Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

5. Перитониты

Примечание. Меньше 20 баллов – I степень (летальность – 0); 20–30 баллов – II степень (летальность – 29%); больше 30 баллов – III степень (летальность – 100%).

ческое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) писал, что во всей патологии трудно найти более точный, более полезный и более спасительный показатель. Это – «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Четко определяется симптом Щеткина–Блюмберга. Положительны симптомы Куленкампфа – болезненность, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном осмотре, симптом Менделя – болезненность при постукивании по брюшной стенке кончиками пальцев, симптом Розанова – больной не может активно втягивать и выпячивать брюшную стенку.

Вторая стадия (токсическая) наступает через 24 ч от начала заболевания, характеризуется яркой симптоматикой. Состояние больного прогрессивно ухудшается: жажда, слабость, икота, мучительная рвота, которая к концу принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, с неприятным запахом («каловая» рвота). Кожные покровы бледные, влажные. Черты лица заострены, глаза западают. Выраженный акроцианоз, конечности холодные. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела 38–39°, гектическая. Артериальное давление падает, пульс учащен до 120–140 уд./мин, мягкий, слабого наполнения. Сердечные тоны глухие. Язык сухой, в темном налете и корках. Слизистая щек тоже сухая.

Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезненный – результат перераздражения нервных рецепторов. Резко положителен симптом Щеткина–Блюмберга. При аускультации кишечные шумы практически не выслушиваются, положителен симптом падающей капли. Газы не отходят. В отлогих местах определяется свободная жидкость. Резко уменьшается диурез. Больные заторможены, периодически могут возникать возбуждение, бред.

Третья стадия (терминальная) наблюдается у нелеченых больных или в случае неэффективного лечения. Защитные силы истощаются, состояние крайне тяжелое, обусловленное глубочайшей интоксикацией, поражением центральной нервной системы, параличом кишечника. Сознание спутанное или отсутствует. Больной периодически

261

Клиническая хирургия

мечется. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, акроцианоз. Артериальное давление низкое, пульс частый, нитевидный. Дыхание поверхностное, иногда типа Чейн– Стокса. Срыгивание полным ртом вонючей грязно-зеленой жидкостью. Живот резко вздут, на пальпацию его больной уже практически не реагирует, при аускультации – «гробовая тишина». Температура тела вследствие ареактивности может снизиться до субфебрильных цифр.

В настоящее время классическая картина перитонита наблюдается не всегда. Консервативное лечение может привести к извращению тех или иных симптомов. На выраженности симптоматики сказывается изначальное состояние реактивности больного. Встречаются молниеносные септические формы перитонита, при которых выделение стадий невозможно. Существует и такой вариант течения, когда защитные силы организма достаточно сильны и происходит отграничение перитонита с образованием инфильтрата или абсцесса. Прорыв этого гнойника в брюшную полость при отсутствии своевременного хирургического вмешательства приводит к перитониту, который имеет еще более злокачественное течение, чем тот, на фоне которого возник абсцесс, поскольку защитные силы организма к этому времени уже истощаются за счет длительной гнойной интоксикации.

Следует остановиться на характере клинического течения перитонита у детей. Они обусловлены анатомо-физиологическими особенностями брюшины, недоразвитием сальника, несостоятельностью иммунитета. Отсюда бурное развитие симптоматики, преобладание общих симптомов (высокая температура тела, токсикоз, рвота) вплоть до появления менингеальных признаков. Выражены процессы экссудации, вследствие недоразвития сальника отсутствует способность к отграничению. Диагностика затруднена из-за беспокойного поведения детей, неумения локализовать боль, изложить анамнез. Иногда для осмотра приходится давать наркоз.

У детей довольно часто наблюдаются первичные перитониты (пневмококковый и стафилококковый), преимущественно в возрасте от 3 до 12 лет. При опросе выявляются предшествующие заболевания – пневмония, острая респираторная инфекция. Эти перитониты начинаются внезапно: сильная боль в животе, повышение температуры до 39–40°, рвота, иногда поносы, тяжелое общее состояние. При объективном осмотре определяются умеренное напряжение мышц брюшной стенки, тахикардия, иногда herpes labialis; значение лейкоцитов достигает 30–40 тыс. Различают локализованную, токси- ческую и септико-пиемическую форму. Во время операции в брюшной полости находят белесоватый, мутный, липкий экссудат без запаха. При бактериологическом исследовании чаще всего определяются диплококк, гемолитический стрептококк.

Из специфических чаще приходится сталкиваться с гонококковыми, туберкулезными перитонитами. При гонококковом перитоните инфекция в брюшную полость попадает непосредственно из фаллопиевых труб или лимфатическим путем из воспаленных яичников и матки, у мужчин – из придатков яичка или предстательной железы. Клиника характеризуется резкой коликообразной болью внизу живота, напряжением мышц передней брюшной стенки. Мондор указывает на резкий цианоз лица. Экссудат при гонококковом перитоните серозно-мутный, с большим количеством свободно пла-

262

5. Перитониты

вающего фибрина и фибрина, покрывающего петли кишечника. Гонококковый перитонит имеет обычно благоприятное течение.

Туберкулезный перитонит обычно вторичного характера. Источник инфекции – легкие, кишечник, кости, суставы. Изолированное туберкулезное вовлечение брюшины является редким заболеванием, наблюдается чаще у детей и лиц молодого возраста. Выделяют 3 основные формы туберкулезного перитонита: 1) экссудативную (асцити- ческую), 2) сухую (слипчивую), 3) казеозно-гнойную. Чаще встречается первая форма: наличие мелких просовидных высыпаний по брюшине и образование серозного или серозно-фибринозного экссудата. Содержание белка в нем выше 3%, значения лимфоцитов высокие. Слипчивая форма характеризуется мощными плотными сращениями между кишечником, сальником, брюшиной. При казеозно-гнойной форме в брюшной полости образуются инфильтраты, содержащие полости с гноем и казеозными массами. Заболевание начинается неопределенными жалобами, упадком сил, диспепсическими явлениями, субфебрильной температурой. Туберкулезный перитонит является хрони- ческим заболеванием с периодами обострений и улучшений. Экссудативная форма имеет наиболее благоприятное течение; казеозно-гнойная форма в ряде случаев является причиной диссеминации туберкулезного процесса, приводит к сужению кишечника, внутренним и наружным свищам.

При массивном применении антибиотиков широкого спектра действия может возникнуть грибковый (кандидамикозный) перитонит. Кандиды проникают в брюшную полость извне по дренажам, из гениталий. Диагноз этого перитонита труден, поскольку не имеет патогномоничных признаков. О возможности его следует думать, когда в процессе длительной антибиотикотерапии появляются боли в животе, метеоризм, диарея, явления частичной кишечной непроходимости. Экссудат обычно ярко-желтый или геморрагический, брюшина покрыта белесоватыми налетами. Обязательно следует исследовать выпот на грибки, произвести биопсию брюшины. Микроскопически определяется диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, характерна также гранулематозная реакция с наличием гигантских клеток Лангганса и образованием полостей возле них.

Перитонит в своем течении может осложниться острой сердечной недостаточностью, тромбозом в системе мозговых и мезентериальных сосудов, тазовым тромбофлебитом, ТЭЛА, пневмонией, реактивным плевритом, печеночной и печеночно-почечной недостаточностью, эрозивным гастритом и острыми язвами желудочно-кишечного тракта, гнойниками брюшной полости, кишечными свищами, эвентрацией. Каждое из этих осложнений или совокупность их может привести к смерти больного.

Диагностика перитонита основывается прежде всего на клинических признаках, значимость которых неодинакова.

В клинической картине перитонита можно выделить, по В.Я. Шлапоберскому, постоянные и непостоянные симптомы.

Постоянные симптомы:

1)боли в животе;

2)болезненность при пальпации живота;

263

Клиническая хирургия

3)положительный симптом Щеткина–Блюмберга;

4)мышечное напряжение передней брюшной стенки;

5)тахикардия;

6)падение артериального давления;

7)изменение характера дыхания (учащение, реберный тип, отсутствие дыхательных движений живота);

8)повышение температуры тела, отставание ее от пульса;

9)сухой, обложенный язык;

10)тошнота, рвота, жажда;

11)вздутие живота;

12)парез кишечника;

13)положительный симптом Куленкампфа;

14)лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

15)анемия, ускорение СОЭ;

16)изменения в моче;

17)лицо Гиппократа.

Непостоянные симптомы перитонита:

1)озноб;

2)экссудат в брюшной полости;

3)икота;

4)понос;

5)газ в брюшной полости;

6)дизурические расстройства.

Наиболее ценные из перечисленных симптомов – мышечное напряжение, боли, положительный симптом Щеткина–Блюмберга и отсутствие брюшного дыхания. Мышечное напряжение – самый точный признак абдоминальной катастрофы. Степень выраженности его бывает разной, в зависимости от характера патологического процесса, возраста больного, степени развития мышц. В выявлении этого симптома многое зависит от умения и опыта врача, проводящего обследование. Боль также в зависимости от состояния, характера заболевания, возраста больного и характера нервной системы может быть различной интенсивности, вплоть до развития болевого шока (при перфоративной язве, остром панкреатите, тромбозе мезентериальных сосудов). Симптом Щеткина–Блюмберга свидетельствует о раздражении брюшины, в сочетании с напряжением брюшной стенки – это всегда бесспорный признак перитонита. Отсутствие брюшного дыхания, отставание брюшной стенки при дыхании свидетельствуют о раздражении брюшины, кроме того, на основании их можно судить о локализации патологического процесса.

Таким образом, ценность перечисленных симптомов различна. Особое значение в диагностике перитонита имеет наличие совокупности нескольких признаков. Наиболее ясна клиническая картина в период реактивной стадии, но, к сожалению, только 50% больных поступают в стационар на этой стадии заболевания.

Стандартные исследования крови, мочи непосредственно в диагностике перитонита большой роли не играют, они свидетельствуют о наличии воспалительного процесса и ха-

264

5. Перитониты

рактеризуют тяжесть состояния больного. В биохимическом анализе крови определяются снижение уровня альбуминов, признаки гиперкоагуляции.

Ценные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании – свободный газ в брюшной полости, свободная жидкость в отлогих местах, признаки паралитической кишечной непроходимости.

Обязательным является ректальное и вагинальное исследование, при котором можно выявить положительный симптом Куленкампфа.

Большой диагностической ценностью обладают инвазивные методы: лапароцентез, лапароскопия. Диагностическая точность лапароцентеза с использованием шарящего катетера и микроскопическим исследованием полученной из брюшной полости жидкости составляет 90%. Этот метод впервые применил в 1880 г. Микулич, значимость его велика и в настоящее время. Отрицательный результат нельзя расценивать как признак отсутствия перитонита. Самым точным методом, несомненно, является диагности- ческая лапароскопия, позволяющая определить источник перитонита, его характер и распространенность.

При сомнительных результатах лапароцентеза и невозможности провести лапароскопию показана диагностическая лапаротомия. Она таит меньше опасности для больного, чем промедление с операцией при перитоните. Напрасные релапаротомии, по литературным данным, не приводят к значительному ухудшению состояния. Но, с другой стороны, лапаротомия при отсутствии перитонита у больного с псевдоабдоминальным синдромом нежелательна. Отсюда понятно значение дифференциального диагноза.

Дифференцировать перитонит необходимо с теми заболеваниями, которые дают псевдоабдоминальный синдром. К ним относятся:

1)заболевания сердца и сосудов – острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма брюшной аорты, «абдоминальная ангина»;

2)заболевания легких и плевры – плеврит, нижнедолевая пневмония;

3)гематологические заболевания – лейкоз, гемофилия, лимфогранулематоз;

4)заболевания и повреждения нервной системы – менингиты, рассеянный склероз, опоясывающий лишай, «абдоминальная» эпилепсия;

5)инфекционные заболевания – малярия, брюшной тиф;

6)аллергические заболевания и реакции;

7)заболевания и повреждения брюшной стенки и забрюшинного пространства;

8)заболевания органов брюшной полости, не требующие оперативного лечения,

–острый гастрит, регионарный илеит.

Как видно, список заболеваний, могущих дать псевдоабдоминальный синдром, достаточно велик. Знание особенностей течения этих заболеваний поможет исключить острое хирургическое заболевание, осложнившееся перитонитом. В тяжелых диагностических случаях, как уже говорилось, показаны лапароцентез, диагностическая лапароскопия либо, как последний акт диагностики, лапаротомия.

Значение ранней, своевременной диагностики перитонита в исходах лечения определяют слова С.И. Спасокукоцкого: «При перитонитах операция в первые часы дает 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже третьего дня – всего 10%».

265

Клиническая хирургия

Лечение перитонита – сложная и пока еще не до конца решенная задача. Если при местном перитоните основным методом лечения является ранняя операция, то ле- чение разлитых форм перитонита требует проведения комплекса мероприятий, направленных не только на борьбу с инфекцией, но и на коррекцию нарушений гомеостаза. Принципы лечения разлитых форм перитонита следующие:

1)устранение источника перитонита;

2)борьба с инфекцией;

3)борьба с интоксикацией;

4)борьба с парезом кишечника;

5)восстановление водно-электролитного баланса;

6)улучшение функций важнейших органов и систем;

7)повышение иммунобиологических свойств организма.

Главным и основным является раннее адекватное хирургическое вмешательство. Оно может быть отложено на 2–3, в тяжелых случаях на 4–6 ч только для проведения предоперационной подготовки. Центральные звенья ее следующие:

1.Дозированная по объему, времени и качеству инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолимии и электролитных нарушений. Обязательна катетеризация центральных вен. Объем инфузий определяется сроком заболевания. В реактивную стадию дефицит ОЦК составляет 10–15%, в токсическую – 15–25%, терминальную – 30–35%. Объем инфузии необходимо увеличивать сверх дефицита ОЦК на 20–30%. В запущенных случаях он составляет 3–4 л в течение 2–3 ч. Состав инфузий: полиглюкин, 10– 20%-ный раствор глюкозы, раствор Рингер–Локка, альбумин, плазма, 4%-ный раствор бикарбоната натрия, при нестабильности артериального давления– преднизолон 30– 60 мг, коргликон.

2.Катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.

3.Аспирация желудочного содержимого с помощью интраназального зонда.

4.Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Основной метод обезболивания – современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Брюшная полость вскрывается срединной лапаротомией, обеспечивающей оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. Лапаротомия при необходимости может быть продлена вверх и вниз. Задачи оперативного вмешательства при перитоните следующие:

1)удаление экссудата из брюшной полости;

2)ревизия для выявления причины перитонита, его характера и распространен-

ности;

3)устранение источника перитонита;

4)санация брюшной полости;

5)декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

6)создание оптимальных условий для лечения в послеоперационном периоде (канюлирование артерий, дренирование брюшной полости, вшивание застежек в лапаротомную рану).

266

5. Перитониты

После вскрытия брюшной полости возможно полно и атравматично удаляется ее содержимое (гной, желчь, кишечное содержимое), лучше всего с помощью электроотсоса. После этого можно воспользоваться методом С.С. Юдина (введение в отлогие места шести марлевых тампонов на все время операции). Ревизия должна проводиться педантично. Уже характер выпота может дать представление о причинах перитонита (геморрагический выпот – деструктивный панкреатит, мезентериальный тромбоз; скользкий сероватый выпот – перфоративная язва). Наибольшее количество фибринных пленок обычно располагается в районе источника перитонита. Устранение источника перитонита – главная задача операции. Но вместе с тем объем операции должен быть переносим для тяжелого больного. Поэтомудляперфоративнойязвыметодомвыбораявляетсяушиваниеперфоративногоотверстия,а не резекция желудка; при опухолевой непроходимости толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением колостомы, а анастомоз не накладывается. При невозможности удалить очаг инфекции полностью, оставлении некротических тканей (например, при деструктивном панкреатите) необходимо отграничить его от свободной брюшной полости тампонами.

Лучшим методом санации брюшной полости во время операции является многократное промывание ее теплыми (38–39°) растворами антисептиков или просто солевым раствором с добавлением антибиотиков до «чистой воды». Еще В.Ф. Войно-Ясе- нецкий писал: «…не подлежит сомнению, что промывание – самый нежный способ удаления гноя, не повреждающий эндотелий брюшины» Для промывания обычно используют малотоксичные антисептики (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,01–0,02%- ный). При анаэробной флоре обосновано применение электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит) и гипохлорита натрия 0,09%-ного, так как они являются донаторами кислорода.

Некоторые авторы рекомендуют использовать для промывания брюшной полости, наоборот, охлажденные до 4–6°С растворы антисептиков, аргументируя следующим:

1)при гипотермии снижаются обменные процессы, резко повышенные при пери-

тоните;

2)подавляется резорбтивная функция брюшины, что снижает эндотоксикацию;

3)достигается сосудосуживающий эффект с повышением системного артериального давления.

При санации брюшной полости применяют также ультразвук низкой частоты (26,5 кГц) для механической очистки воспаленной брюшины, а для воздействия на флору – ультрафиолетовое облучение. Плотно фиксированные к брюшине налеты фибрина удалять не следует из-за опасности десерозирования. Декомпрессия кишечника осуществляется с помощью трансназальной интубации на протяжении 1 м от связки Трейт-ца, через микрогастростому по Ю.М. Дедереру, через энтеростому ретроградно по И.Д. Житнюку либо через цекостому. Толстый кишечник интубируют через задний проход. Интубация кишечника абсолютно обязательна в токсическую и терминальную стадию перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное значение. Декомпрессия кишечника, кишечный лаваж растворами антисептиков, энтеросорбция, возможность раннего энтерального питания приводят к раннему восстановлению моторики, снижают проницаемость кишечной стенки для микрофлоры и токсинов, создают условия для заживления анастомозов.

267

Клиническая хирургия

Дренирование брюшной полости зависит от распространенности перитонита, его характера. При местном перитоните достаточно микроирригатора для введения антибиотиков. При разлитом перитоните в реактивную фазу (при серозном выпоте) также можно ограничиться введением в брюшную полость мягких микроирригаторов. В токсическую, терминальную стадии разлитого перитонита применяют силиконовые трубки, которые вводят через проколы в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях (рис. 157); возможно дренирование малого таза через прямую кишку, а у женщин – че- рез задний свод (рис. 158). Эти трубки в послеоперационном периоде можно использовать как для введения антибиотиков, антисептиков и пассивного оттока или активной аспирации экссудата, так и для проведения перитонеального диализа (лаважа) брюшной полости. Для создания более высокой концентрации антибиотиков в брюшной полости канюлируют пупочную вену (при деструктивном холецистите, панкреатите), же- лудочно-сальниковую артерию (при панкреатите), брюшную аорту по Сельдингеру.

В последние годы в лечении запущенных форм перитонита стали активно применять лапаростомию, т.е. открытое ведение брюшной полости. Метод впервые был предложен более 100 лет назад И. Микуличем, вновь возрожден в 80-х гг. XX в. Н.С. Макохой. Сущность его заключается в том, что после операции брюшная стенка не зашивается либо ушивается, но временными швами, дающими возможность проводить через 24–48 ч ревизию и санацию брюшной полости. При первом варианте (открытом ведении брюшной полости) на петли кишечника укладывают сальник, затем салфетку, обильно смоченную подогретой мазью «левосин», «левомеколь» (рис. 159). Вместо марлевой салфетки целесообразнее использовать перфорированную искусственную кожу, полиэтиленовую пленку, викриловую сетку, пластины из полиуретана.

268

5. Перитониты

Второй вариант предполагает временное закрытие брюшной стенки при помощи редких лавсановых швов, специальных крючков, вшиваемых в кожу, различных устройств из пластмассы, никелида титана, отрезков силиконовых трубок, в том числе по методике, разработанной в клинике хирургических болезней СибГМУ (рис. 160). Зна- чительно упрощает дело вшивание в края брюшной стенки застежки «молния» промышленного производства (рис. 161). Такое ведение брюшной полости дает возмож-

Рис. 161. Схема ушивания брюшной полости с помощью застежки «молния»

269

Клиническая хирургия

ность осуществлять в послеоперационном периоде плановые перевязки, так называемые программные санации брюшной полости. Первая проводится через 24 ч после операции, последующие – по мере необходимости, обязательно под общим обезболиванием. Брюшную полость ушивают окончательно через все слои по ликвидации перитонита. Количество программных санаций варьирует от 3 до 14 и более. Во время перевязок вскрываются формирующиеся гнойники, ушиваются дефекты швов, кишечные свищи, брюшная полость промывается 5–6 л антисептиков.

Лапаростомия – это серьезная травматическая агрессия, она сопровождается большими потерями белка, электролитов, травматизацией кишечной трубки, отрицательным психоэмоциональным воздействием на больного, возможно вторичное инфицирование брюшной полости. Показания к ней должны быть строго аргументированы. Ими, по мнению ведущих хирургов, являются:

1)токсическая и терминальная фаза перитонита с полиорганной недостаточностью;

2)массивное каловое загрязнение брюшной полости;

3)гнилостный анаэробный перитонит;

4)распространенный перитонит при сниженных реактивных процессах (анемия, сахарный диабет в стадии субкомпенсации и декомпенсации, раковая кахексия);

5)эвентрация при гнойном перитоните через гнойную рану, флегмоны брюшной

стенки;

6)запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните.

Âклинике хирургических болезней СибГМУ применение этого метода позволило снизить послеоперационную летальность при распространенном перитоните с 52,0 до 20,9%. Но, как уже говорилось, он сопровождается гемоконцентрацией, поэтому требует активной инфузионной терапии. С учетом этого некоторые хирурги для послеоперационного контроля за брюшной полостью практикуют фенестрацию брюшной стенки – вшивание в нее во время операции специального устройства типа втулки, позволяющего проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода должно обеспечить дальнейшую борьбу с инфекцией и коррекцию нарушений. Больной после операции по поводу разлитого перитонита находится в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. Ему придается положение Фовлера, обеспечивающее лучшие условия для работы сердца, легких; выпот при этом стекает вниз, где брюшина обладает меньшей всасывающей способностью. Обязателен контроль диуреза. Основные направления ведения послеоперационного периода следующие:

– борьба с инфекцией;

– борьба с интоксикацией;

– борьба с парезом кишечника;

– восстановление нарушенных водно-солевого и белкового обмена;

– улучшение функций важнейших органов и систем;

– стимуляция защитных сил.

Âбольшинстве случаев (80%) из экссудата брюшной полости высевается кишеч- ная палочка, в чистой культуре – в 47% случаев, в ассоциации с другими микроорганиз-

270