Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

5. Перитониты

мами, чаще кокками, – в 33,2%. Учитывая сочетанную флору, ее изменчивость во времени целесообразно назначать многокомпонентную терапию из 2–3 антибиотиков или антибактериальных препаратов.

«Золотым» стандартом комбинированной антибактериальной терапии является со- четание цефалоспоринов (мандол, цефазолин), аминогликозидов (гентамицин, ванкомицин) и метронидазола либо сочетание цефалоспоринов с клиндомицином и (или) ципрофлоксацином. Можно применять и монотерапию препаратом, действующим на весь спектр микробов: тиенам 50 мг/кг 3–4 раза, меропенем (меронем) 1–2 г через 8 ч. Введение антибиотиков осуществляется различными путями: в брюшную полость через дренажи, внутривенно, внутримышечно, внутрипортально и внутриартериально (концентрация в очаге поражения возрастает в 3–4 раза), эндолимфатически ретроградно через канюлированный грудной лимфатический проток и антеградно через канюлированный лимфатический сосуд на тыле стопы. Используют также иммобилизацию антибиотиков на эритроциты крови больного с последующим введением их в сосудистое русло.

Действенным методом борьбы с инфекцией брюшной полости является перитонеальный диализ. Этот метод был предложен еще в конце ХIХ в., но основные положения его были разработаны 20–30 лет назад К.С. Симоняном, В.С. Савельевым, В.Д. Федоровым,

À.À.Шалимовым. Задачи перитонеального диализа следующие:

1)вымывание из брюшной полости гноя, фибринных пленок;

2)выведение токсинов;

3)насыщение брюшной полости антибиотиками до нужной концентрации;

4)регуляция минерального обмена путем введения в состав диализата электролитов.

Различают постоянный (проточный, перманентный) и фракционный диализ. В состав диализирующей жидкости вводят электролиты, антибиотики, антисептики, новокаин; по своему рН она должна быть максимально приближена к плазме крови. Объем жидкости за сутки составляет от 5–6 до 25 л. Необходимым условием для проведения диализа является герметичность брюшной полости, т.е. этот метод не применяется в случаях, когда брюшная полость тампонирована (после холецистэктомии, операций по поводу деструктивного панкреатита). Цель проточного диализа – быстрое вымывание из брюшной полости экссудата, фибрина. При фракционном методе через дренажные трубки в подреберьях вводят 3– 4 л диализата, трубки в подвздошных областях в это время перекрыты, затем для оттока жидкости их открывают. Время экспозиции и взаимодействия диализата с воспаленной брюшиной увеличено, поэтому антибактериальный эффект этого метода выше. Иногда методы сочетают друг с другом: сначала быстрое механическое вымывание экссудата проточным методом, затем насыщение брюшной полости антибиотиками путем фракционного диализа. Длительность перитонеального лаважа составляет не более 6 суток, так как дренажные трубки к этому сроку отграничиваются от свободной брюшной полости сращениями и обеспечить адекватный ток жидкости уже не удается.

При перитонеальном диализе вместе с диализирующей жидкостью из брюшной полости вымывается большое количество белка (до 50 г в сутки при проточном методе), электролитов. К другим недостаткам его относятся замедление слипания брюшины в области швов, анастомозов, ослабление местных защитных механизмов брюшины за

271

Клиническая хирургия

счет вымывания макрофагов, возможность вторичного инфицирования брюшной полости по дренажам. Проведение брюшного диализа возможно только в тех учреждениях, где осуществляется круглосуточный контроль водно-солевого и белкового обменов и их коррекция, во избежание серьезных расстройств, могущих повлечь остановку сердца.

Для борьбы с интоксикацией широко применяется доступный в любом медицинском учреждении метод управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. При условии удовлетворительной функции почек и сердечно-сосудистой системы объем инфузии может составлять до 5 л. Применяются также гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, УФО крови, внутривенное лазерное облучение крови. Очень хорошо зарекомендовал себя плазмаферез. Основная масса токсических продуктов находится в плазме крови, поэтому метод позволяет снизить ее токсичность. Эксфузия обычно составляет 1200–1500 мл плазмы. При пече- ночной недостаточности используется «биоискусственная печень» (аллогенные или ксеногенные гепатоциты).

Эндотоксикоз у больных с перитонитом поддерживается паралитической кишечной непроходимостью. Для борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта применяются новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, интубация кишечника, осуществляемые во время операции. Абсолютно необходима в послеоперационном периоде постоянная аспирация содержимого желудка. Моторику желудочно-кишечного тракта стимулируют прозерином, калимином-форте, питуитрином, убретидом, нибуфином, ациклидином, регланом, церукалом. Целесообразно сочетание этих препаратов. Хороший эффект дают паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия 50–60,0 мл, гипертонические клизмы. Можно использовать клизму по Б.В. Огневу (гипертонический раствор 30,0; глицерин 40,0; перекись водорода 30,0). Эффективна длительная перидуральная блокада. Применяют для борьбы с парезом кишеч- ника внутривенное и внутрибрюшное введение сорбитола, а также электростимуляцию специальными аппаратами либо с помощью автономного электростимулятора желудочнокишечного тракта («кремлевская таблетка»).

Необходимым условием для восстановления моторики является коррекция вод- но-электролитного баланса, особенно солей калия. Благоприятно сказывается раннее энтеральное питание, если к нему нет противопоказаний. В патогенезе перитонита одним из центральных звеньев является нарушение водно-электролитного обмена. Оно усугубляется после операции за счет паралитической кишечной непроходимости, потери электролитов вследствие перитонеального диализа. При перитоните больному в среднем следует вводить 40–50 мл жидкости на 1 кг массы, в тяжелых случаях – 50–60 мл и более. Потеря электролитов восполняется за счет раствора Рингер–Локка до 1,5 л в сутки, хлорида калия 3%-ного – 100 мл, бикарбоната натрия 4%-ного – 400 мл, гипертони- ческого раствора натрия. Потери жидкости с мочой, экссудатом из живота, рвотой, че- рез дыхание и кожу составляют примерно 4–4,5 л, поэтому объем инфузий должен быть не менее 4–4,5 л, причем повышение температуры тела на 1° увеличивает объем инфузий на 500,0 мл. Стабилизация показателей центральной гемодинамики достигается применением коллоидных и кристаллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), протеина, альбумина, 5–10%-ного раствора глюкозы, сердечных препаратов.

272

5. Перитониты

Чрезвычайно важна коррекция энергетических и белковых потерь. Суточная потребность в энергии при перитоните – 2100–2500 ккал. Повышение температуры тела на 1° выше нормы увеличивает потребность в энергии на 10%. Половина необходимой энергии восполняется за счет углеводов (при расщеплении 1 г глюкозы выделяется 4 ккал). Целесообразно применение 10–20%-ного раствора глюкозы с инсулином. За счет жиров восполняется 30–40% энергии. Рекомендуется введение не более 1000,0 мл жировых эмульсий (интралипид, липофундин) через 2–3 дня.

Óбольных перитонитом после операции интенсивность обмена белков столь высока, что говорят о «катаболической» буре (потребность в белке возрастает в 1,5–2 раза). Для синтеза 1 г белка необходимо 0,16 г азота. Для восполнения белковых потерь применяются белковые гидролизаты и растворы аминокислот (вамин, аминозол и другие). Необходимое количество азота для построения белка содержится примерно в 1 л названных растворов. Плазма крови, цельная кровь не являются хорошим средством для компенсации белковых потерь, так как белки плазмы усваиваются через 18–20 дней, крови – через 100–120 дней, альбумина – через 14–18 дней. При этом нужно помнить, что на метаболизм 1 г азота расходуется 180–200 ккал, поэтому введение белковых гидролизатов должно проводиться одновременно с введением энергоносителей. В целях снижения катаболизма белков применяют анаболические гормоны – ретаболил, нерабол. Уменьшают катаболические процессы и пиримидиновые производные – пентоксил, метилурацил.

Óбольных пожилого и старческого возраста велика опасность тромбоэмболических осложнений. Для профилактики «сладж-синдрома» применяется гепарин в малых дозах 2500–5000 ЕД, лучше низкомолекулярный (фраксипарин). Улучшают реологические свойства крови реополиглюкин, аспирин, аспизол, курантил, трентал, эуфиллин, никотиновая кислота. Необходима интенсивная профилактика пневмоний – банки на грудную клетку, ингаляции кислорода и бронхолитиков, лаваж бронхиального дерева, дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж грудной клетки.

Влеченииперитонитовнашлаприменениегипербарическаяоксигенация.Приэтомулуч- шаются оксигенация тканей, моторика кишечника, подавляется анаэробная флора, повышается активность антибиотиков, иммунологической системы. Гипербарическая оксигенация применяется только при отсутствии гнойных осложнений перитонита.

Нарушение иммунологической защиты организма является одним из важнейших звеньев патогенеза перитонита, к тому же массивная антибиотикотерапия сопровождается

иммунодепрессией. Рекомендуется неспецифическая иммунотерапия пирогеналом, левамизолом, продигиозаном. Применяются также иммуноглобулин, антистафилококковый γ- глобулин, тималин, тактивин, свежезамороженная плазма.

В послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом возможно развитие ряда осложнений со стороны как брюшной полости, так и грудной. Наиболее часто наблюдаются гнойники, основная их локализация – отлогие места брюшной полости (под диафрагмой, под печенью, в малом тазу). Причины развития их – недостаточность санации и дренирования, высокая вирулентность микрофлоры, несостоятельность защитных сил организма.

273

Клиническая хирургия

Особое место в ведении послеоперационного периода принадлежит релапаротомии. Чаще всего необходимость в ней возникает при прогрессирующем перитоните, гнойниках брюшной полости, недостаточности швов анастомозов. Диагностика этих осложнений затруднена, поэтому повторные операции часто проводятся с запозданием, когда больному трудно помочь. Поэтому-то хирурги и стали применять лапаростомию с программными санациями брюшной полости, позволяющими своевременно ликвидировать осложнения. При традиционном ушивании брюшной стенки часто развивается эвентрация как результат нарушения регенерации, нагноений. Для профилактики этого осложнения применяются провизорные швы через все слои брюшной стенки, кроме брюшины (рис. 162). Наличие этих швов позволяет к тому же раньше поднимать больных, что важно для предупреждения легочных и сердечно-сосудистых осложнений.

Рис. 162. Схема наложения провизорных швов

Исходы оперативных вмешательств при перитонитах зависят от многих моментов: характера основного заболевания, распространенности перитонита, его периода, своевременности и адекватности операции. По материалам I Международного московского конгресса хирургов (1995), летальность при распространенном перитоните составляет от 20 до 40%. В клинике хирургических болезней СибГМУ в период с 1995 до 2005 г. летальность при местных формах перитонита снизилась до 0,5%, при распространенном перитоните она остается высокой – до 30,7%, что требует поиска новых эффективных методов своевременной диагностики и лечения перитонитов.

274

6.Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

6.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

ÈАНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

6.1.Заболевания прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, выпадение кишки, полипы)

ГЕМОРРОЙ (HAEMORRHOIS)

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки – является одним из самых распространенных заболеваний человека. «Геморрой для взрослых, что корь для детей» (Субботин, 1889). Этот термин встречается еще в трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает «кровотечение», отражая наиболее яркий признак болезни. Древнерусское название болезни – почечуй (чесать, течь).

Геморроем страдает более 10% взрослого населения (по данным ВОЗ, 72%), а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. Возраст больных 30–50 лет.

Хотя геморрой относится к доброкачественным заболеваниям, но снижает каче- ство жизни настолько, что больные становятся злыми, угрюмыми, приобретают характерный внешний вид, описанный как «лицо геморроидального больного».

Этиопатогенез геморроя. Существует целый ряд теорий развития геморроя. Среди них наиболее известны следующие: 1) теория врожденной недостаточности венозной стенки, на фоне которой такие факторы, как сидячая и стоячая работа, запоры, ведут к развитию заболевания; 2) механическая, объясняющая развитие заболевания затруднением оттока крови по венозным стволам в результате вертикального положения больного и наличия большого столба крови; 3) опухолевая, которая расценивает геморроидальные узлы как опухоли венозных сосудов; 4) экзо- и эндоинтоксикации; 5) инфекционная; 6) аллергическая.

Все перечисленные теории пытаются объяснить развитие геморроя изменениями только венозной стенки. Однако основной клинический признак – кровотечение яркой алой кровью, насыщенной кислородом, – невозможно объяснить с позиции патологии венозной ткани. Объяснение удалось найти лишь при изучении патологической анатомии геморроидальных узлов. Оказалось, что анатомическим субстратом геморроидальных узлов являются кавернозные образования (по своей структуре сходные с кавернозной тканью половых органов), которые закладываются в процессе нормального эмбриогенеза на 7–8-й неделе в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией (внутренние узлы) и в анальном канале под кожей промежности (наружные узлы) (рис. 163). Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом простран-

275

Клиническая хирургия

стве и группируются в виде так называемых геморроидальных «подушек» на левой боковой, правой передней и правой задней стенке анального канала (3, 7, 11 часов в положении больного на спине по аналогии с циферблатом часов). Кавернозные образования (тельца) представляют собой сплетения артериовенозных анастомозов, что объясняет артериальный характер кровотечений при геморрое. Помимо сосудистого компонента, кавернозные тельца содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные волокна (рис. 164), тельца удерживаются на месте подвешивающей связкой (Паркса). Функция кавернозных структур прямой кишки заключается в том, что, заполняясь кровью, они сдавливают складки слизистой оболочки прямой кишки и герметизируют ее просвет, участвуя тем самым в анальном держании.

Рис. 163. Строение анального канала

Рис. 164. Гистологическая картина геморроидального узла

276

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Кровоснабжение геморроидальных узлов осуществляется из верхней прямокишечной, средней и нижней артерий. Вены, соответствующие указанным артериям, носят аналогичные названия. Первые две вены отводят кровь от внутренних геморроидальных узлов в воротную вену и таким образом анатомически являются портокавальным анастомозом. Отток от наружных геморроидальных узлов осуществляется в систему нижней полой вены.

Сегодня для объяснения развития геморроя наиболее вероятными считаются следующие теории.

Механическая теория основана на чисто механических причинах: с возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая геморроидальные структуры и фиксирующая их на месте, может дегенерировать и терять эластичность, что способствует большей подвижности геморроидальных узлов и смещению их при увеличении внутреннего прямокишечного давления в сторону заднего прохода, т.е. выпадению. С ослаблением опорной функции эластической ткани геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, слизистая, покрывающая их, истончается, травмируется, в результате чего возникают кровотечения.

Гемодинамическая теория рассматривает механизм развития геморроя с точки зрения дисфункции сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из кавернозных телец, что приводит к их переполнению и гипертрофии. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови вследствие повышения внутрибрюшного давления. Значение имеет и отсутствие клапанов у отводящих вен. Усиление притока артериальной крови по улитковым артериям также играет роль в расширении внутренних геморроидальных узлов (связь с приемом острой пищи, алкоголя). Авторы не исключа- ют, что описываемые механизмы могут действовать одновременно.

К факторам, способствующим началу заболевания, относятся нарушения функции кишечника (запоры, поносы), трудности с опорожнением прямой кишки, беременность, роды, сидячий образ жизни, занятия определенными видами спорта (тяжелая атлетика, верховая езда). Большое значение в развитии заболевания имеют врожденная недостаточность соединительной ткани (геморрой часто сочетается с грыжами, варикозной болезнью) и двухмоментная дефекация: примерно у 90% больных с двухмоментной дефекацией, по наблюдениям А.М. Аминева, развивается геморрой. Злоупотребление алкоголем, острой пищей, вызывает усиление артериального притока к кавернозным тельцам, также способствует возникновению геморроя. При длительном воздействии неблагоприятных факторов развивается гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Классификация геморроя. По клиническому течению различают острый и хронический геморрой. По существу это фазы одного и того же процесса. В зависимости от локализации узлов выделяют внутренний геморрой (узлы располагаются выше гребешковой линии – 50% наблюдений), наружный (узлы лежат ниже гребешковой линии под кожей вокруг заднего прохода – 10%) и смешанный (40%).

Острый геморрой по тяжести течения делится на 3 стадии.

Для первой стадии (легкой) характерны явления тромбоза, иногда кровотечения, боли достаточно выражены, стул болезненный, но не нарушен, выпавшие узлы самостоятельно вправляются. Общесоматические проявления заболевания отсутствуют.

277

Клиническая хирургия

Для второй стадии (средняя степень тяжести) свойственны выраженный отек и воспаление узлов, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются, выраженный тромбоз и кровотечение из наружных и внутренних узлов, запоры, резко болезненный акт дефекации. Отмечаются общие явления: повышенная температура, слабость, недомогание, плохой аппетит.

Третья стадия (тяжелая) проявляется ущемлением выпавших узлов, некрозом или острым гнойным воспалением их, резко выраженным отеком перианальной кожи и ануса. Самостоятельный стул невозможен. Выражены общие явления: высокая лихорадка, ознобы. Беспокоят боли не только в области заднего прохода, но и в животе. У мужчин часто возникает дизурия из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом.

В.Л. Ривкин выделяет еще четвертую стадию острого геморроя, для которой характерны расплавление тканей промежности и развитие тяжелых нагноений параректальной клетчатки с выраженной общей интоксикацией, вплоть до сепсиса. Эта стадия развивается при отсутствии интенсивных лечебных мер, обычно у стариков и сомати- чески не сохранных больных.

Хронический геморрой делится на 4 стадии (рис. 165).

Рис. 165. Классификация геморроя: 1 – соединительная ткань, фиксирующая анальные валики; 2 – внутренний сфиктер прямой кишки; 3 – внутренние геморроидальные узлы; 4 – связка Паркса; 5 – анальный канал;

6 – наружные геморроидальные узлы

I стадия обычно проявляется кровотечениями, не обильными, чаще в виде прожилок алой крови, анальным зудом. Узлы спавшиеся, но при натуживании увеличиваются в размерах, не выпадают. Замыкательная функция анального сфинктера сохраняется. Эпизоды воспаления возникают редко (2–3 раза в год).

Для II стадии характерно выпадение узлов во время акта дефекации, они легко ранимы, кровоточат, нередко с признаками тромбирования. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются, требуется ручное пособие. Обострения частые, почти ежемесячные. Выражен анальный зуд, предшествующий кровотечениям. Тонус анального сфинктера снижен, но недержание каловых масс отсутствует.

278

6.Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

ÂIII стадии выпадение узлов происходит при легком натуживании, физическом труде, кашле. Характерна анемия. Часты обострения и ущемления узлов. Прогрессирует слабость замыкательной функции наружного сфинктера с частичным недержанием каловых масс и газов. Страдает эмоционально-психическая сфера.

IV стадия характеризуется выпадением узлов в покое вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможностью их вправления либо выпадением сразу после вправления. Часто наблюдаются их тромбоз, обильные кровотечения.

Геморрой подразделяется также на первичный и вторичный. В этиологии последнего имеют значение портальная гипертензия, опухоли малого таза, флеботромбоз тазовых вен.

Клиническая картина. Характерные симптомы геморроя – выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов.

Кровотечение обычно связано с актом дефекации. Выделяющаяся кровь алая, она не смешивается с каловыми массами, а покрывает их, что является дифференциальным признаком. Интенсивность кровотечения может быть различной: от прожилок на каловых массах, мелких капель до выделения струйкой. При геморрое III–IV стадии больные замечают кровь на белье. Продолжаясь длительное время, кровотечения приводят к тяжелой анемии со снижением гемоглобина до 40–50 г/л. Редко отмечается выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Анальное кровотечение является самым характерным симптомом геморроя, но непрекращающееся кровотечение – это уже осложнение заболевания.

Выпадение геморроидальных узлов (рис. 166) сначала происходит во время дефекации, а затем после физических нагрузок, во время кашля, чихания, в положении стоя. Сначала больному удается вправлять их волевым сокращением сфинктера, но по мере снижения тонуса мышц приходится вправлять рукой.

Боль обычно связана с дефекацией, чаще наблюдается при остром геморрое и вызвана тромбозом геморроидальных узлов, ущемлением их либо развитием трещины

âобласти заднего прохода. В начале заболевания больные могут отмечать чувство дискомфорта, неловкости, ощущение тяжести, инородного тела в области ануса.

Зуд беспокоит очень часто, нередко он предшествует кровотечениям. Со временем может развиться экзема кожных покровов вокруг заднего прохода.

Выделения из заднего прохода имеют водянистый или слизистый характер, являются следствием воспалительного процесса. Они вызывают постоянное ощущение влажности кожи вокруг ануса, зуд, пачкают белье.

Перечисленныесимптомыобычноусиливаютсяпослеприемаалкоголя,обильнойострой пищи,тяжелогофизическоготруда,приотсутствиигигиеническогоуходазаанальнойобластью.

Êосложнениям геморроя относят длительное, непрекращающееся кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов, ущемление выпавших внутренних узлов.

Тромбоз геморроидальных узлов (рис. 167) может быть спровоцирован нарушением диеты (прием острой пищи, алкоголя), тяжелой физической нагрузкой, запором. Начинается остро. Боль иногда бывает невыносимой. Выпавшие внутренние узлы при этом темно-красного цвета, плотные, резко болезненные при пальпации. Из-за отека тканей вокруг ануса вправление их невозможно. Может определяться некроз слизистой

279

Клиническая хирургия

Рис. 166. Выпадение геммороидальных узлов

Рис. 167. Тромбоз наружного геммороидального узла

оболочки с изъязвлением и кровотечением. Тромбоз наружных геморроидальных узлов встречается реже. Провоцирующие моменты те же: запоры, ведущие к натуживанию во время дефекации, роды, беременность, нарушение диеты. Основной симптом – боль, локализующаяся по краю заднего прохода. В области тромбированного узла определяются отек перианальной кожи, синюшное плотное болезненное образование. Корреляции между размером тромбированного узла и интенсивностью боли не наблюдается, последняя может быть незначительной, а иногда очень сильной, пульсирующей, усиливающейся при дефекации. Подкожный тромбированный узел может некротизироваться, через образующееся при этом отверстие наступает самопроизвольная эвакуация тромба, но неполная, часто развивается кровотечение. Наружный геморроидальный тромбоз оставляет после себя следы в виде геморроидальных бахромок.

280