Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

4.Тупая травма живота

4.ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Закрытые повреждения живота до сих пор представляют для врачей сложную проблему. Это обусловлено тем, что в брюшной полости много жизненно важных органов сложного анатомического строения, большое количество важных нервных сплетений; органов, депонирующих большие объемы крови, органов, в просвете которых много вирулентной микробной флоры; органов, вырабатывающих чрезвычайно активные ферменты. Все это при травме органов брюшной полости способствует быстрому развитию перитонита, кровотечению, возникновению необратимых изменений. Тяжесть травмы усугубляется тем, что очень часто травмы органов брюшной полости сочетаются с другими повреждениями (органов грудной клетки, костей).

В настоящее время в связи с быстрым ростом технического оснащения производства, армии и флота, интенсивностью автодорожного движения наблюдается рост уровня травматизма во всех промышленно развитых странах. По данным ВОЗ, ежегодно в лечебные учреждения мира поступают 10 млн человек по поводу закрытых травм живота. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 4%. Среди пострадавших 80% мужчин в возрасте 20–40 лет. В период ВОВ процент тупой травмы живота составлял 3,8, в последний год – 5,9.

Если представить себе войну с применением современного оружия массового поражения, то в такой войне закрытые поражения живота будут преобладать над открытыми. Кроме того, они будут преимущественно комбинированными и сочетанными.

Если представить, что в 20% случаев тупая травма живота сочетается с черепномозговой травмой (ЧМТ), в 70% – с повреждениями конечностей, позвоночника, таза, ребер, то станут ясны важность знания особенностей тупой травмы живота и сложность диагностики, тактики и тем более лечения.

К изолированным повреждениям относятся повреждения одного органа брюшной полости, к множественным повреждениям – 2 и более органов, к сочетанным – повреждение органов брюшной полости в сочетании с повреждением органов грудной клетки, опорно-двигательного аппарата или с ЧМТ, но при условии, что повреждения живота доминируют по тяжести. Вследствие применения современного оружия резко возрастает удельный вес закрытых повреждений вообще и живота в частности.

Повреждения живота продолжают оставаться одной из важных проблем не только военно-полевой хирургии, но и хирургии мирного времени.

На долю промышленного травматизма сегодня приходится 4/5 всех тупых травм живота, остальная часть – на долю бытового травматизма.

Большое внимание этой проблеме мы вынуждены уделять еще и потому, что летальность при закрытой травме живота очень высокая. Одной из важных причин высокой летальности является то, что очень часто имеют место сочетанные травмы, множественные повреждения, при которых классические симптомы «острого живота» часто

231

Клиническая хирургия

маскируются сопутствующими повреждениями черепа и головного мозга или провоцируются забрюшинной гематомой, переломом ребер, травмой позвоночника.

Так, во времена Н.И. Пирогова летальность при закрытой травме живота была равна 92%, в годы Первой мировой войны – 70%; в годы ВОВ – 50%.

Этиология. Наиболее частыми причинами тупой травмы являются удары в живот тяжелыми предметами, взрывной воздушной и водяной волной, ногой, кулаком, головой во время драки, при падении с высоты; имеют место и сдавление во время завалов, спортивный травматизм и др.

Различный характер травм вызывает и различные механизмы повреждений органов брюшной полости.

При резком ударе в живот органы, лежащие на пути действия силы, разрываются или раздавливаются; при косом действии силы происходят разрывы связочного аппарата, при падении с высоты – отрывы органов с разрывом крупных сосудов брюшной полости.

Предрасполагающими моментами для разрыва полых органов являются переполнение их содержимым и наличие спаечного процесса в брюшной полости. Частота повреждений органов брюшной полости при тупой травме различна: на желудок и кишеч- ник приходится 33%, почки – 23%, селезенку – 15%, мочевой пузырь – 12%, печень – 12%, поджелудочную железу – 2%.

Для пострадавших с тупой травмой живота опасны 2 наиболее грозных осложнения:

–профузное внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение из разорванных паренхиматозных органов, сосудов брыжейки или забрюшинных крупных сосудов;

–общий разлитой перитонит вследствие попадания в брюшную полость содержимого полых органов, в котором находятся и агрессивные ферментативные жидкости,

èактивная микробная флора.

Закрытые повреждения живота делятся на 2 группы.

I. Закрытые травмы без повреждения внутренних органов:

–повреждения передней брюшной стенки;

–забрюшинные гематомы.

II. Закрытые травмы с повреждением внутренних органов:

–повреждения паренхиматозных органов;

–повреждения полых органов.

Факторами, дающими симптоматику при тупой травме живота, являются шок, кровотечение и перитонит. При шоке и кровопотере симптомы внутрибрюшной катастрофы стерты, что затрудняет диагностику, а при сочетанной травме распознавание характера травмы еще более затруднительно. Необходимо учитывать следующие моменты:

1.С первых минут тупой травмы доминируют симптомы травматического шока. Но шок не является обязательным спутником тупой травмы. Он характеризует тяжесть травмы, но четкого параллелизма между выраженностью шока и степенью поражения органов не наблюдается.

2.При травме полых органов брюшной полости, как и при перфоративной язве, выделяют периоды шока, мнимого благополучия и перитонита.

232

4.Тупая травма живота

3.При повреждении полых органов в первый час после травмы у мужчин наблюдается урежение пульса и переход на грудной тип дыхания.

4.Существенное значение в диагностике тупой травмы живота имеет выявление механизма и места травмы, следовательно, надо серьезно обратить внимание на местные признаки тупой травмы: ссадины, гематомы, кровоподтеки и отслойки кожи.

5.В первые минуты после травмы бывает парез кишечника, вскоре появляется достаточно активная перистальтика, и с развитием перитонита вновь наступает парез.

6.Как бы ни были ясны отдельные признаки и симптомы при закрытой травме живота (ЗТЖ), диагноз повреждения органов живота может быть поставлен только по комплексу симптомов и тщательному анализу характера и места травмы.

Чаще надо прибегать к объективным методам исследования (лапароцентез, лапароскопия, радиоизотопный метод, рентгеноскопия и лапаротомия).

Чрезвычайно трудна диагностика у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Анамнестические сведения малодоступны, а клиническая картина извращена: отсутствуют боли в животе, нет мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины. Об этом следует помнить, чтобы за диагнозом алкогольного опьянения не пропустить опасную для жизни травму. Так называемое динамическое наблюдение в таких случаях не всегда целесообразно. Тактика должна быть предельно активной.

1.Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений передней брюшной стенки. На изолированное повреждение передней брюшной стенки приходится 25% повреждений живота. При травме передней брюшной стенки могут быть межмышечные гематомы, кровоизлияния в предбрюшинную клетчатку, повреждения эпигастральных сосудов, разрывы мышц. Разрывы мышц бывают у спортсменов при внезапном сокращении мышц брюшного пресса, при подъеме больших тяжестей, а также у солдат во время спортивных занятий, соревнований, полевых учений.

Сама по себе травма брюшной стенки значительной опасности не представляет. Гематомы чаще рассасываются, реже нагнаиваются. Однако нередко этот вид травмы симулирует внутрибрюшное повреждение, требует тщательной дифференциальной диагностики.

Клиника повреждений брюшной стенки проявляется локальной болью и сокращением мышц. Сначала боль локализуется у пупка, затем становится разлитой. Боли могут иррадиировать в спину и боковые поверхности грудной клетки соответственно стороне поражения. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Спустя 3– 4 ч от момента травмы боли стихают, но появляются при перемене положения тела. Характерным симптомом является резкое усиление болей при напряжении мышц брюшной стенки (выявляется просьбой поднять голову или верхнюю часть туловища без помощи рук). Тошноты и рвоты, как правило, не наблюдается. Перистальтические шумы прослушиваются. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Печеночная тупость сохранена.

Следует помнить, что у каждого пострадавшего с повреждением передней брюшной стенки могут быть и повреждения внутренних органов. Если есть подозрение на травму внутренних органов, следует прибегнуть к лапароцентезу, лапароскопии.

233

Клиническая хирургия

Методика лапароцентеза. В операционной или противошоковой палате пострадавшему обрабатывают переднюю брюшную стенку раствором йода с последующим удалением йода спиртом (метод обработки операционного поля, как при лапаротомии).

По средней линии живота на 3 см ниже пупка делают анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,5%-ным раствором новокаина. Это наиболее распространенное место лапароцентеза. Однако можно делать лапароцентез по краю прямой мышцы живота, а также по средней линии выше пупка, в зависимости от предполагаемого места повреждения органов. Но при пункции ниже пупка легче провести катетер в полость малого таза, где скапливаются и кровь, и содержимое полых органов.

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до апоневроза разрезом 3–4 см. Затем 2 лигатурами толстой нитью прошивают апоневроз так, чтобы вкол и выкол были на 1,5 см от края разреза. Потягивая за эти лигатуры, поднимают переднюю брюшную стенку. В середине разреза троакаром диаметром 8 мм прокалывают апоневроз и брюшину.

Следует учесть, что по средней линии под апоневрозом почти нет предбрюшинной клетчатки. Часто брюшина непосредственно прилежит к апоневрозу, а к ней прилежат петли кишечника, поэтому не следует глубоко прошивать апоневроз. Надо шить так, чтобы видеть, как игла проходит по апоневрозу и, проколов апоневроз, сразу приподнять его. Удаляют мандрен и через трубку вводят в брюшную полость стерильный уретральный катетер или хлорвиниловую трубку длиной 30–40 см; шприцем аспирируют содержимое.

Если получают кровь, то становится ясным, что имеет место внутрибрюшное кровотечение. Остается решить вопрос, продолжается оно или нет. Если кровь, вылитая из шприца, сворачивается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа– Грегуара). В этом случае больному показана лапаротомия. Если кровь не сворачивается или получена жидкость, окрашенная кровью, желчью или с запахом мочи, кишечного содержимого, то операция может быть отложена до выведения больного из шока.

В этом случае троакар из брюшной полости извлекают, а катетер остается. Накладывают 1–2 шва на рану и этими лигатурами привязывают катетер.

При проведении противошоковых мероприятий, а также при вынужденной отсрочке операции периодически аспирируют содержимое из брюшной полости и контролируют, не возобновилось ли кровотечение. Если кровотечение возобновится, показана экстренная операция – лапаротомия – с проведением противошоковых мероприятий уже на операционном столе.

Если в брюшной полости сухо, то через катетер в брюшную полость вводят 600– 800 мл физиологического раствора и вновь аспирируют.

Если получена жидкость, интенсивно окрашенная кровью, или в ней есть примесь мочи или кишечного содержимого, то показана экстренная операция. Если жидкость светлая, то катетер фиксируют и периодически аспирируют содержимое.

Для диагностики внутренних кровотечений при травмах применяется и радионуклеидное исследование. Для этого используют коллоидный раствор радиоактивного золота Аu198 в дозе 0,08 МБк на 1 кг массы тела больного, альбумин сыворотки крови, меченный радиоактивным йодом в дозе 0,02 МБк на 1 кг массы. Для радиометрии можно использовать портативный радиометр СРП-68-01, находящийся на вооружении в армии. Суть мето-

234

4. Тупая травма живота

дики в том, что радиоактивное золото быстро, в течение 20 мин, поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. За это время сосудистое русло полностью очищается от этого вещества (вводится оно внутривенно). Если по истечении этого времени при радиометрии будет обнаружено радиоактивное вещество в какой-либо точке брюшной полости (кроме зоны печени), это укажет на наличие крови, излившейся в брюшную полость. Следовательно, показана экстренная лапаротомия.

Лечение гематом передней брюшной стенки. Гематомы брюшной стенки зна- чительных размеров можно пунктировать толстой иглой и аспирировать содержимое. Застарелые гематомы вскрывают, промывают перекисью водорода и дренируют. Заживляют вторичным натяжением. Так же поступают с нагноившимися гематомами. Если после травмы брюшной стенки с разрывом мышц формируется грыжа, то ее оперируют

âплановом порядке.

2.Клиника, диагностика и лечение забрюшинных гематом. Забрюшинные гематомы чаще всего бывают следствием переломов костей таза, особенно его заднего полукольца, ибо фасциальные пространства таза имеют широкие сообщения с клетчаткой забрюшинного пространства.

Источниками кровотечения являются повреждения венозных сплетений и магистральных сосудов тазовой области, сосудов костей таза. Обильны кровотечения и при повреждении позвоночника.

Клиника забрюшинных кровотечений многообразна и складывается из симптомов шока, внутреннего кровотечения и синдрома острого живота. Наиболее характерны тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченное притупление перкуторного звука, не меняющее своих границ при смене положения тела больного (симптом Джойса), очень рано появляется парез кишечника.

Однако следует учитывать, что при обильных кровотечениях указанные признаки слабо выражены, а если имеется еще и сочетанная травма, диагноз и тактика хирурга весьма затруднительны. Нередко истинный характер повреждения устанавливается только на операции. С другой стороны, при забрюшинных гематомах операция нецелесообразна, поэтому очень важна точная диагностика.

Значительно расширяют диагностические возможности лапароцентез и лапароскопия, их использование позволяет исключить повреждение органов брюшной полости и отказаться от ненужной операции, отягощающей состояние больного.

Лечение заключается в переливании крови, гемостатической терапии, лечении костных повреждений. При нагноении гематом необходимы вскрытие и дренирование.

Прогноз обычно благоприятный, если имеются только забрюшинные гематомы: они благополучно рассасываются. Переломы костей таза или позвоночника резко ухудшают прогноз.

3.Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений органов брюшной полости. Гематомы и разрывы брыжейки встречаются в 10% случаев тупых травм живота. При этом могут встречаться варианты:

1)ушиб с повреждением мелких сосудов;

2)разрыв брыжейки;

235

Клиническая хирургия

3) отрыв брыжейки.

Опасность этой травмы заключается в обильном кровотечении и возможном некрозе сегмента кишки.

Клиника определяется симптомами острого внутреннего кровотечения и динами- ческой кишечной непроходимости.

К симптомам внутреннего кровотечения относятся:

–бледность кожных покровов;

–умеренные боли в животе;

–снижение артериального давления;

–тахикардия;

–снижение количества эритроцитов;

–снижение количества гемоглобина;

–снижение количества гематокрита;

–снижение показателя удельного веса крови.

Симптомы динамической кишечной непроходимости следующие:

–метеоризм;

–исчезновение кишечных перистальтических шумов.

При малой выраженности этих симптомов для уточнения диагноза делают лапароскопию или лапароцентез, при убедительных симптомах внутрибрюшного кровоте- чения показана экстренная лапаротомия.

Диагноз этого вида повреждений органов живота до операции почти невозможен, только лапароскопия в редких случаях помогает установить его до операции.

Тактика врача до оперативного вмешательства заключается в обезболивании, запрещении приема воды, введении антибиотика.

Лечение. Предоперационная подготовка кратковременная (1 ч), заключается в адекватном переливании крови, введении обезболивающих средств.

Делается срединная лапаротомия, гематому брыжейки удаляют, поврежденные сосуды перевязывают, дефект брыжейки ушивают. При сомнениях в жизнеспособности кишки делают резекцию сегмента в пределах здоровых тканей. В послеоперационном периоде надо возместить кровопотерю. В остальном – ведение послеоперационного периода, как после операции на кишечнике.

На повреждение желудка приходится до 4% всех травм органов брюшной полости.

Наиболее частые причины разрыва желудка: удар в живот в области эпигастрия, падение с большой высоты.

Различают:

1)ушибы желудка с внутристеночными гематомами или без гематом;

2)разрывы стенки желудка:

–полные (на всю толщу желудка);

–неполные.

Разрывы чаще локализуются на передней стенке желудка, у кардии или у привратника, т.е. там, где желудок фиксирован.

236

4. Тупая травма живота

Клиника. Как правило, разрывы желудка сопровождаются сильными болями в верхней половине живота, часто развивается шок. Вскоре после травмы появляется рвота, иногда с примесью крови, отмечаются наличие свободного газа в брюшной полости, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина–Блюм- берга, притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие перистальтики аускультативно. Очень рано, в течение 1 ч, появляются жгучие боли в спине, в глубине живота, ближе к позвоночнику. При ушибах и неполных разрывах после ликвидации шока наступает период «мнимого благополучия», симптомов «катастрофы в брюшной полости» не выявляется. Умеренные боли держатся в течение месяца, могут беспокоить тошнота и рвота.

Если гематома в стенке желудка приводит к трофическим изменениям, то может развиться перфорация стенки, а при субсерозных гематомах – вторичное кровотечение, когда наступает разрыв серозы.

Лечение повреждений желудка оперативное. Доступ верхнесрединный. При разрывах производят ушивание 2-рядным швом, промывание брюшной полости. Лапаротомный разрез ушивается с микроирригатором (для введения антибиотиков).

При наличии перитонита осуществляется промывание брюшной полости, дренирование ее в зависимости от распространенности перитонита.

Послеоперационный период ведут, как при перфоративной язве.

Прогноз при ушибах и гематомах благоприятный, при разрывах – зависит от времени, прошедшего от травмы до операции (если больше 6 часов, то летальность достигает 60%).

На повреждения 12-перстной кишки приходится до 5% всех травм органов брюшной полости.

ДПК – орган фиксированный, малоподвижный, поэтому повреждается при сдавлении, касательных ударах. Чаще повреждения бывают у мест наибольшей фиксации – у привратника и у трейцевой связки.

Различают разрывы внутрибрюшинного и забрюшинного отделов кишки. Симптоматика их различна.

Клиника. При повреждении внутрибрюшинного отдела происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость. Появляются сильные боли в правом подреберье, постепенно распространяющиеся по всему животу. Характерны бледность кожных покровов, заторможенность, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, больше в правой половине, положительные симптомы раздражения брюшины, ослабление перистальтики, притупление в отлогих местах брюшной полости, затруднение отхождения газов, кала, исчезновение пече- ночной тупости.

Совершенно другая картина при забрюшинном разрыве ДПК. Сразу после травмы больные отмечают слабые боли в верхней половине живота, больше справа. Боли иррадиируют в спину, вскоре исчезают (светлый промежуток), а через 6–8 ч вновь усиливаются. Появляются напряжение мышц в правом подреберье, слабо выраженный симптом Щеткина–Блюмберга. Но печеночная тупость сохраняется, притупления в отлогих местах не определяется.

237

Клиническая хирургия

При скудной симптоматике нарастают признаки интоксикации: тахикардия, эйфория, жажда. Это связано с проникновением в забрюшинную клетчатку содержимого ДПК и аутолизом окружающих тканей. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить забрюшинную эмфизему; иногда эмфизема распространяется в подкожную клетчатку в области поясницы, в надключичные области, шею. Здесь же может определяться крепитация.

Забрюшинный разрыв ДПК следует дифференцировать с повреждением правой почки. Помогает в диагностике фибродуоденоскопия.

Лечение повреждений ДПК только оперативное, обезболивание общее, доступ – верхнесрединная лапаротомия или по Федорову в правом подреберье. При внутрибрюшинных разрывах ДПК производят ушивание дефекта стенки 2-рядным швом, при наличии перитонита – дренирование брюшной полости по общим принципам.

При забрюшинном повреждении ДПК трудности бывают и при интраоперационной диагностике. Пользуются триадой Лаффити, в которую входят:

–забрюшинная гематома;

–эмфизема окружающей клетчатки;

–желтоватая окраска заднего листка брюшины.

В свободной брюшной полости может быть желтоватый экссудат.

Наличие хотя бы одного из этих признаков требует мобилизации ДПК по Кохеру и ее ревизии (рис. 151). Разрыв ушивают 2-рядным швом, клетчатку дренируют дополнительным разрезом в поясничной области. При полных разрывах, когда сшить концы кишки не удается без натяжения, можно наглухо ушить оба конца и наложить гастроэнтероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, антиферменты, атропин, парентеральное питание на 4–5 дней.

Возможно развитие осложнений – забрюшинной флегмоны, свищей ДПК, панкреонекроза.

Прогноз серьезный. Летальность до 50%.

Повреждения тонкой кишки при закрытой травме живота составляют 30–37%. Причиной чаще являются резкий удар в живот (доской, сапогом, кулаком, прикла-

дом), ушиб живота при падении, удар в живот воздушной или водной волной. Чаще повреждаются фиксированные отделы кишки (связочный аппарат, спаечный процесс). Предрасполагают к разрыву заполнение содержимым и вздутие петель кишки. Спавшиеся, пустые петли кишки, как правило, не повреждаются при закрытой травме.

Различают следующие повреждения тонкой кишки:

1.Ушибы без нарушения целостности стенки кишки.

2.Ушибы с нарушением целостности серозного покрова.

3.Ушибы с образованием внутристеночных гематом.

4.Разрывы стенки кишки.

Клиника определяется шоком, кровотечением, перитонитом.

На первом месте – сильные боли по всему животу сразу после травмы, мышечное напряжение брюшной стенки. В акте дыхания живот не участвует. Перистальтики не слышно. В отлогих местах может быть притупление. Исчезновение печеночной тупос-

238

4. Тупая травма живота

Рис. 151. Мобилизация ДПК по Кохеру

ти бывает не всегда. Симптом Щеткина–Блюмберга определяется по всему животу. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно установить зияние ампулы и болезненное нависание передней стенки прямой кишки.

В первые часы повышается температура, развивается лейкоцитоз.

Обзорная рентгенография чаще, чем перкуссия, выявляет газ в брюшной полости. В случае прикрытых разрывов возможен «светлый промежуток» на 5–6 ч.

При сомнениях в диагнозе необходимо сделать лапароцентез или лапароскопию. Надо помнить: промедление с операцией много опасней, чем пробная лапаротомия.

Лечение: экстренная операция. Предоперационная подготовка не более 1 ч. Она заключается в интенсивной противошоковой терапии. Обезболивание общее. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. При ревизии кишечника следует помнить о возможности множественных разрывов.

Вопрос о резекции кишки решается только после полной ревизии кишечника. Одиночные разрывы ушивают 2-рядным швом в поперечном направлении. При множественных, близко расположенных разрывах, а также при отрыве кишки от брыжейки этот сегмент резецируют. Брюшную полость промывают и дренируют, при разлитых перитонитах – в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях.

Ведение послеоперационного периода, как при операции на органах ЖКТ в условиях перитонита.

Возможны осложнения – парез желудка и кишечника, эвентрация, кишечные свищи, гнойники брюшной полости.

Исход серьезен, зависит от тяжести повреждений кишки, длительности перито-

íèòà.

239

Клиническая хирургия

В 14% всех тупых травм бывает повреждение толстой кишки. Причины травмы те же, что и тонкого кишечника.

Кишечная флора в толстой кишке очень вирулентна, поэтому повреждение толстой кишки быстро ведет к каловому перитониту, дающему большую летальность.

Классификация повреждений толстой кишки:

–десерозирование поверхности;

–гематомы стенки кишки;

–гематомы брыжейки;

–разрыв всех слоев кишки;

–отрыв брыжейки.

Клиника в большинстве случаев типична и характерна для повреждения полого органа, но следует помнить, что некоторые отделы толстой кишки не покрыты брюшиной, лежат забрюшинно. Разрывы этих отделов очень трудно диагностируются из-за поздно развивающихся симптомов перитонита. Проходят не только часы, но даже дни, прежде чем разовьется симптоматика. Еще одна особенность: попадание каловых масс в брюшную полость не сразу вызывает симптомы перитонита, до развития выраженных симптомов проходит 4–5 ч.

Лечение повреждений толстой кишки оперативное. Обезболивание общее. Доступ – срединная лапаротомия. При небольших разрывах дефект ушивают 3-рядным швом. Брюшную полость тщательно промывают раствором нитрофурановых препаратов (фурацилина), дренируют. Если нет перитонита, то при значительных дефектах можно делать первичную резекцию, но при этом необходимо хорошо разгрузить приводящий отдел кишки (трансанальная декомпрессия путем проведения зонда выше анастомоза). Если имеется перитонит, то накладывают противоестественный анус. Прогноз очень серьезен, летальность до 25%. Основными осложнениями, приводящими к смерти больного, являются каловый перитонит, забрюшинная флегмона.

Повреждение мочевого пузыря чаще встречается при переломе костей таза. Однако при ударе в надлобковую область, если мочевой пузырь был полный, тоже может наступить его разрыв. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинные и внебрюшинные. Преобладают внебрюшинные – 70%. Вообще изолированный разрыв мо- чевого пузыря по отношению ко всем органам брюшной полости составляет 10–12%. Часто разрыв пузыря бывает при алкогольном опьянении, когда рефлекс мочеиспускания снижен.

Внутрибрюшинный разрыв пузыря – травма опасная, очень быстро развивается перитонит. Однако ранняя диагностика мочевого перитонита затруднена, так как в тече- ние первых 10–12 ч практически стерильная моча вызывает очень слабое раздражение брюшины.

Клиника при внутрибрюшинных разрывах пузыря у пострадавшего складывается из постоянных позывов к мочеиспусканию, нередко они носят характер тенезмов. Из мочеиспускательного канала выделяется капелька крови. Самостоятельно больной помочиться не может. Больные вначале беспокойны, затем вялы, адинамичны, лежат на спине с приведенными к животу ногами. Жажда, губы сухие; пульс учащен, АД имеет тенденцию к пониже-

240