы, рвота). Печень увеличена, в проекции инфильтрата может отмечаться флюктуация, напряжение мышц усиливается, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Требуется срочное оперативное лечение.

Перфорация желчного пузыря сопровождается развитием местного или разлитого перитонита при деструктивных формах острого холецистита. При перфорации боли усиливаются, состояние ухудшается, признаки интоксикации нарастают: сухой, обложенный грязным налетом язык, рвота, тахикардия, гипотония. Нарастают слабость и

79

Клиническая хирургия

адинамия. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, при поверхностной пальпации определяются выраженная локальная или разлитая болезненность, напряжение. При разлитом перитоните отмечается свободная жидкость, ослаблены шумы кишечной перистальтики, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Особенностью желчных перитонитов является крайняя тяжесть состояния больных. Нужно помнить, что развитие желчного перитонита возможно и без перфорации желчного пузыря при ферментативных холецистопанкреонекрозах, когда желчь пропотевает через измененные стенки жел- чного пузыря.

Иногда, при сращениях желчного пузыря с двенадцатиперстной или поперечноободочной кишкой вследствие длительного течения желчно-каменной болезни, перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей. Это может сопровождаться клиникой острой кишечной непроходимости на почве обтурации кишечника желчными камнями. Частота такого осложнения составляет, по данным литературы, 0,42%, а по нашим данным, 0,19% случаев.

Холангиты имеют место преимущественно при сочетании острого холецистита

ñмеханической желтухой вследствие холедохолитиаза, стриктуры БДС и панкреатита. При этом наблюдается очень тяжелое септическое состояние больных: выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек, потрясающие ознобы с проливным потом, слабостью, тахикардия, гипотония, гепатомегалия, иногда и спленомегалия, признаки острой печеночной недостаточности или острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН). Гнойные холангиты могут осложняться холангитическими абсцессами печени.

ОППН характеризуется крайней степенью тяжести состояния больных: нарастающая желтуха с увеличением размеров печени, крайне редко при массивных некрозах возможно и уменьшение ее размеров. Характерны асцит, признаки портальной гипертензии, спленомегалия, печеночный запах, резчайшая тахикардия, нарастающая гипотония, признаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия вплоть до отека легких. Страдает ЦНС: нарастающая адинамия, заторможенность, реже эйфория, полная потеря сознания. Практически всегда налицо признаки почечной недостаточности: олигурия, анурия, т.е. развивается картина полиорганной недостаточности, больные чаще погибают.

Диагностика. При типичном клиническом течении обтурационного холецистита диагноз поставить нетрудно. Острый болевой приступ с характерной иррадиацией, связь

ñнарушением диеты, приступообразные боли в анамнезе, рвота желчью, иктеричность склер, сухой язык, дефанс в правом подреберье и пальпация увеличенного болезненного желчного пузыря, признаки местного раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ – все это свойственно острому холециститу. Однако при осложненных формах заболевания, а также у пожилых больных при наличии сопутствующих заболеваний, маскирующих картину острого состояния, диагностика бывает не столь проста. Обращает на себя внимание позднее поступление больных в стационар: лишь 50% из них поступает в течение суток с момента заболевания, более 30% – позднее трех суток, а остальные нередко через неделю и позже, особенно при желтухе. Многие больные уже лечились по поводу приступов и знают о наличии у них желчно-каменной болезни, но пытаются самостоятельно купировать очередной приступ приемом не только спаз-

80