Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Клиника острых парапроктитов. Заболевание, как правило, начинается остро. Продромальный период не более 3 дней. Он выражается в изменении общего состояния организма больного (недомогание, общая слабость, головная боль, потеря сна, аппетита, угнетение нервной системы). Вскоре к этим симптомам присоединяются нарастающие нелокализованные боли в промежности, прямой кишке, усиливающиеся при акте дефекации. Если больной в это время не обратился за врачебной помощью, а это бывает нередко из-за излишней стеснительности, то могут появиться задержка стула, газов, затруднение мочеиспускания. Редко вместо запора бывает понос. Температура тела повышается до 39–40°С, по вече- рам озноб, ночью усиленное потоотделение.

По мере отграничения очага боли становятся пульсирующими, нестерпимыми, особенно при акте дефекации, это и заставляет больного обратиться за врачебной помощью.

Следует помнить, что в ряде случаев, когда воспалительный процесс в клетчатке таза протекает по типу флегмоны, не образуя ограниченного очага, преобладают симптомы общей интоксикации организма, а местные затушевываются. В таком случае ошибка в диагнозе может быть очень опасной.

Если ограниченный очаг самостоятельно вскрывается в клетчатку таза или в просвет прямой кишки, боли в промежности на некоторое время становятся меньше, однако это мнимое благополучие не должно успокаивать врача.

Особенности клиники и течения парапроктита определяются локализацией гнойного очага в клетчаточных пространствах таза.

Подкожный парапроктит – наиболее частая локализация гнойного процесса параректальной области (до 50% всех больных парапроктитом).

При этой локализации гнойника симптомы парапроктита развиваются быстро. В области заднего прохода появляются боли, интенсивность которых постепенно нарастает. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при акте дефекации, кашле, напряжении брюшного пресса, при ходьбе.

Если очаг расположен спереди от анального отверстия, то могут появиться затруднения при мочеиспускании, если сзади – то задержка стула. При осмотре промежности можно видеть гиперемию кожи над очагом нагноения и припухлость этой области. Радиарная складчатость у заднего прохода сглажена, анус деформирован. Пальпация очага резко болезненная. В центре инфильтрата может определяться размягчение. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает сильные боли, поэтому проводить исследование следует осторожно. Удается пальпировать верхнюю границу инфильтрата.

В отличие от ишиоректального парапроктита инфильтрат не заходит выше гребешковой линии.

Подслизистый парапроктит встречается в 1–4% случаев острых парапроктитов. Протекает сравнительно легко. Если своевременно не оказана врачебная помощь, то на 6–8 день от начала заболевания гнойник вскрывается в просвет кишки и может наступить выздоровление. Однако бывают случаи, когда гнойник прорывается между мышцами сфинктера в подкожную клетчатку или клетчатку ишиоректального пространства, что угрожает поражением сфинктера и распространением гнойного процесса в клетчаточное пространство таза.

311

Клиническая хирургия

Больные отмечают тупые боли в прямой кишке, невысокую температуру.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется хорошо пальпируемый инфильтрат, выбухающий в просвет. Если гнойник не распространился в подкожную клетчатку, то при осмотре промежности видимых признаков воспаления не будет.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 40% больных острым парапроктитом. Первые признаки заболевания – познабливание, общая слабость, плохой сон. Вскоре появляются тупые боли в прямой кишке. К концу недели температура тела достигает 39–40°С, появляются ознобы, ночные поты. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливающимися при ходьбе и при дефекации. Возможны дизурические расстройства.

Осмотр промежности не выявляет изменений кожных покровов. Если больной обратился за медицинской помощью поздно, могут появиться отечность ягодицы с соответствующей стороны и легкая гиперемия кожи. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяется инфильтрация стенки.

В связи с невыраженной симптоматикой диагностика парапроктитов этой локализации часто запаздывает. Диагноз ставится в запущенных случаях, при прорыве гнойного очага в подкожную или подслизистую клетчатку. Поэтому непременным условием обследования больных с жалобами на боли в прямой кишке является пальцевое исследование прямой кишки.

Тазово-прямокишечный парапроктит – очень тяжелая локализация гнойника; к счастью, встречается нечасто – 1–2% случаев. Развивается заболевание медленно. Начинается с субфебрильной температуры, головных болей, иногда болей в суставах. Нередко больным ставят диагноз острого респираторного заболевания, гриппа, колита, цистита, сальпингита, аппендицита и др. Позже появляются боли внизу живота или в промежности, усиливающиеся при мочеиспускании и дефекации. Проявляются эти признаки, когда гнойный процесс распространяется в подслизистую клетчатку прямой кишки или гнойник прорывается в ишиоректальное пространство. Период до постановки точ- ного диагноза продолжается иногда до 1 месяца. При несвоевременном обращении больного к врачу гнойник может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость, что крайне опасно.

При осмотре промежности у больных пельвиоректальным парапроктитом признаков воспаления нет. Однако при глубокой пальпации над лобком или в подвздошных областях может определяться глубокая тупая болезненность. Перкуторная пальпация в промежности тоже выявляет тупую болезненность с соответствующей гнойнику стороны.

При пальцевом обследовании прямой кишки в нижних ее отделах патологии не выявляется. Необходима пальпация на корточках, тогда можно определить нижнюю границу глубоко расположенного инфильтрата. Иногда установить местоположение гнойника помогает бимануальная пальпация у мужчин и вагинально-прямокишечная у женщин.

При ректороманоскопии слизистая над очагом инфильтрации гиперемирована, бархатиста, сосуды инъецированы.

Лечение острого парапроктита. Как только поставлен диагноз острого парапроктита, больному показано неотложное оперативное лечение. Промедление с операцией

312

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

опасно распространением гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушением мышц сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной, если нет серьезных противопоказаний, требующих специальной коррекции (гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-легочная недостаточность).

Больному делают очистительную клизму, сбривают волосы промежности и подают в операционную.

Положение больного на операционном столе на спине, ноги согнуты в коленных суставах и уложены на подставки. Таз выдвинут за край операционного стола (рис. 190).

Рис. 190. Положение больного на операционном столе

Обезболивание преимущественно общее. При противопоказаниях к общему обезболиванию операция может быть выполнена под спинно-мозговой или даже местной анестезией. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от клини- ческой формы парапроктита, локализации гнойника и его распространенности.

Точная топографо-анатомическая локализация гнойного очага, наличие затеков, определение заинтересованной крипты и отношение гнойника к анальному жому определяются и уточняются после обезболивания.

В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало, осматривают анальный канал и нижнеампулярный отдел прямой кишки. Пальцем определяют границы гнойника. Если отыскать заинтересованную крипту трудно, прибегают к прокрашиванию гнойника 1%-ным раствором метиленовой синьки. С этой целью полость гнойника пунктируют толстой иглой. Шприцем отсасывают 3–5 мл гноя и по той же игле вводят 2–3 мл 1%- ного раствора метиленовой синьки и 1 мл раствора перекиси водорода. Синькой прокрашиваются все карманы и затеки, а главное – крипта, через которую полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

После предварительного определения локализации патологического процесса приступают к оперативному вмешательству, объем и характер которого зависит от локализации гнойника.

313

Клиническая хирургия

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез делают в радиарном направлении через заинтересованную крипту. Рассекают слизистую оболочку, гребешковую линию, крипту, кожу анального канала. Длина разреза зависит от протяженности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и кожи промежности. По глубине разрез доходит до мышц жома. Края разреза от верхнего до нижнего угла разреза иссекают. Рана принимает эллипсовидную форму (рис. 191).

Рис. 191. Разрез при подкожном парапроктите

Особенно тщательно надо иссечь крипту, через которую проведен разрез. Полость гнойника обрабатывается 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1:1000. Проводят растяжение сфинктера по Рекамье. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Швов не накладывают.

При седалищно-прямокишечном парапроктите радиарным разрезом вскрывать нельзя: существует опасность повредить сфинктер. Делают полулунный разрез. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем обследуют полость гнойника, раскрывают карманы.

Палец второй руки вводят в прямую кишку и пальпаторно находят участок, где полость гнойника ближе всего к стенке прямой кишки.

Здесь, как правило, находится крипта, через которую полость гнойника сообщается с прямой кишкой. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, в отверстие крипты, со стороны гнойника или прямой кишки, вставляют желобоватый зонд. Заинтересованную крипту иссекают овальным разрезом. Полость гнойника обрабатывается 3%- ным раствором перекиси водорода и 1%-ным спиртовым раствором йода и дренируется тампоном с мазью Вишневского. В прямую кишку вводится газоотводная трубка, обернутая салфеткой, пропитанной мазью Вишневского (рис. 192, А; 193, А).

314

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Рис. 192. Разрезы при подкожном (А)

и седалищно-прямокишечном (Б) парапроктитах

Рис. 193. Вскрытие седалищно-прямокишечного (А) и тазово-прямокишечного (Б) парапроктитов

315

Клиническая хирургия

В настоящее время увеличивается количество хирургов, успешно применяющих лигатурный метод: лигатура проводится через полость гнойника в полость прямой кишки в отверстие, оставшееся после иссечения заинтересованной крипты. Параанальный разрез продолжается кзади до средней линии, если заинтересована задняя крипта (если передняя, то кпереди). Крипта иссекается овальным разрезом до мышц жома. Нижний угол разреза в кишке соединяют с внутренним краем промежностной раны. Края слизистой разреза несколько иссекают. Затем из полости промежностной раны через отверстие в стенке кишки в полость кишки проводят нитяную или литую лигатуру. Ее завязывают, уложив строго по средней линии спереди или сзади анального канала, в зависимости от места иссечения крипты. В прямую кишку ставят газоотводную трубку с салфеткой, пропитанной мазью Вишневского, в рану промежности – тампон с этой же мазью. Лигатуру, охватившую мышечный жом, ежедневно подтягивают. Весь мостик тканей постепенно прорезывается с последующим развитием рубцовой ткани (рис. 194).

Рис. 194. Лигатурный метод

При тазово-прямокишечных гнойниках делают полулунный разрез на стороне поражения, отступив от края ануса 4–6 см. Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер и опорожняют его. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ишиоректальную клетчатку до диафрагмы таза. Мышцы диафрагмы тупо разделяют вдоль волокон или рассекают. Поперечное рассечение волокон не допускается. Кровоточащие сосуды перевязывают. Если после разделения мышц диафрагмы таза гнойник не вскрывается, его отыскивают пальцем, введенным в рану за мышцы диафрагмы, определяют локализацию и вскрывают. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, фурацилином и заполняется полосками марли, пропитанной мазью Вишневского. Делают растяжение сфинктера по Рекамье, в прямую кишку вставляют газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью Вишневского (см. рис. 193, б).

316

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Вскрытие гнойника пельвиоректальной локализации по Аминеву через стенку прямой кишки имеет паллиативный характер. Оно часто заканчивается неполным внутренним свищом, требующим повторной операции. Техника вскрытия ретроректального парапроктита может быть с сохранением или с пересечением заднепроходно-копчиковой связки. Чаще стараются эту связку сохранить, сделав разрез с одной или с обеих сторон от нее. В дальнейшем операция подобна вскрытию ишиоректального гнойника. Возможно применение лигатурного метода.

Следует иметь в виду, что в 30–40% случаев встречаются смешанные формы локализации гнойников. Причина этому – позднее обращение за врачебной помощью.

Гнойник может самопроизвольно вскрыться через кожу промежности. Это относится не только к подкожному гнойнику, но и ишиоректальному. Возможны прорыв гнойника в полость прямой кишки, распространение гнойного процесса на другую сторону от прямой кишки (подковообразные гнойники). Тактика лечения комбинированных гнойников должна быть активной. Самопроизвольно вскрывшийся гнойник плохо дренируется. Распространение гнойного процесса по клетчатке таза продолжается. Необходимо широкое вскрытие гнойника и его затеков, тщательное промывание полости гнойника и его дренирование, ликвидация заинтересованной крипты или отверстия в стенке прямой кишки.

Ведение послеоперационного периода. После операции больному назначают постельный режим и обезболивающие средства: 2%-ный раствор промедола – 1 мл, 50%-ный раствор анальгина – 1 мл, 1%-ный раствор димедрола – 1 мл; в первый день – 4 раза, во 2-й и 3-й дни – 2 раза, в последующие 3 дня – по 1 инъекции на ночь. С 4-го дня разрешается ходить по палате, умываться, дойти до перевязочной, до туалета.

Диета в первые 3 дня должна быть бесшлаковой: бульоны, яйца, неограниченное количество жидкости. С 4-го дня диету расширяют, острые блюда, пряности, спиртные напитки строго запрещают до 3 месяцев.

Стул надо задержать до 4–5-го дня. Каких-либо медикаментозных средств для этого не требуется. Если у больного появляется активная перистальтика, то назначают норсульфазол по 0,5 г, можно левомицетин в той же дозировке. На следующий день после операции по газоотводной трубке в прямую кишку вводят 5 мл вазелинового масла или мази Вишневского и трубку удаляют вместе с салфеткой. Кожу промежности обрабатывают 2%-ным раствором йода. Тампоны из раны промежности удаляют после пропитывания их раствором перекиси водорода. Рану хорошо промывают перекисью водорода, затем раствором фурацилина и рыхло заполняют марлевыми полосками с мазью Вишневского. В прямую кишку вводят такую же полоску с мазью Вишневского. Такие перевязки делают каждый день. С 3-го или 4-го дня в прямую кишку полоску марли можно не ставить, но обильно смазывать мазью гранулирующую рану анального канала и кишки. Можно ставить свечи: экстракта белладонны – 0,015 г, ксероформа – 0,12 г, новокаина 0,14 г, масла какао – 7 г. С 5-го дня в рану промежности вводят полоски с гипертоническим раствором хлорида натрия. При плохом отторжении некротических масс назначают протеолитические ферменты. При глубоких гнойниках можно применить активную аспирацию в первые 2–3 дня.

317

Клиническая хирургия

Если был использован лигатурный метод, то необходимо следить, чтобы лигатура не зарастала грануляционной тканью, для этого во время перевязок ее стараются перемещать. Как только лигатура ослабнет, узел развязывают и вновь туго завязывают. К концу второй недели лигатура полностью прорезывается или остается небольшой мостик, который после предварительной анестезии можно пересечь.

Кроме местного лечения очага нагноения, необходимо общее лечение. Назначают антибиотики после определения чувствительности микрофлоры к ним, комплекс витаминов, седативные средства.

Âближайшие часы после операции может появиться кровотечение из промежностной раны или прямой кишки. В этом случае необходимо взять больного в операционную, убрать тампоны и перевязать кровоточащий сосуд.

При стойкой задержке мочеиспускания в первые сутки после операции больному можно разрешить помочиться стоя, в крайнем случае – вывести мочу катетером. Необходимо назначить фурадонин или фурагин в целях профилактики цистита.

Âслучае нагноения раны, инфильтрации ее стенок и появления обильного отделяемого необходимы частые перевязки, орошение раны антисептиками (фурацилин, солафур, диоксидин), ферментными препаратами, сидячие марганцовые ванночки.

Оперативное лечение острых парапроктитов нередко заканчивается развитием параректальных свищей, слабостью анального сфинктера, стенозом прямой кишки. Неблагоприятные исходы зависят от сроков дооперационного периода и методов хирургического вмешательства. Так, А.И. Коган (1961) пишет о 96% неблагоприятных исходов, А.Н. Рыжих (1956) – о 60%, Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов (1981), применяющие тщательное иссече- ние заинтересованной крипты и лигатурный метод, получили более оптимистические результаты. При подслизистых и подкожных формах парапроктита неблагоприятный исход имели менее 1% хирургических вмешательств, при седалищно-прямокишечных – около 10%. По данным авторов настоящего издания, использующих вышеописанную методику, доля рецидивов в виде повторных парапроктитов или развития свищей прямой кишки составляет 12%.

Раннее обращение больного, экстренная операция, тщательная ликвидация заинтересованной крипты, активное ведение послеоперационного периода – залог успешного лечения.

СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ (хронический парапроктит)

Хронический парапроктит – заболевание, являющееся, как правило, следствием перенесенного острого парапроктита и характеризующееся наличием внутреннего отверстия в прямой кишке, свищевого хода, наружного отверстия на коже промежности и различных по выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и мягких тканях промежности. Свищ – это гнойный проход в клетчатке, окружающей прямую кишку и задний проход. Большинство свищей прямой кишки (92–96%) полные, т.е. имеют как внутреннее, на

318

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

слизистойоболочкепрямойкишки,такинаружноеотверстиесвищевогохода,располагающееся накожепромежности.Свищ,имеющийсвязьтолькоскожейилитолькосослизистойоболочкой, является неполным. От 4 до 8% свищей относятся к неполным внутренним свищам, имеющим только внутреннее отверстие, расположенное чаще всего в задней крипте. Хронический парапроктит встречается у лиц обоего пола, хотя у мужчин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у женщин. Параректальные свищи встречаются преимущественно у лиц молодого работоспособного возраста. У детей хронический парапроктит отмечается крайне редко.

Около 10% свищей прямой кишки имеют в своей основе специфическое воспаление и являются результатом туберкулезного, сифилитического, актиномикотического процесса или болезни Крона. В остальных 90% случаев в основе возникновения параректального свища лежит перенесенное острое воспаление клетчатки малого таза с первичным поражением анальных желез в области крипт прямой кишки, которое вызывается кишечной микрофлорой.

Классификация свищей прямой кишки

Различают:

Полные свищи прямой кишки, имеющие внутреннее и наружное свищевое отверстие. Неполные наружные свищи, открывающиеся только на коже промежности. Неполные внутренние свищи, открывающиеся только внутрь, в полость пря-

мой кишки.

Наиболее целесообразна классификация А. Паркса (A. Parks), оптимально коррелирующая между анатомическими структурами и выбором метода хирургического ле- чения больного:

1.Интерсфинктерные свищи:

а) простые низкие; б) высокие наружные; в) высокие полные;

г) высокие внутренние; д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

2.Транссфинктерные свищи:

а) неосложненые; б) высокие наружные; в) высокие полные;

г) высокие внутренние; д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза. 3. Супрасфинктерные свищи:

а) неосложненые свищи;

319

Клиническая хирургия

б) высокие наружные; в) высокие полные; г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами; е) вторичные при заболеваниях других органов таза. 4. Экстрасфинктерные свищи:

а) вторичные прямокишечные; б) вторичные посттравматические;

в) вторичные, связанные с аноректальными заболеваниями; г) вторичные, связанные с воспалительными заболеваниями таза.

Клиническая картина свищей прямой кишки зависит от их характера и распространенности. Из основных признаков заболевания на первом месте – выделение гноя из наружного кожного отверстия свища. В начальной стадии заболевания отмечается обильное и постоянное выделение густого сливкообразного гноя, который в дальнейшем становится более скудным и жидким. В более поздние сроки заболевания количе- ство гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количе- ством ответвлений и наличием полостей. Как правило, спустя 3–4 месяца от момента самопроизвольного вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое (от нескольких капель до 2–3 мл в сутки). Бактериологическое исследование чаще всего обнаруживает аэробную флору, иногда смешанную с анаэробами.

При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кожных покровов около свищевого отверстия, влажность и зуд. Незначительная боль при нарушении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, приобретает интенсивный и постоянный характер. В ряде случаев на протяжении длительного времени, иногда в течение нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями гноя из наружного свищевого отверстия. Иногда, в период ремиссии, возможно усиление болей, которое указывает на недостаточный отток гноя и формирование гнойника. При полных свищах из наружного свищевого отверстия могут произвольно отходить газы, иногда даже кусочки кала. При неполных внутренних свищах наружных признаков нет, но при акте дефекации отмечается выделение гноя вместе с каловыми массами. Если свищ открывается в анальный канал, больных беспокоят зуд, мацерация в области промежности.

У многих больных наблюдаются частые обострения (до 5–6 раз в год) или более редкие (один раз в 2–3 года). Однако независимо от частоты обострений воспалительного процесса все эти формы относятся к хроническим рецидивирующим парапроктитам, при которых прорыв последующего, вновь сформировавшегося гнойника происходит или в области старого свищевого хода, или на новом месте – чаще по соседству с предыдущим или на некотором расстоянии от него.

Длительно существующий инфекционно-воспалительный процесс приводит к возникновению ряда осложнений в области прямой кишки и соседних органах и тканях. Наиболее значимы пектеноз, проявляющийся рубцовой деформацией анального канала (4%), и малигнизация свищей прямой кишки (0,3%).

320