Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

7.Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

3)травматические повреждения (разрывы, гематомы, аневризмы);

4)компрессия артерий извне различными патологическими процессами;

5)гематологические заболевания (полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.);

6)инфекционные заболевания (брюшной, сыпной тиф и т.д.).

Во всех указанных случаях ответной реакцией на повреждение эндотелия сосудистой стенки являются адгезия и агрегация тромбоцитов. Освобождающиеся из тромбоцитов физиологически активные вещества приводят не только к росту агрегатов, но и к активации свертывающей системы крови, снижению ее фибринолитической способности. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образуется сетчатая структура, которая задерживает форменные элементы крови и постепенно превращается в кровяной сгусток. Немаловажную роль в патогенезе имеет и артериальный спазм, которым сопровождается ряд сосудистых заболеваний.

Острая артериальная непроходимость в результате тромбоза или эмболии вызывает в соответствующих сосудистых бассейнах острую гипоксию тканей, метаболический ацидоз. Последний способствует адгезии тромбоцитов и формированию в просвете капилляров тромбоцитарных агрегатов, что приводит к усугублению ишемии. Нарушается клеточная проницаемость, что ведет к субфасциальному отеку, сдавлению мышц костно-фасциальными футлярами, затем наступает некроз тканей (рис. 212). Из очага некроза в общий кровоток поступают недоокисленные продукты обмена, токсины, миоглобин, вследствие чего возникают нарушения сердечно-сосудистой системы, почеч- ной деятельности.

Рис. 212. Сухая гангрена пальцев стопы при эмболии артерий стопы

351

Клиническая хирургия

Клиническая картина острой артериальной непроходимости. Классическими симптомами острой артериальной непроходимости являются:

1)сильные боли в пораженной конечности;

2)похолодание, онемение, парестезии;

3)резкая бледность кожных покровов;

4)снижение поверхностной и глубокой чувствительности до полной анестезии в зоне ишемии;

5)нарушение функции конечности;

6)исчезновение пульсации артерии с уровня ее закупорки.

Наибольшей выраженности эти симптомы достигают при эмболиях. Боль появляется внезапно, быстро становится нестерпимой. Однако иногда удается выявить продромальный период в виде сердцебиения, давящих болей в области сердца, слабости, головокружения, быстро проходящих болей в конечности и онемения. Через 2–4 ч спазм артерий уменьшается и боль становится менее интенсивной. Выраженность болевого синдрома иногда настолько сильна, что приводит к шоковому состоянию. Боли сопровождаются резкой бледностью и похолоданием кожных покровов. На фоне мертвеннобледной окраски конечности рельефно выделяются заполненные кровью поверхностные вены. Кровь из них легко выдавливается при нажатии пальцем, и тогда они приобретают вид «канавок» (симптом «канавок», или «высохшего русла реки»). Снижается кожная температура, особенно в дистальных отделах. Нарушается сначала поверхностная, затем глубокая чувствительность по типу «чулка».

Ñсамого начала появляется слабость в конечности, которая становится «чужой», затем развиваются четкие неврологические расстройства вплоть до вялого паралича. Неблагоприятным прогностическим признаком выраженной ишемии является болезненность при пальпации ишемизированных мышц. В тяжелых случаях наступает резкое ограничение пассивных движений сначала в дистальных, затем в проксимальных суставах, развивается мышечная контрактура, которая является свидетельством некробиотических явлений. Различают дистальную (частичную) и тотальную (полную) контрактуру, при последней движения невозможны во всех суставах конечности.

Ñпрогрессированием ишемии развивается субфасциальный отек мышц, в результате интоксикации ухудшается общее состояние больных. От¸к мышц характеризуется чрезвычайной плотностью, никогда не распространяется выше коленного сустава. Он может быть тотальным или ограниченным, затрагивающим переднюю или заднюю группу мышц. Бледность кожных покровов сменяется характерной мраморностью. К 4– 5-му дню наступает гангрена конечности. Кардинальным симптомом является исчезновение пульсации ниже закупорки просвета артерии, причем проксимальнее места окклюзии пульсация усилена, чего не бывает при тромбозах.

Однако не всегда эмболия проявляется так остро. Если обтурация просвета эмболом наступает на фоне атеросклеротического поражения сосуда с уже развитой коллатеральной сетью или эмбол не полностью закрывает просвет артерии, заболевание может протекать подостро. Эмболии артерий мелкого калибра тоже характеризуются стертой симптоматикой.

352

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Клиническая картина существенно зависит от уровня окклюзии. Чем выше уровень, тем грубее и значительнее нарушения. При наиболее типичных локализациях эмболий можно указать примерный уровень ишемии конечности (при тромбозе подобное соответствие менее характерно):

Крайне тяжелая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Внезапно появляются интенсивные боли в обеих нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясницу, промежность, крестец, мочевой пузырь. Боли в животе иногда сравнимы с болью при перфорации полого органа. Бледность кожных покровов, а затем «мраморность» в течение 1–2 ч распространяются на ягодицы, нижние отделы брюшной стенки. Возможна дисфункция тазовых органов. Нарушения чувствительности захватывают конечности и брюшную стенку. Пульсация на бедренных артериях отсутствует. Из-за блока поясничных артерий нарушается кровоснабжение спинного мозга, что приводит к грубой неврологической симптоматике. Быстро развиваются параплегии нижних конечностей, затем их мышечная контрактура. Поскольку тромб обычно имеет вид «наездника», одну из подвздошных артерий он окклюзирует не полностью, поэтому соответствующая конечность страдает в меньшей степени. Ча- сто растущий проксимально тромб может закрывать нижнюю брыжеечную артерию и вызывать ишемию левой половины толстого кишечника. Эта форма эмболии сопровождается тяжелой интоксикацией. Прогноз при ней очень неблагоприятен.

Эмболия бедренных артерий характеризуется внезапной болью в одной из конеч- ностей, тазовых расстройств при этом нет. В дальнейшем развивается клиническая картина острой артериальной непроходимости. Пульсация ниже окклюзии не определяется, на аорте и другой конечности сохранена.

Эмболия подколенной артерии характеризуется наличием ишемических явлений до уровня колена. При эмболиях артерий голени в отдельных случаях может развиться гангрена мягких тканей голени, а также внутренней или наружной части стопы.

Эмболия артерий верхних конечностей встречается значительно реже. Клиническая картина также обусловлена уровнем окклюзии. При закупорке подключичной артерии ишемические расстройства захватывают всю верхнюю конечность. При окклюзии подмышечной артерии они распространяются до верхней трети плеча. Закупорка пле- чевой артерии приводит к ишемии верхней конечности до средней трети плеча. Однако из-за хорошо развитой сети коллатерального кровообращения гангрена при окклюзии плечевой артерии может не развиться. Эмболия артерий предплечья обычно протекает со стертой клинической картиной, к некрозу тканей не приводит.

353

Клиническая хирургия

Клиническая картина тромбозов магистральных артерий характеризуется постепенным развитием симптомов. Объясняется это тем, что тромбоз развивается на фоне уже сформированной сети коллатералей. Выраженные признаки ишемии появляются лишь по мере прогрессирования тромбоза до полной окклюзии просвета артерии. Боли появляются постепенно. Развитию острой артериальной непроходимости обычно предшествует период хронической (перемежающаяся хромота, парестезии). Объективные симптомы острого тромбоза: бледность кожных покровов конечности, небольшое (на 2–3°) снижение кожной температуры, выраженные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, исчезновение пульса ниже уровня окклюзии артерии. Важным признаком является исчезновение ранее выслушивающегося систолического шума над этим сосудом.

Клиническая классификация острой ишемии. До настоящего времени широко применяется классификация, разработанная В.С. Савельевым с соавт. (1972).

Различают 3 степени ишемии конечности, каждую из которых делят на «а» и «б». Для ишемии 1а характерны чувство онемения, похолодание, парестезии, при степени 1б появляются боли. Для ишемии 2а свойственны нарушения чувствительности и активных движений в виде пареза, при ишемии 2б развивается плегия конечности. Ишемия 3а сопровождается субфасциальным отеком, 3б – мышечной контрактурой. Конеч- ный результат ишемии – гангрена конечности.

Эта классификация идеально подходит для эмболий артерий, но не всегда соответствует выраженности ишемии при артериальных тромбозах.

Новая классификация основана на глубине ишемических изменений тканей. Она применима как при эмболиях, так и при тромбозах, в том числе развивающихся на фоне хронической артериальной непроходимости. Классификация построена на уч¸те только клинических признаков, каждой степени соответствует свой основной клинический симптом, на который в последующем накладываются новые. Она удобна для выбора врачебной практики.

Для ишемии I степени характерны боли и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Необходимости в экстренных мероприятиях при этом нет, есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения.

Ишемия II степени угрожает жизнеспособности конечности. Основной признак для не¸ – наличие двигательных расстройств. В зависимости от выраженности их различают так: степень IIа – парез конечности, IIб – паралич, IIв – паралич в сочетании с субфасциальным от¸ком.

При степени IIа есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии, полноценного обследования (УЗИ, ангиография), что позволяет выбрать оптимальную тактику.

Ишемия IIб требует немедленной реваскуляризации в течение 2–2,5 ч. При эмболии это, как правило, реанимационные мероприятия, при тромбозе экстренная операция также не имеет альтернативы.

Ишемия IIв характеризуется появлением от¸ка мышц, фасция при этом становится «удавкой». Кроме реваскуляризирующей операции, на этой стадии показана фасциотомия.

354

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Для ишемии III степени основным признаком является развитие мышечной контрактуры. Ишемия носит необратимый характер. Восстановление магистрального кровотока всегда сопровождается постишемическим синдромом. Из тактических соображений авторы делят III степень ишемии на две подгруппы: IIIа – ограниченные двигательные контрактуры, IIIб – тотальные контрактуры. При ишемии IIIа показана экстренная реваскуляризация с последующей отсроченной ампутацией (но уже на более низком уровне) или некрэктомией, при IIIб – первичная высокая ампутация.

Для оценки состояния кровообращения при острой артериальной непроходимости также следует различать 4 стадии. Стадия острых ишемических расстройств развивается тотчас после окклюзии артерии, характеризуется всеми симптомами острой артериальной непроходимости. В этот период трудно предвидеть дальнейшее развитие событий. При наличии хороших коллатералей наступает стадия компенсации кровообращения: в состоянии покоя боли проходят, температура и окраска кожных покровов нормализуются; сохранены чувствительность, рефлексы, движения. При субкомпенсации кровообращения отмечаются умеренные боли, бледность кожных покровов, снижение температуры кожи на 2–4°, ограничение движений, снижение чувствительности. При декомпенсации, когда коллатеральная сеть оказывается несостоятельной, наблюдаются резчайшие боли, мраморность кожных покровов, снижение кожной температуры на 8–10°, отсутствие чувствительности, рефлексов, мышечная контрактура. Стадия необратимых изменений характеризуется появлением зоны демаркации, тяжелой интоксикацией.

Диагностика острых нарушений артериального кровообращения основывается на тщательном изучении анамнеза, клинической картины и данных специальных методов исследования. При объективном обследовании больного важнейшее значение имеет отсутствие пульса артерий ниже места окклюзии. Пульсация должна определяться и на другой конечности, чтобы исключить генерализованное заболевание (атеросклероз, эндартериит). У худых больных иногда можно прощупать эмбол в артерии. При эмболии, в отличие от тромбоза, наблюдается предстенотическое усиление пульсации. В пользу тромбоза будет говорить систолический шум над артериями пораженной конечности.

При клиническом исследовании бывает трудно определить: 1) уровень окклюзии, ее протяженность; 2) выраженность сопутствующего артериального спазма; 3) интенсивность коллатерального кровообращения; 4) степень ишемии.

Полное представление о поражении дают инструментальные методы исследования: осциллография, сфигмография, капиллярография, электротермометрия, термография, миография, реография, ультразвуковая допплерография, ангиография.

Однако из-за крайнего ограничения времени обследования из перечисленных методов применяют наиболее информативные – УЗИ (рис. 213) и ангиографию. Первое да¸т возможность определить уровень окклюзии, по наличию или отсутствию кровотока судить о степени ишемии. Ангиография показана в следующих ситуациях: 1) при развитии ОАН на фоне исходной хронической артериальной недостаточности; 2) при наличии сочетанных или многоэтажных эмболий; 3) при несоответствии между уровнем отсутствия пульсации и границами ишемии; 4) при дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом; 5) при подозрении на наличие шейного ребра.

355

Клиническая хирургия

Рис. 213. Ультразвуковая сканограмма при тромбозе бедренной артерии

В случае частичной обтурации контрастное вещество обтекает эмбол, имеющий вид овального или округлого образования. При полной закупорке виден резкий обрыв тени сосуда с четкой верхней границей эмбола. Контуры сосуда ровные, гладкие (рис. 214). Для тромбоза характерны ч¸ткообразные контуры сосуда, хорошо выраженная сеть коллатералей (рис. 215, 216). Показания к аортографии при острой закупорке бифуркации аорты должны быть ограничены, т.к. это сложная, опасная процедура и результаты исследования зависят от техники ее выполнения. Аортографию проводят только в специализированных учреждениях.

Чрезвычайно важна и практически необходима дифференциальная диагностика острого тромбоза и эмболии, т.к. от ее результатов зависят врачебная тактика и успех лечения. Эмболия, как правило, требует экстренного оперативного лечения, т.е. «неотложной помощи из неотложных». Острый тромбоз при компенсации кровообращения с успехом лечится консервативно. В дифференциальной диагностике учитывается динамика развития ишемических расстройств. Наличие в анамнезе заболеваний сердца с мерцательной аритмией указывает на эмболию, а наличие атеросклероза или эндартериита свидетельствует в пользу тромбоза. Значительно помогает диагнозу ангиография: отсутствие в приводящем отделе пораженной артерии атеросклеротических изменений наряду с характерным для эмболии резким обрывом сосуда и хорошо видимой выпуклой поверхностью эмбола позволяет поставить диагноз эмболии.

Картину острой артериальной непроходимости может вызвать артериальный спазм. Он чаще всего развивается в артериях мышечного типа (подколенная, плечевая), может наблюдаться после пункций артерий, при невритах, травматических повреждениях нервных стволов. Но спазм редко сопровождается выраженной ишемией, быстро купируется анальгетиками, спазмолитиками, блокадами.

Иногда острую артериальную непроходимость приходится дифференцировать с острым тромбозом глубоких вен, особенно подвздошно-бедренного сегмента, с той формой

356

7. Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

Рис. 214. Тромбоэмбол в подколенной артерии

357

Клиническая хирургия

его, которая называется «белая флегмазия», когда в результате спазма артерий резко выражен болевой синдром, конечность бледная, из-за отека пульсация артерий не определяется. Нужно помнить, что выраженный отек конечности не характерен для эмболии, он развивается лишь на поздних стадиях ишемии тканей. Важна и динамика развития ишемии и венозной недостаточности. Притромбозеглубокихвенсначаларазвиваетсявенознаянедостаточ- ность, вслед за ней – ишемия конечности. При эмболии сначала наступает острая ишемия, затем развивается венозная недостаточность, от¸к конечности при этом не бывает выраженным. В сомнительных случаях вопрос решают инструментальные методы исследования.

Эмболию бифуркации аорты приходится дифференцировать с расслаивающей аневризмой брюшной аорты в тех случаях, когда она протекает с острым нарушением кровообращения в нижних конечностях. При расслаивающей аневризме в анамнезе можно установить наличие генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни. Боли концентрируются не столько в конечностях, сколько в животе, пояснице, иногда через брюшную стенку удается пропальпировать расширенную, усиленно пульсирующую аорту.

Сходную с острой артериальной непроходимостью клиническую картину может дать поперечный острый миелит, однако при нем всегда сохраняется пульсация бедренных артерий.

Лечение. Выбор наиболее рационального лечения острого тромбоза и эмболий зависит от общего состояния больного и степени ишемии конечности. Применяется синтез консервативного и оперативного лечения, эти методы хорошо дополняют друг друга. Даже окончательное заключение о степени нарушения кровообращения можно сделать в большинстве случаев только после «пробного» консервативного лечения, направленного на ликвидацию болей, рефлекторного спазма артерий, улучшение обменных процессов, предотвращение нарастания продолженного тромба и растворение эмбола.

Приведем общепринятый алгоритм лечебно-диагностической тактики при острой артериальной непроходимости.

1.При I степени ишемии (отсутствие прогрессирования клинических симптомов) необходимость в экстренной операции отсутствует. Есть время для детального обследования больного, проведения пробной консервативной терапии.

2.В случае уверенности в диагнозе «эмболия», если позволяет состояние больного, целесообразна экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия. При тромбозе после верификации диагноза проводится консервативное лечение или оперативное: артериальная реконструкция либо эндовазальное вмешательство (баллонная дилатация, стентирование).

3.При ишемии IIа ещ¸ есть возможность для обследования и пробной антикоагулянтной терапии. При эмболии выполняют экстренную эмболэктомию. При тромбозе время для обследования ограничено 24 ч, затем показана срочная реваскуляризирующая операция. Характер последней, в зависимости от ситуации, разнообразен: тромболизис с помощью катетера, катетерная аспирационная тромбэктомия, различные виды эндовазальных вмешательств либо открытая реконструкция.

4.При ишемии IIб степени для спасения конечности и жизни больного показаны срочные реваскуляризирующие операции в течение 2–2,5 ÷.

358

7.Хирургические заболевания периферических кровеносных сосудов

5.Ишемия IIв степени требует дополнительно к реваскуляризации осуществления фасциотомии.

6.Ишемия III степени – финал ишемических повреждений тканей конечности, прежде всего мышц. Они носят необратимый характер. При IIIa степени (парциальная контрактура) необходима экстренная реваскуляризирующая операция, в последующем – отсроченная ампутация или некрэктомия. В результате восстановления кровотока ампутация проводится на более низком уровне.

7.IIIб степень ишемии требует первичной высокой ампутации конечности.

Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия при артериальных эмболиях показана при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к оперативному лечению, когда имеется достаточная компенсация кровообращения в пораж¸нной конечности. Она направлена на уменьшение болей и рефлекторного спазма артерий путем применения анальгетических средств (морфин, промедол, фентанил), новокаиновых блокад (периартериальная, паранефральная, паравертебральная), сосудорасширяющих средств (но-шпа, папаверин, галидор), лучше внутривенно до 3–4 раз в сутки. Следует предостеречь от местного применения тепла, т.к. это приводит к повышению интенсивности обменных процессов, активизации протеолитических ферментов и усилению всасывания токсических продуктов из зоны ишемии. Для улучшения общей гемодинамики рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов.

Повышение у больных с острой артериальной непроходимостью адгезивно-агре- гационной функции тромбоцитов делает необходимым использование таких препаратов, как трентал, курантил, реополиглюкин.

Метаболический ацидоз ликвидируется применением 4%-ного раствора бикарбоната натрия, целесообразно также назначение средств, улучшающих метаболические процессы (витамины, компламин, солкосерил и т.д.).

Для предотвращения нарастания продолженного тромба следует немедленно внутривенно ввести гепарин в дозе 10–20 тыс. ЕД. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс св¸ртывания. Эффект наступает через 10–15 мин. Суточ- ная доза препарата составляет 30–50 тыс. ЕД. Более оправдано применение низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин), поскольку они более эффективны, дают меньше геморрагических осложнений, не требуют постоянного контроля св¸ртывающей системы крови.

Гепарин обладает незначительным фибринолитическим действием, не имеющим практического значения, поэтому для лизиса эмбола необходимо назначение фибринолитических и тромболитических препаратов. Терапия фибринолизином в дозе 20–30 тыс. ЕД направлена на растворение тромбов, но, к сожалению, эффект ее невелик, т.к. препарат нейтрализуется антиплазмином крови. Более выраженным действием обладают препараты, которые активируют фибринолитическую систему организма и косвенным путем вызывают лизис тромбов. К ним относятся урокиназа и е¸ аналоги (стрептокиназа, стрептаза, стрептодеказа, целиаза). Эти препараты непосредственно активизируют профибринолизин (плазминоген). Применяется и другой тканевой активатор плазминоге-

359

Клиническая хирургия

на – рекомбинантный тканевой активатор (rtPA). Препараты вводят внутривенно капельно до получения эффекта (системный тромболизис) либо внутриартериально через катетер, установленный проксимальнее тромба (региональный тромболизис). Недостаток этих методик – большой расход дорогостоящих средств. Более перспективен локальный тромболизис через перфорированный катетер, провед¸нный в глубину тромба. Его можно сочетать с аспирационной тромбэктомией, когда тромботические массы всасываются в катетер. Тромболитики применяют при необходимости в течение 2–3 суток. После окончания тромболитической терапии тотчас начинают вводить внутривенно капельно гепарин. Такая терапия позволяет в ряде случаев добиться полного лизиса тромбов. Наилучшие результаты получают при раннем применении антикоагулянтной и тромболитической терапии (до 24 ч с момента закупорки артерий).

При выраженном клиническом эффекте «пробного» лечения, которое проводится обычно в течение 2–3 ч, вышеописанная комплексная консервативная терапия продолжается до полной ликвидации явлений ишемии. Но максимальный эффект возможен только при оптимальной дозировке антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Время свертывания (в норме 8–12 мин) при лечении должно удлиниться в 2–3,5 раза, протромбиновый индекс (в норме 70–100%) допустимо поддерживать на уровне 30–40%, а международное нормализованное отношение (в норме 1,0) – на уровне 2,5–3. Лечение гепарином продолжают 7–10 дней, за 2 дня до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия, при этом суточную дозу гепарина снижают в 1,5–2 раза. Непрямые антикоагулянты подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системе печени. Действие их начинается через 18–48 ч и сохраняется в течение 2–3 суток после отмены. Непрямые антикоагулянты применяют в течение 2–3 недель.

При лечении антикоагулянтами может наблюдаться передозировка, поэтому оно должно осуществляться под строгим контролем свертывающей системы. Первый признак передозировки – микрогематурия. Антидотом гепарина является протамин-суль- фат, антидотом непрямых антикоагулянтов – витамин К (викасол).

Консервативное лечение практически всегда бывает эффективным при эмболии артерий предплечья, голени.

Но при выборе метода лечения следует учитывать также, что полное восстановление функции конечности при консервативном лечении достигается не всегда. В случа- ях, когда эмболом является организовавшийся тромб, полного лизиса его может не произойти. Даже если гангрена не разовьется, в последующем у больного будут отмечаться признаки хронической артериальной недостаточности. С учетом этого оперативное ле- чение по удалению эмбола принципиально показано всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общими противопоказаниями являются:

1)агональное и предагональное состояние;

2)крайне тяжелое общее состояние больных с легкой и средней степенью нарушения кровообращения;

3)наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых и стариков с легкой степенью ишемии.

360