Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 99. Каналикулиты и каналикулоэктазы с перидуктальным и междольковым фиброзом. Гематоксилин-эозин х300

Рис. 100. Описторхозный цирроз печени, холангиоэктазы. Гематоксилин-эозин х300

Таким образом, в основе хирургических осложнений описторхоза лежит желчная гипертензия, обусловленная пролиферативно-склеротическими изменениями билиарной и панкреатической систем, вторичная инфекция, а также метаплазия эпителия слизистой желчных и панкреатических протоков.

На схеме представлена патогенетическая клинико-анатомическая классификация осложнений описторхоза. Она поможет практическому врачу определить характер осложнений хронического описторхоза, понять его сущность и выбрать адекватную хирургическую тактику.

Характер и частота осложнений описторхоза. В клинике хирургических болезней СибГМУ в период с 1970 по 2005 г. проходили лечение 4756 больных с различ- ными клиническими проявлениями хронического описторхоза (23,2% от заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны). 1170 человек (24,6%) из них оперированы в связи с осложненными формами описторхоза. Консервативное лечение назнача- лось больным холангиохолециститом (70,3%), гепатохолециститом (11,3%) и холецистопанкреатитом (18,4%).

131

Клиническая хирургия

Количество больных описторхозом и число его осложненных форм, требующих хирургических методов лечения, увеличивается. Так, в 1970-е гг. пациенты с осложненными формами описторхоза составляли лишь 6,7% от оперированных больных с воспалительными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, а за последние десять лет – 37,8%.

Подавляющее большинство больных ранее лечились от описторхоза, но, по-видимо- му, безуспешно, либо имела место повторная инвазия; возраст их варьировал от 21 до 87 лет, страдали преимущественно люди работоспособного возраста (75%).

Наиболее частым осложнением хронического описторхоза являются стриктуры билиарного дерева разной локализации (табл. 1). Превалируют стриктуры пузырного протока, на втором месте – сочетание стриктур пузырного протока с дистальной стриктурой холедоха и БДС, а на третьем – стриктуры дистального отдела холедоха и БДС. Значительно реже отмечается склерозирующий холангит. Локализация стриктур определяет клиническую картину заболевания.

Ò à á ë è ö à 1

Осложнения описторхоза

Клиника стриктур пузырного протока. Склеротические изменения пузырного протока обусловливают развитие обтурационного (шеечного) холецистита, как острого, так и хронического. Это самое частое осложнение описторхоза.

Клинические проявления острого обтурационного описторхозного холецистита ярки: острая боль в правом подреберье с типичной иррадиацией в правую лопатку, пле- чо, связанная, как правило, с погрешностями в диете. Боль постепенно усиливается и распространяется по правой половине живота, сопровождается тошнотой и рвотой пищей, затем желчью (90% случаев). При деструктивных холециститах рвота носит упорный характер, не облегчая самочувствия. Состояние больных средней тяжести: выражены признаки интоксикации: кроме рвоты слабость, головная боль, жажда. Иктеричность склер отмечена у 77% больных. Температура повышена до субфебрильных цифр; при гангренозном холецистите – выше 38°С, сопровождается ознобом. Отмечаются умеренная тахикардия, сухость языка и наложение серого налета.

Выражено и локальное напряжение мышц живота, пальпируется увеличенный, напряженный и резко болезненный желчный пузырь (90% случаев), положительны симптомы Ортнера, Кера (100%), Мюсси–Георгиевского (70%), Щеткина–Блюмберга (46%). Кроме того, у 77% больных незначительно увеличена печень, выступая из подреберья на 1–2 см, она гладкая, слегка болезненна.

132

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

133

Клиническая хирургия

Характерны лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ, у половины больных при нормальном общем билирубине повышена прямая фракция, диспротеинемия, увеличе- ние трансаминаз.

Хронический описторхозный обтурационный холецистит сопровождается менее выраженной клинической симптоматикой. Боли носят тупой характер, периодически усиливаются после приема жирной или острой пищи, локализуются не только в подреберье справа, но и в эпигастрии, за счет гастродуоденита. Имеют место дискомфорт, тошнота. Реже выявляется иктеричность склер. Язык влажный, но обложен беловатым налетом. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации. Печень увеличена у 30% больных, гладкая и безболезненная. Желчный пузырь пальпируется реже, лишь при водянке и эмпиеме. В меньшей степени изменены и показатели крови: эозинофилия, ускорение СОЭ.

Очень часто наблюдается сочетание обтурационных холециститов с желчно-ка- менной болезнью (90%). Хотя не всеми признается значение описторхоза в развитии камней желчных путей (Яблоков, 1977), при осложненных формах хирурги отмечают и большую частоту желчно-каменной болезни: от 23,8% (Зиганьшин, 1977) до 83,0% (Ревской, 1981). По нашим данным, камнеобразованию при описторхозе способствуют холестаз и инфекция, а также «описторхозный детрит» в сочетании с инфекцией.

Клиника стриктур дистального отдела холедоха и БДС. При стриктурах БДС и ретродуоденальной части холедоха изменения желчного пузыря имеют место, но при этом деструктивные формы выявляются реже, в основном, отмечаются хронические холециститы. Желчный пузырь склерозирован, с утолщенными стенками и выраженным перипроцессом. Пузырный проток расширен или не изменен. На первый план в клинических проявлениях выступала механическая желтуха с холангитом или холангиопанкреатитом. Длительность описторхозной инвазии 11 лет.

Обычно вскоре после очередного приступа болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающегося тошнотой и рвотой, отмечаются желтуха, темного цвета моча, ахолич- ный кал, нередко зуд. Повышается температура тела; озноб; нарастают слабость, потливость. Многие больные поступают в инфекционные и даже онкологические стационары.

Состояние их характеризуется как тяжелое. Выражены желтушность кожи и склер, расчесы, адинамия, тахикардия, гипотония; у всех отмечается гепатомегалия; печень увеличена на 3–5 см, плотновата и умеренно болезненна. Желчный пузырь не пальпируется даже при остром воспалении, хотя пузырные симптомы положительны. Почти у каждого пятого больного (18,7%) выражены признаки панкреатита. Лабораторные исследования подтверждают лейкоцитоз, эозинофилию, ускорение СОЭ, билирубинемию за счет прямой и непрямой фракций, диспротеинемию, высокие показатели цитолиза – увеличение трансаминаз в 4–5 раз.

Столь резкое нарушение функций печени у многих больных (39%) характеризуется симптомами ОПН. Механическому холестазу способствует и перихоледохеальный лимфаденит, наблюдающийся у каждого третьего больного. Кроме того, при стриктурах БДС камни обнаружены не только в желчном пузыре (81%), но и в желчных протоках (43%), что усиливает холестаз и способствует развитию как гнойного холангита, так и ОПН.

134

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Таким образом, при стриктурах БДС клинические проявления обусловлены механической желтухой, гнойным холангитом и ОПН, что сопровождается и высокой летальностью (6,2%).

Клиника стриктуры холедоха, БДС и пузырного протока. При сочетании стриктур дистального отдела холедоха и пузырного протока изменения желчного пузыря выражены в большей степени; клиническая картина слагается из симптомов обтурационного холецистита и холангита или холангиопанкреатита. При остром холецистите преобладают деструктивные формы (90%). Механическая желтуха обусловлена относительной или полной стриктурой дистальной части холедоха и БДС, а также холедохолитиазом (27%), панкреатитом (38%) и перихоледохеальным лимфаденитом (56%). Механический холестаз сопровождается у большинства больных гнойным холангитом и желтухой. Изменения крови характерны для воспалительного гнойного процесса, механической желтухи: лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет обеих фракций, диспротеинемия, увеличение трансаминаз, снижение протромбинового индекса.

Клинической особенностью при этом осложнении описторхоза является пальпация желчного пузыря на фоне желтухи, особенно при хронических холециститах, что требует проведения дифференциального диагноза с опухолями головки поджелудочной железы (табл. 2).

Клиника склерозирующего описторхозного холангита.Первичный склерозирующий холангит относится к редким заболеваниям, развивается вследствие длительного хронического воспаления желчных путей с прогрессирующим их сужением.

Описторхоз создает весьма благоприятные условия для развития первичного склерозирующего холангита: при длительном течении заболевания всегда имеет место вторичное инфицирование желчных путей, а сам описторхоз сопровождается гиперпластическими процессами в слизистой протоков и склерозом как в подслизистом, так и в мышечном слоях. Все это у ряда больных действительно приводит к резкому сужению вне- и внутрипеченочных желчных протоков и резкому утолщению их стенок.

По поводу описторхозных стриктур в клинике хирургических болезней СибГМУ прооперировано 730 больных (см. табл. 1), склерозирующий холангит наблюдался лишь у 29 (3,9%). Средний возраст больных был 49,4±3,6 года, длительность описторхозной инвазии – от 10 до 34 лет, в среднем – 13,6 года.

Клинические проявления были многообразными, что затрудняло диагностику, поэтому больные длительное время лечились в терапевтических, инфекционных, онкологи- ческих стационарах по поводу цирроза, инфекционного гепатита или рака.

Основные жалобы были на наличие прогрессирующей желтухи, как правило, сопровождающейся зудом, ахоличным стулом, темного цвета мочой, слабостью, похуданием. Боль в верхних отделах живота слабо выражена, неопределенного характера, без четкой локализации и типичной иррадиации; тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, быстрое чувство переполнения после еды, вероятно, за счет сдавления желудка увеличенной печенью.

При объективном осмотре выявляются резко выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, расчесы; при длительной желтухе – адинамия, вялость, апа-

135

Клиническая хирургия

Ò à á ë è ö à 2

Дифференциально-диагностические признаки стриктуры холедоха и БДС при описторхозе и раке поджелудочной железы

136

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

Îê î í ÷ à í è å ò à á ë. 2

тичность, плохой сон, раздражительность, снижение памяти, т.е. признаки поражения центральной нервной системы. Развивается дефицит массы тела (от 5 до 10 кг). Температура в ранние сроки появления желтухи высокая, в более поздние сроки – чаще субфебрильная. Тахикардия и гипотония умеренные, печень всегда увеличена на 5–6 см и более, плотная, болезненная, иногда бугристая (при циррозе), желчный пузырь не пальпируется.

У всех больных снижено содержание гемоглобина, относительный лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ и выраженные изменения функций печени (пигментной, белковообразующей, ферментной). Печеночная недостаточность имеет и лабораторное подтверждение: в моче положительные желчные пигменты, белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, т.е. признаки токсического поражения по- чек. Ввиду чрезвычайной трудности дигностики этого осложнения описторхоза особое значение имеют специальные методы исследования: УЗИ, лапароскопия, ЭРХПГ. Высока летальность (14%).

На втором месте по частоте хирургических осложнений описторхозные панкреатиты (16%). Известны 2 формы поражения поджелудочной железы: первичная, с наиболее выраженными изменениями железы при малоизмененном желчном пузыре и протоках, и вторичная – холецистопанкреатиты, которые встречаются значительно чаще (85,5%). Клиническое течение может иметь форму острых (отечные, инфильтративные, панкреонекрозы) и хронических панкреатитов (очаговые склерозирующие с преимущественной локализацией в области головки, индуративные и болевые) а также кисты поджелудочной железы.

Острые формы описторхозных панкреатитов отличаются выраженностью и тяжестью клинического течения: сильными болями опоясывающего характера с многократной рвотой, повышением температуры, тахикардией, перитонеальными симптомами, положительными симптомами Воскресенского, Мейо–Робсона. При вторичных формах острых панкреатитов, когда в процесс вовлечены желчный пузырь и протоки, тяжесть состояния усугубляется механическим холестазом, гнойным холангитом. Развиваются гипохромная анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Страдают пигментная, белковообразующая и ферментная функции печени. Отмечаются тенденции к снижению протромбинового

137

Клиническая хирургия

индекса, повышению содержания сахара и увеличению значений амилазы, липазы и трипсина с диастазурией.

Хронические индуративные панкреатиты имеют характерные клинические проявления и требуют специальных методов исследования, так как лабораторная диагностика менее информативна. Ведущим является болевой синдром, аналогичный хрони- ческим панкреатитам непаразитарной этиологии. Выражены диспепсические расстройства в виде отрыжки, метеоризма, поносов, снижения аппетита с прогрессивным похуданием больных. При псевдоопухолевом панкреатите в эпигастрии иногда удается пальпировать плотное болезненное образование. В этих случаях необходим дифференциальный диагноз с опухолями поджелудочной железы.

Клиника описторхозных кист печени. Кисты печени встречаются нечасто, хотя описторхозное расширение желчных ходов и холангиоэктазия являются основой для их развития. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому вопросу.

В клинике хирургических болезней СибГМУ по поводу данного осложнения оперировано 37 больных (см. табл. 1). Общее состояние больных было удовлетворительное. Отмечались жалобы на постоянное чувство тяжести в правом подреберье с периодическими приступами печеночных колик, иногда с желтухой и повышением температуры, слабость, недомогание. Особенностью этого осложнения описторхоза является преимущественная локализация кист в левой доле печени, что делает их доступными пальпации. Печень увеличена незначительно. Признаков портальной гипертензии не отмечено. Характерны эозинофилия и незначительное ускорение СОЭ.

Наиболее опасными осложнениями описторхозных кист печени являются нагноение и разрыв с развитием желчного перитонита, что диктует необходимость оперативного лечения.

Клиника описторхозных абсцессов печени. Развитию абсцессов печени при описторхозе способствуют не только нагноение кист, но и гнойный холангит с образованием множественных холангитических абсцессов, а также деструктивные процессы паренхимы вследствие тромбоза сосудов портальной системы. Это осложнение характерно для запущенных стадий течения описторхоза.

Отмечаются резкое ухудшение состояния больных, появление признаков гнойной интоксикации, нередко идентичных септическим проявлениям. Повышается температура, приобретающая гектический характер (однако даже при крайней тяжести состояния температура может быть и нормальной). Усиливаются боли, появляется чувство тяжести в подреберье справа и эпигастрии, характерно чередование ознобов с проливным потом. Характерные симптомы – стойкая тахикардия, желтушность кожных покровов и слизистых; печень диффузно увеличена, бугриста, резко болезненна, реже на этом фоне отмечается ее локальное увеличение. Часто определяются свободная жидкость в брюшной полости и увеличение селезенки. Лабораторные исследования позволяют установить наличие гнойного процесса (высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ и эозинофилия). Резко меняются печеночные пробы, указывающие на развитие ОПН: высокие значения билирубина за счет обеих фракций, гипопротеинемия с резко выраженной гипоальбуминемией и гиперглобулинемией, уве-

138

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

личение трансаминаз, щелочной фосфатазы, мочевины и изменение свертывающей системы в сторону гипокоагуляции.

Клиника описторхозных циррозов. Доказана патогенетическая связь описторхоза с развитием цирроза печени. Особое значение в развитии цирроза придается суперинвазионному описторхозу (Малышева, 1985). Чаще цирроз при описторхозе носит черты холангиогенного, вторичного билиарного, иногда постнекротического или смешанного. Преобладают признаки билиарного цирроза, реже портального. Наибольшая длительность описторхозной инвазии 15–17 лет. У отдельных больных, кроме гельминтов, в развитии цирроза играли роль и другие факторы: вирусный гепатит, алкоголь.

Состояние больных характеризуется как тяжелое как из-за выраженных признаков печеночной недостаточности и острой анемии при кровотечениях. У всех больных имеют место диспепсические нарушения, боли и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, особенно при асцитах. Боли постоянные, тупые, реже имеют характер печеночных колик; постепенно развивается похудание, температура субфебрильная, но стойкая, с ознобами. Наблюдаются нарастающая слабость, плохой сон, особенно при желтухе, когда беспокоит изнуряющий зуд. Печень увеличена, плотная, неровная, мелко- или крупнобугристая.

Для больных портальным циррозом характерны увеличение селезенки, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки и пищевода.

Они поступают в хирургическую клинику не в начальный период развития циррозов, а в стадию декомпенсации: желтухи, дигестивного кровотечения или асцита.

Клиника рака органов паразитирования. В гиперэндемических по описторхозу оча- гах частота рака печени в 3 раза, поджелудочной железы – в 2 раза, а внепеченочных желч- ных протоков в 13 раз выше. В клинике хирургических болезней СибГМУ по поводу рака прооперирован 141 больной (см. табл. 1). При этом у половины из них был рак поджелудоч- ной железы, затем рак печени, примерно с одинаковой частотой наблюдался рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков и БДС.

Как при циррозе, так и при раке отмечена особенно длительная и массивная инвазия (20–30 лет). Практически все больные поступили в клинику через 1–3 месяца после появления желтухи из инфекционных или терапевтических отделений.

Длительный описторхоз затрудняет распознавание рака. Ранние признаки маскируются клиническими симптомами очередного обострения хронического описторхозного гепатохолецистита, панкреатита, гастродуоденита или инфекционного гепатита. Ведущим симптомом является стойкая прогрессирующая желтуха. Это главный признак рака, как правило, сопровождающийся высокой температурой с ознобами. При раке печени высокая температура отмечается реже – в 59% случаев. Лихорадка зависит в какой-то мере от распада опухоли, но в большей степени от холангита вследствие холестаза, что подтверждалось при операциях наличием мутной, «белой» желчи с паразитами.

Гепатомегалия характерна для всех локализаций рака, симптом Курвуазье – для рака БДС и поджелудочной железы, асцит отмечается в 50% случаев при раке печени и желчных протоков и в 29% случаев при раке поджелудочной железы. Из-за длительности желтухи у большинства больных имеют место признаки ОПП и даже ОППН. Осо-

139

Клиническая хирургия

бенностью данного осложнения описторхоза являются эозинофилия и диспротеинемия при нормальных показателях общего белка.

Таким образом, рак органов обитания описторхисов протекает без принципиальных отличий в симптоматике, за исключением наличия у больных подтвержденного описторхоза. Ранние признаки рака длительное время маскируются симптомами хрони- ческого описторхоза. Больные поступают в стационар в период 3–4-й стадии рака.

Диагностика осложнений хронического описторхоза. Изучением периферической крови и кроветворения при хроническом описторхозе занимались многие исследователи, в том числе и авторы настоящего пособия. Характерными симптомами осложнений хронического описторхоза являются умеренная анемия, лейкопения и эозинофилия. Эозинофилия выражена в период острой фазы описторхоза, затем снижается, но не нормализуется, и вновь повышается при суперинвазии (в 5–9 раз), но не зависит от характера осложнений, а обусловлена хронической описторхозной инвазией, на фоне которой и развились те или иные осложненные формы заболевания. Изменения лабораторных показателей при различных формах осложнений представлены в описаниях клиники. Четко прослеживается зависимость анемии от тяжести осложнений: она выражена при циррозах вследствие кровопотери из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, еще в большей степени – при раке печени и поджелудочной железы. Подобная закономерность отмечается при определении концентрации гемоглобина. Количество лейкоцитов зависит не только от характера осложнений описторхоза, но в большей степени от выраженности воспалительных изменений. СОЭ ускорена при всех видах осложнений.

При сохраненном пассаже желчи в ДПК сохраняются и нормальные показатели общего билирубина, но примерно у половины больных повышена его прямая фракция. При механическом холестазе как доброкачественного, так и злокачественного генеза значительно нарушается пигментный обмен, особенно при раках, когда резко, в 10–15 раз, увеличено содержание билирубина за счет обеих его фракций. Низкое содержание альбумина при нормальном и даже несколько повышенном содержании общего белка характеризует наличие осложненного описторхоза, при этом повышены глобулины, особенно гамма-глобулины. Проявлением резко нарушенного функционального состояния печени являются повышение трансаминаз, особенно при гнойных холангитах, снижение протромбинового индекса, сулемовой и тимоловой проб, повышение мочевины.

При фракционном дуоденальном зондировании характерно частое стойкое отсутствие пузырного рефлюкса в порции «В» (31% случаев). «Отключенным» желчный пузырь становится вследствие стриктуры пузырного протока, закупорки пузырного протока вклинившимся камнем и из-за сохранения воспалительного отека. Наличие в порциях желчи (или кале) яиц описторхисов подтверждает диагноз.

Бактериологический анализ желчи, взятой из общего желчного протока на операционном столе, показывает бактериальную загрязненность у 94,8% больных. Наиболее часто высевались грамм-отрицательные и грамм-положительные палочки, затем стафилококки, стрептококки, очень редко синегнойная палочка, чувствительные к неомицину, левомицетину, полимиксину, мономицину, канамицину, реже к пенициллину.

140