Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Желчно-каменная болезнь может сопровождаться и симптомами хронического гепатита, хотя последний нередко имеет место при длительном течении болезни, особенно осложнениях е¸, а также после перенесенного вирусного гепатита и т.д. В таких случаях следует проводить не только УЗИ, но и радиоизотопное исследование, лапароскопию с биопсией печени. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим панкреатитом, а вернее, при наличии последнего необходимо решить вопрос, какой это панкреатит – первичный или осложнение желчно-каменной болезни (последнее является показанием для оперативного лечения). С целью диагностики панкреатита применяются лабораторные методы изучения активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина), панкреатической секреции, диастазы мочи, копрологические исследования. Более значимы УЗИ, дуоденография в условиях гипотонии, радиоизотопное исследование, КТ и МР.

Лечение неосложненной желчно-каменной болезни в настоящее время проводится консервативными, неоперативными и оперативными методами. Консервативное ле- чение может быть симптоматическим и патогенетическим (Дедерер с соавт., 1983).

Симптоматическое лечение направлено на уменьшение клинических проявлений болезни, а не на устранение желчных камней. В комплекс такой терапии включается соблюдение диеты (стол ¹ 5), прием спазмолитических и желчегонных препаратов, водолечение (Ессентуки, Славянская, Смирновская вода и т.д.), физиотерапевтические процедуры, как-то: диатермия, ультразвук, УВЧ, электрофорезы, различные аппликации на область желчного пузыря. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Симптоматическое лечение уменьшает лишь диспепсические, болевые ощущения, частоту печеночных колик, но не излечивает от желчно-каменной болезни. Оно может быть рекомендовано лишь больным с высоким риском операции, особенно в пожилом и стар- ческом возрасте. Но этим больным уже, как правило, противопоказано физио- и сана- торно-курортное лечение.

Патогенетическое консервативное лечение заключается в проведении хенотерапии: назначении препаратов хенодезоксихолевой (ХДХК) кислоты – хенофалька и урзодезоксихолевой кислоты (УДХК) – урзофалька. Эти препараты вследствие уменьшения фермента ГМК-КоАР, отвечающего за синтез холестерина, снижают его выделение с желчью, что не только понижает литогенность желчи, но способствует растворению камней; выпускаются они в капсулах в дозе по 250 мг. Суточная доза хенофалька 15 мг/ кг массы тела, урзофалька – 8–10 мг/кг. Такая терапия находит все больше сторонников. Она позволяет в 30–50% случаев избавить больных от страданий, даже если камни не полностью растворяются. Но показания к этой терапии ограничены – это наличие лишь холестериновых одиночных камней диаметром не более 1,5–2 см при хорошей функции желчного пузыря и сохраненном пассаже желчи через пузырный проток. Такое состояние наблюдается лишь при камненосительстве, т.е. при бессимптомном течении, когда еще редко ставится вопрос об операции. Кроме того, это лечение противопоказано при наличии воспалительных процессов не только желчевыделительной системы, печени, почек, но и желудочно-кишечного тракта, а также при нарушении желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие этих противопоказаний может быть опять же лишь при камненосительстве.

51

Клиническая хирургия

Противопоказано такое лечение и женщинам детородного периода и беременным. Хенотерапия не получила широкого применения из-за необходимости длительного, не менее 2 лет курса лечения. Рекомендуется чередование препаратов, применение и тауродезоксихолевой кислоты, а затем поддерживающая терапия до 4–5 лет. Без поддерживающей терапии у 13% больных рецидив камней наблюдается в течение года, у 26% – в течение двух лет.

Таким образом, консервативный метод растворения холестериновых камней, оказывая влияние лишь на одну сторону патогенеза желчно-каменной болезни –снижение холестерина, не устраняет многих других причин, поэтому практически представляет собой симптоматический подход, так как при прекращении введения в организм желч- ных кислот наблюдаются рецидивы.

К неоперативным методам лечения относятся различные виды литотрипсий – экстракорпоральная, электромагнитная, ультразвуковая и др. Показанием для литотрипсии является наличие в желчном пузыре единичных камней диаметром до 2,5–3 см при сохраненной функции желчного пузыря и БДС и отсутствии обострения воспалительного процесса. При наличии камней диаметром 1,5 см достаточно одного сеанса для полной фрагментации их, при бó льших размерах – несколько сеансов. Литотрипсия сопровождается печеночными коликами при выхождении фрагментов, песка, поэтому назначаются спазмолитики. Литотрипсия может выполняться в амбулаторных условиях, считается высокоэффективным, неинвазивным и экономичным способом, но показана лишь отдельным больным при камненосительстве.

Поэтому методом выбора в лечении желчно-каменной болезни и на сегодня является оперативное лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря традиционным лапаротомным, лапароскопическим и мини-лапаротомным способами. При неосложненном течении показания к операции относительные. У лиц в возрасте до 60 лет, когда еще нет тяжелой сопутствующей патологии, риск операции невелик, результаты лечения хорошие, послеоперационная летальность минимальна (0,1–0,2%). Но у больных старше 60 лет опасность оперативного лечения возрастает. В клинике хирургических болезней СибГМУ послеоперационная летальность больных в возрасте до 60 лет составила 0,2%, а старше 60 лет – 1,3%, т.е. возросла в 6,2 раза. Поэтому больным старше 60 лет нередко отказывают в плановом хирургическом лечении из-за тяжести сопутствующей патологии. В то же время частота осложнений болезни у них возрастает. Эти осложнения требуют срочных операций по абсолютным показаниям, как правило, большего объема – не только удаления желчного пузыря, но и коррекции желчеоттока, что ведет к увеличению послеоперационной летальности в несколько раз.

С появлением более щадящих методов оперативного лечения плановые операции стали применяться и в возрасте старше 70–75 лет при отсутствии абсолютных противопоказаний. Однако такие больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке с целью компенсации сердечно-сосудистой, легочной и других систем. Подготовка к операции должна проводиться совместно с терапевтом и анестезиологом.

Впервые холецистэктомию выполнил немецкий хирург Лангенбух в 1882 г., в России – Ю.Ф. Кассинский в 1886 г. Применяются разные лапаротомные доступы; пред-

52

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

почтительными являются верхнесрединный или подреберный справа по Федорову, Кохеру (рис. 34). Перед удалением желчного пузыря проводится ревизия печени, внепече- ночных желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. При плановых операциях удается выполнить холецистэктомию от шейки. При выраженных склеротических изменениях приходится удалять желчный пузырь от дна. В том и другом случае производится субсерозное выделение желчного пузыря с использованием гидравлической препаровки раствором новокаина или физиологическим раствором хлорида натрия.

При холецистэктомии от шейки (ретроградная холецистэктомия) пузырный проток выделяется, пересекается между двумя зажимами на расстоянии 0,5–1 см от общего желч- ного протока (рис. 35); затем выделяется в треугольнике Кало пузырная артерия, также пересекается между двумя зажимами, перевязывается или прошивается. После этого желч- ный пузырь легко вылущивается из ложа тупым или острым путем. Ложе ушивается непрерывным или узловыми швами рассасывающейся нитью. Используютсяиболеесовременные методы обработки ложа желчного пузыря: лазерная, плазменная и электротермическая коагуляции, в клинике хирургических болезней СибГМУ – бесконтактная электрокоагуляция.

Кроме удаления желчного пузыря, необходимо проведение ревизии внепеченочных желчных протоков и БДС. Через культю пузырного протока выполняется зондирование бужем с оливой диаметром 3 мм для уточнения проходимости БДС, пальпация протоков на зонде, а также дренирование для интраоперационной холангиографии водорастворимыми контрастными препаратами (кардиотраст, уротраст, верографин и др.). На холангиограммах определяются ширина гепатохолидоха, наличие или отсутствие в нем камней, состояние терминального отдела холедоха, БДС и пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

При отсутствии патологии внепеченочных желчных протоков, БДС и поджелудочной железы культя пузырного протока дважды перевязывается, лучше с прошиванием.

Преимущества холецистэктомии от шейки заключаются в отсутствии кровотече- ния, содержимое желчного пузыря не проталкивается в желчные протоки (инфицированная желчь, мелкие камни, замазка и т.д.), легче и проще выделить пузырь из ложа. Знание того, что длина, расположение и место впадения пузырного протока весьма вариабельны, позволяет избежать повреждения внепеченочных желчных протоков.

При выраженном спаечном процессе рекомендуется холецистэктомия от дна (антеградная). Тупым и острым путем свободно выделяют желчный пузырь из ложа до шейки и пузырного протока. Пузырный проток выделяется, пересекается между зажимами (рис. 36), пузырная артерия перевязывается. Через культю пузырного протока проводится ревизия, ложе ушивается или коагулируется.

Недостатки этой операции: кровоточива, возможно проталкивание в желчные протоки мелких камней, инфицированной желчи из желчного пузыря. Но в измененных анатомо-топографических взаимоотношениях гепатодуоденальной связки холецистэктомия от дна позволяет избежать повреждения их.

После холецистэктомии брюшная полость ушивается с дренажной трубкой или «сигаретным» тампоном, подведенными к Винслову отверстию через контрапертуру в правом подреберье или нижний угол раны при косых подреберных доступах (рис. 37).

53

Клиническая хирургия

При внутрипеченочном расположении желчного пузыря или резком его сморщивании, деформации удалить его типичным путем ни от шейки, ни от дна не удается, в таких случаях вынужденно выполняется атипичная холецистэктомия с предварительным вскрытием просвета и иссечением пузыря. Иногда он иссекается частично, а из оставшейся части удаляется лишь слизистая («мукоклазия») соскабливанием, электрокоагуляцией и т.д.

54

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Вопрос о зашивании брюшной стенки после операций на желчных путях не решен окончательно: зашивать ли наглухо, использовать ли для дренирования трубчатые или «сигаретные» тампоны. На наш взгляд, после холецистэктомии даже по поводу неосложненной желчно-каменной болезни и идеально выполненной операции целесообразно оставлять дренажную трубку на 2–3 суток, так как по ней всегда выделяется от 50 до 150 мл сукровичного, иногда с примесью желчи отделяемого. Это подтверждается результатами лапароскопических холецистэктомий: в первые сутки всегда оттекает по дренажу небольшое количество геморрагической жидкости. Этот дренаж имеет большое значение для контроля. Если по нему выделяется большое количество желчи, это указывает на: 1) наличие билиарной гипертензии с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря; 2) соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока; 3) повреждение желчных протоков, не замеченное во время операции. Своевременное подключение активной аспирации к этой «страховоч- ной» трубке может при отсутствии перитонита и повреждений протоков помочь избежать релапаротомии. Определить причину желчеистечения позволяет УЗИ, выявляющее скопление жидкости в подпеченочном пространстве и возможное распространение ее по правому боковому каналу или скопление в других отлогих местах брюшной полости.

Скопление жидкости в подпеченочном пространстве на 4-е сутки после холецистэктомии даже при отсутствии осложнений выявляется с помощью УЗИ почти у каждого четвертого больного.

Лапароскопическая техника не только расширила возможности хирургических вмешательств, но и изменила хирургическую тактику. При неосложненном течении желчно-каменной болезни у 80–90% больных выполняется лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Она является золотым стандартом в лечении больных желчно-камен- ной болезнью. У хирургов есть четкая установка: каждому больному выполнять ЛХЭ, если к ней нет противопоказаний. Впервые такую операцию выполнил в 1987 г. во Франции Дюбуа. Абсолютными противопоказаниями считаются: тяжелая патология сердца, выраженные нарушения свертывающей системы крови, портальная гипертензия, острый холангит, перитонит. Относительные противопоказания: ожирение, острый холецистит, перенесенные операции в верхнем этаже брюшной полости, беременность.

Преимущества ЛХЭ: небольшая травматичность и щадящая инструментальная техника, отказ от наркотической и инфузионной терапии после операции, ранняя активизация больных и предупреждение в связи с этим послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, кратковременность пребывания больных в стационаре, косметический эффект и профилактика послеоперационных грыж, а также восстановление работоспособности через 2–3 недели.

При ЛХЭ предварительно в брюшную полость через прокол брюшной стенки по средней линии ниже пупка вводится 3–4 литра углекислого газа. После наложения пневмоперитонеума вводятся троакары и канюли (рис. 38). Через эти канюли соответствующими инструментами выполняют удаление желчного пузыря: пузырь натягивается, обнажается треугольник Кало и становятся доступными артерия и пузырный проток. Пузырный проток выделяется, клипируется двумя скобами на проксимальную часть и одной – на дистальную, между ними проток пересекается (рис. 39).

55

Клиническая хирургия

С помощью электрокоагуляции (возможно лазерной) из ложа печени выделяется желчный пузырь, он извлекается из надпупочного доступа вместе с канюлей. Подпече- ночное пространство промывается раствором фурацилина, к нему подводится дренажная трубка на 1–2 дня. Раны от проколов ушиваются. На 2-е сутки после контрольного УЗИ дренаж удаляется, больной начинает ходить. Выписывается на 3–5-е сутки.

Можно при лапароскопической холецистэктомии выполнять и интраоперационную холангиографию и решать вопрос о холедохотомии. Осложнения наблюдаются те же, что и при лапаротомной холецистэктомии: кровотечение, повреждение желчных протоков, оставление камней в них, скопление желчи в подпеченочном пространстве. Не исключается вероятность нагноения мест проколов.

Альтернативой ЛХЭ может считаться мини-лапаротомная холецистэктомия. Она может быть выполнена у тяжелых больных и под местной анестезией, не сопровождается повышением внутрибрюшного давления. При ней возможны более тщательная интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков, а также ранняя активизация больных после операции; нет пареза кишечника, пребывание больных в стационаре сокращается примерно вдвое по сравнению с открытой холецистэктомией.

Методика холецистэктомии из мини-доступа предусматривает параректальный разрез брюшной стенки длиной 3–5 см.

Конструкция ранорасширителя-манипулятора, применяемого при этом, проста: два плеча на общей оси, две рукоятки и два щадящих раневых зеркала. Рукоятки инст-

56

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

румента расположены к плоскости его зеркал под углом 60°. Ранорасширитель снабжен простым фиксирующим устройством (рис. 40).

Рис. 40. Холецистэктомия из мини-доступа

После разреза и введения в рану описанного выше ранорасширителя-манипуля- тора прижатием зеркал осуществляется гемостаз. Перемещением его от дна желчного пузыря к гепатодуоденальной связке удается провести ревизию их не только визуальную, но и пальпацией большим и указательным пальцем правой руки. Осмотру доступны гепатодуоденальная связка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, печеночный угол поперечно-ободочной кишки.

Для холецистэктомии в правом подреберье по среднеаксиллярной линии выполняется контрапертура для введения зажима Люэра, которым захватывается желчный пузырь, с его помощью производится тракция последнего. Холецистэктомия осуществляется от шейки с помощью обычных инструментов, в отличие от лапароскопического метода. После пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии ранорасширитель перемещается поэтапно к области дна с субсерозным выделением желч- ного пузыря и одновременным ушиванием ложа. Через контрапертуру вставляется дренажная трубка на 1–2-е сутки, рана брюшной стенки ушивается послойно. Послеоперационный койко-день – 5–7 суток.

По травматичности эта холецистэктомия приближается к лапароскопической, но сохраняет традиционное визуальное выполнение всех этапов холецистэктомии. Операция не требует дорогостоящего оборудования. Она не должна выполняться при патологии гепатохоледоха и большого дуоденального сосочка, необходимости хирургических вмешательств при сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Таким образом, имеющиеся на сегодня возможности ранней диагностики желч- но-каменной болезни и своевременного оперативного лечения с помощью лапароскопической техники, мини-лапаротомным и традиционным способами позволяют добиться успеха и предупредить развитие тяжелых осложнений.

57

Клиническая хирургия

2.2. Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка

Желчно-каменная болезнь сопровождается образованием и наличием камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, хотя большинство исследователей считают, что камни вначале образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желч- ные протоки. Все подчеркивают прямую зависимость частоты холедохолитиаза от длительности желчно-каменной болезни. При хроническом течении заболевания развиваются атрофия слизистой и заслонки Гейстера, атония сфинктера Люткенса, ширина пузырного протока увеличивается, последний становится короче. Все это приводит к миграции камней в общий желчный проток, особенно мелких. Данные положения находят клиническое подтверждение, с возрастом частота холедохолитиаза увеличивается. Длительное наличие желчных камней в пузыре, особенно крупного размера, может сопровождаться образованием пузырно-холедохеального пролежня или свища с перемещением камней в общий желчный проток. У больных старше 60 лет камни в общем желчном протоке выявляются в 15–16% случаев, а старше 70 лет – у каждого третьего больного.

Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными, располагаться в любом отделе билиарного тракта, но преимущественно локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Более редко камни наблюдаются во внутрипеченочных протоках (от 0,3 до 18%). Большая частота холедохолитиаза отмечается в странах, где имеет место широкое распространение паразитарной инвазии. По нашим данным, холедохолитиаз наблюдается у 22% оперированных больных, а с расположением во внутрипеченочных желчных ходах – у 2%.

Форма, размеры, структура камней желчных протоков обычно идентичны камням желчного пузыря. Увеличение их размеров и числа обусловлено теми же причинами: холестазом, инфекцией и литогенностью желчи.

Патанатомия. Холедохолитиаз может длительно не проявляться, однако камни оказывают постоянное раздражающее влияние на слизистую, вплоть до образования пролежней, изъязвлений, поддерживают хроническое воспаление. Преимущественная локализация камней в дистальных отделах холедоха, особенно множественных и мелких, часто сопровождается нарушением желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, билиарной гипертензией, желтухой, холангитом. При вентильных камнях желтуха может иметь перемежающийся характер.

Если камень полностью обтурирует большой дуоденальный сосочек (БДС), то кроме билиарной возникает панкреатическая гипертензия с развитием острого или хронического вторичного индуративного панкреатита. Травмирование большого дуоденального сосочка сопровождается прежде всего папиллитом, затем рубцово-склеротически- ми изменениями, стенозом. Вследствие хронических воспалительных изменений слизистого, подслизистого и мышечного слоев происходит разрастание соединительной ткани. Процесс захватывает не только БДС, но и терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков. Следует подчеркнуть, что развитие стеноза БДС и стрик-

58

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

туры дистального отдела холедоха может наблюдаться при желчно-каменной болезни и при отсутствии камней в гепатохоледохе вследствие холангита, папиллита и вторичного панкреатита. По данным литературы, частота непроходимости желчных протоков колеблется от 11,9 до 24,9%. Из 4475 операций, выполненных по поводу желчно-камен- ной болезни в клинике хирургических болезней СибГМУ, нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков вследствие холедохолитиаза отмечено в 24% случаев, стриктуры БДС – в 8,6%, сочетания холедохолитиаза и стриктуры – в 5,3% случаев.

Стеноз с камнями или без таковых еще в большей степени или полностью нарушает желчеотток, вызывая развитие механической желтухи, гнойного холангита, вплоть до холангитических абсцессов печени.

Д.В. Комаров с соавт. (1996) рост микрофлоры обнаружили у 82,1% больных с механической желтухой, что полностью согласуется с данными нашей клиники. Инфекция и резкий подъем билиарного давления приводят к развитию мелких абсцессов в печени, а также нередко к холангиовенозному и холангиолимфатическому рефлюксу с поступлением микрофлоры и эндотоксинов в системный кровоток, что сопровождается эндотоксическим шоком и билиарным сепсисом.

Нами изучена печень с помощью морфологических и цитохимических методик у 23 больных с механическим холестазом при желчно-каменной болезни. При этом выявлены прямая зависимость степени выраженности белковой дистрофии гепатоцитов от длительности желтухи, вплоть до очагов некроза, жировая дистрофия II–III степени, значительное снижение процессов регенерации, накопление гранул пигмента в цитоплазме, реже замещение последней пигментом. Дистрофические процессы гепатоцитов сопровождаются снижением и неравномерным распределением в них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза РНК в клетках нередко не определялась вообще. Имеется четкая зависимость содержания гликогена в гепатоцитах от длительности и выраженности механической желтухи, чаще II и даже I степени. Отмечались скопление форменных элементов крови за пределами синусоидных капилляров с образованием микроабсцессов и воспалительная инфильтрация широких полей междольковойсоединительнойткани.Придлительномтечениихоледохолитиазасчастымиприступами механической желтухи четко прослеживалась картина цирроза печени.

Патологические изменения развиваются не только в дистальной части общего желчного протока и БДС, но и в стенках гепатохоледоха, что убедительно показано гистологическими исследованиями биопсийного материала во время операций A.П. Радзиховским с соавт. (1996).

Выявлен разный тип изменений от незначительной коллагенизации стенок с сохранением мышечных волокон (первый тип), склеротических изменений слизистой, подслизистого и мышечного слоев (второй тип) до развития грубых дегенеративно-атрофических изменений с полной утратой сократительной способности протоков (третий тип). Степень выраженности зависит от длительности заболевания.

Значительно реже выраженные склеротические изменения развиваются во всем билиарном дереве – первичный склерозирующий холангит, хотя причины его развития еще полностью не установлены: кроме инфекции большое значение придается аутоиммунным механизмам. Исходом склерозирующего холангита является цирроз печени.

59

Клиническая хирургия

Внутрипеченочный холелитиаз может быть локализованным и диффузным, сопровождается стриктурами желчных протоков, атрофией паренхимы, развитием холангитических абсцессов и рака печени.

Клиника механического холестаза вследствие ли камней желчных протоков, тубулярной стриктуры, стеноза БДС или их сочетаний при полном нарушении желчеоттока различается мало. Наличие камней в желчных протоках без нарушения пассажа жел- чи в двенадцатиперстную кишку может длительное время сопровождаться симптомами неосложненной желчно-каменной болезни, преимущественно желчными коликами. Нарушению желчеоттока предшествует выраженный приступ печеночной колики с типичной иррадиацией, нередко с тошнотой, рвотой вначале даже желчного характера. Длительность болевого периода может быть от нескольких секунд или минут до нескольких часов и даже суток. После кратковременного болевого приступа появляются кожный зуд (реже предшествует болям), легкая иктеричность или ярко выраженная желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, меняется цвет мочи («пиво»), кал ахоличен. Выраженность этих клинических проявлений зависит от степени нарушения желчеоттока.

При стенозе БДС клинические проявления обусловлены его степенью. Различа- ют три степени стеноза: I – наличие сужения без функциональных нарушений, II – выраженное сужение с незначительным (12–15 мм) расширением протоков и III – выраженный стеноз с холестазом.

При I степени (компенсированном стенозе) через суженный БДС желчеотток затруднен, но достаточен. Характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, однако желтухи и признаков холангита нет. При II степени (субкомпенсированном стенозе) желчеотток в двенадцатиперстную кишку не только затруднен, но и нарушен, что сопровождается нарастающей желтухой и холангитом. При III степени (декомпенсированном стенозе) желчь вовсе не поступает в кишку, что сопровождается нарастающей желтухой, холангитом, гепатомегалией, нередко в со- четании с клиническими проявлениями панкреатита. Однако по клиническим проявлениям степень стеноза определить нельзя, требуется проведение специальных методов диагностики.

Сочетанное течение стеноза и холедохолитиаза характеризуется более частыми и выраженными клиническими проявлениями. Таким образом, билиарная непроходимость вследствие холедохолитиаза, стеноза БДС и их сочетаний характеризуется триадой симптомов: печеночной коликой, желтухой и холангитом. Последний проявляется, в свою очередь, желтухой, высокой температурой и ознобом (триада Шарко).

Состояние больных бывает разной степени тяжести, что часто зависит не только от степени холестаза, но и его длительности. Выражены признаки интоксикации: головная боль, слабость, рвота. Повышена температура до 38–39°С, нередко с ознобами, проливным потом, наблюдаются тахикардия, гипотония или тенденция к ней. Отмечаются желтушность кожных покровов разной степени выраженности, нередко расчесы на коже, гепатомегалия, а при септических состояниях и спленомегалия. Желчный пузырь не пальпируется при отсутствии острого воспаления в нем. Нарушается функция почек,

60