Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

(13–15% наблюдений). При пальцевом исследовании такой сфинктер ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, не поддающегося растяжению. У 3% больных хроническая трещина осложняется свищом, открывающимся в ее дне, может наблюдаться малигнизация.

Диагностика и дифференциальная диагностика обычно не представляют сложностей. Учитывается характерная триада симптомов. Диагноз подтверждается ректальным осмотром. Последний из-за выраженного спазма сфинктера должен быть деликатным и щадящим: при помощи салфетки следует бережно развести кожные складки и вытянуть их из глубины, при этом наружная часть трещины становится доступной осмотру. Спазмированный сфинктер при пальцевом исследовании ощущается в виде упругого кольца, охватывающего палец и не поддающегося растяжению. Исследование очень болезненно, проводить его необходимо после предварительного обезболивания. Инструментальное исследование допустимо только после анестезии трещин.

Дифференцировать анальную трещину приходится с неполным внутренним свищом прямой кишки, при котором спазма сфинктера, как правило, нет, но имеются гнойные выделения. Дифференциальный диагноз следует также проводить с язвами прямой кишки, сифилитической гуммой, поражением ануса при СПИДе, актиномикозе.

Лечение. Существует около 50 методов лечения трещин. Их можно свести к 4 группам:

1)консервативное;

2)активное неоперативное;

3)оперативное;

4)комбинированное.

Консервативные методы:

1. Тепло: сидячие ванны, грелки, промежностный душ (38–40°С). Тепло снимает

боль, уменьшает спазм сфинктера.

2. Физиотерапия: Ä′ арсонваль (10–15 сеансов), УВЧ, соллюкс. Действие аналогичное.

3.Обезболивающие средства (общие, местные): морфин, свечи с новокаином, анестезином, белладонной. Хорошо зарекомендовали себя свечи Анузол, Проктокорт, Проктофоам. Снятие боли не самоцель, а принцип лечения: снижается степень спазма мышц сфинктера, что позволяет залечить трещину.

4.Различные присыпки, мази на тампончиках, способствующие регенерации.

5.Ежедневные очистительные клизмы по утрам для размягчения твердых каловых камней в течение 10–14 дней, чтобы за это время зажила трещина; лечебные клизмы с вяжущими, кровоостанавливающими средствами.

6.Диета: борьба с запорами (курага, инжир, чернослив). Исключить острую пищу, алкоголь; вазелиновое масло по 1–2 столовых ложки 2–3 раза в день.

С помощью такого лечения можно добиться успеха у 70–90% больных с острой трещиной.

Активные неоперативные методы включают инъекцию под основание трещин масляных эмульсий анестетиков, хинин-мочевины. Хороший результат дают пресак-

291

Клиническая хирургия

ральные блокады, снимающие спазм сфинктера. Эффективны новокаино-спиртовые блокады (химическая невротомия) (рис. 173). На расстоянии 1 см от наружного края трещины под нее на глубину 0,7–1 см вводят 5,0 мл 1–2%-ного новокаина, затем 1,0 мл 70%-ного спирта. За рубежом довольно широко применяют для лечения трещин инъекции в зону внутреннего анального сфинктера ботулинового токсина, который снижает тонус наружного анального жома. Известные проктологи (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев) отдают предпочтение инъекциям под трещины 25–50 мг гидрокортизона в 3–4 мл 0,5–1%-ного новокаина (5–6 инъекций через 2–3 дня).

Раньше в лечении трещин широко применялось насильственное растяжение сфинктера по методу Рекамье, оно вызывало травматический паралич мышечных волокон, снимало спазм сфинктера, что способствовало заживлению трещины. Осуществлялось оно под местной новокаиновой анестезией до прохождения через анальный канал 4 поперечных пальцев (рис. 174). Сейчас эта методика не применяется из-за опасности возникновения анальной недостаточности. Релаксацию сфинктера можно получить хими- ческим путем – введением в прямую кишку через наконечник мази «Нифедипин».

292

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Оперативное лечение проводится при хроническом течении трещин (более 6 месяцев). Показания к нему следующие:

1)безуспешность консервативного лечения;

2)хронические трещины, осложненные пектенозом;

3)хронические трещины, осложненные свищом;

4)сочетание трещины с геморроем, другими заболеваниями, требующими оперативного лечения.

В основном применяются следующие виды операций: 1) иссечение трещины без наложения швов (рис. 175); 2) иссечение трещины с первичным швом; 3) сфинктеротомия; 4) комбинированные методы. Операцию выполняют под местной анестезией.

Трещину иссекают овальным разрезом в границах измененных тканей вместе со сторожевым бугорком и пораженной анальной криптой (рис. 176). Рану можно оставить открытой, но чаще ее ушивают наглухо. Сфинктеротомия имеет целью снятие спазма внутреннего сфинктера. В настоящее время в подавляющем большинстве выполняется латеральная наружная боковая сфинктеротомия (на уровне 3 часов по циферблату): под контролем введенного в просвет прямой кишки пальца производят рассечение внутреннего сфинктера. Лучшие результаты дает комбинация иссечения трещины со сфинктеротомией (рис. 177).

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (prolapsus recti)

Выпадение прямой кишки – сравнительно редкий вид заболевания, частота его в проктологии составляет 0,3–5,2%. Оно было известно еще Гиппократу, Амбруазу Паре и другим врачам далекого прошлого. Начинается чаще всего в детском возрасте. До 30% больных – лица в возрасте до 15 лет, 60% – 20–50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. В 1907 г. Н.И. Напалков предложил делить причины, которые способствуют выпадению прямой кишки, на 2 группы: 1) предрасполагающие и 2) производящие.

Êпервой группе относятся анатомо-физиологические особенности строения таза, прямой кишки и окружающих тканей: 1) слабая выраженность крестцово-копчиковой кривизны; 2) отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки; 3) низкое стояние дугласова кармана; 4) выраженная брыжейка внутрибрюшинного отдела прямой кишки, длинная брыжейка сигмовидной кишки; 5) рыхлость околоректальной и подслизистой клет- чатки; 6) слабость мышц тазового дна и наружного запирательного аппарата прямой кишки; 7) рассыпной тип прямокишечных артерий, следствием чего является ослабление их фиксирующей роли.

Êгруппе производящих факторов относят хронические поносы, запоры, колиты, заболевания верхних дыхательных путей, урогенитальной сферы (фимоз, парафимоз), т.е. состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления. У взрослых к этим факторам добавляется тяжелый физический труд, травмы таза и промежности, у женщин – частые и трудные роды, сопровождающиеся разрывом промежности.

Таким образом, этиология выпадения прямой кишки многофакторна, но можно выделить 2 основные теории. Первая трактует заболевание как грыжу дугласова про-

293

Клиническая хирургия

Рис. 175. Иссечение трещины по Габриэлю

Рис. 176. Иссечение трещины

294

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Рис. 177. Иссечение трещины в сочетании со сфинктеротомией

странства, вторая – как первичную инвагинацию прямой кишки с «главной точкой» инвагинации на высоте 6–8 см от ануса.

Различают следующие формы выпадения (рис. 178):

1.Выпадение только слизистой заднего прохода (prolapsus mucosae ani);

2.Выпадение заднего прохода (полное с выворачиванием наружу кожно-слизис- той границы – зубчатой линии – prolapsus ani) (рис. 178, а);

3.Выпадение прямой кишки (prolapsus recti) (рис. 178, б);

4.Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti) (рис. 178, в); Выпадение заднего прохода, инвагината прямой кишки и вышележащего отдела

прямой кишки (prolapsus coli invaginati) (см. рис. 178, г).

Различают также острое выпадение прямой кишки (при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления) и прогрессирующее, или хроническое.

Классификация степени выпадения прямой кишки основана на учете длины выпавшего участка, состояния жома, стенки кишки.

I степень: длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефекации, вправляется самостоятельно;

II степень: длина 5–10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным;

III степень: длина более 10 см, выпадает при незначительной физической нагрузке (кашель, чихание), вправляется рукой, но тут же выпадает снова, задний проход зияет;

IV степень: добавляются трофические расстройства со стороны выпавшей кишки, кожи анальной области, бедер.

По внешнему виду и форме выпавшей кишки выделяют грибовидные, шаровидные, яйцевидные, цилиндрические выпадения, выхождения в виде рога.

295

Клиническая хирургия

Рис. 178. Формы выпадения прямой кишки

По степени слабости запирательного аппарата прямой кишки выделяют первую степень – недержание газов, вторую – недержание газов и жидкого стула, третью – недержание твердого кала. Кроме того, различают компенсированное состояние функции мышц тазового дна (выпавшая кишка вправляется самостоятельно) и декомпенсированное (для вправления необходимо ручное пособие).

Клиника выпадений прямой кишки. Симптоматика заболевания складывается из нарастающего недержания газов и кала, появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а затем при кашле, чихании, незначительных физических нагрузках, ходьбе. Больных беспокоят постоянное ощущение влажности в области промежности, выделения слизи, крови, анальный зуд. При хроническом течении заболевания развиваются осложнения: эрозивно-язвенный и гиперпластический проктит выпадающего участка кишки, кровотечения, малигнизация при повторяющейся травматизации выпавшей части, разрыв выпавшей кишки, ущемление выпавшей кишки (когда еще сохранена функция сфинктера) с некрозом ее или без.

Диагностика выпадений проста, диагноз устанавливается при осмотре в положении лежа, стоя, при натуживании для дефекации, пальцевом исследовании. В случае необходимости используют инструментальные методы (ректороманоскопия, сфинктероманометрия, ирригография, рентгенография костей крестца и копчика).

Дифференциальный диагноз проводится с выпадением геморроидальных узлов, полипов, опухоли прямой кишки. Особенно сложна дифференциальная диагностика первой степени выпадения кишки с выпадающими внутренними узлами при геморрое. В последнем случае отмечается разделение выпадающих фрагментов на отдельные доли (узлы), длина выпадающего участка не более 2–3 см, не выворачивается зубчатая линия анального канала. Необходимость четкого разграничения этих состояний необходима, потому что оперативные вмешательства при них кардинально различаются.

296

6.Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

Âлечении выпадений прямой кишки применяют консервативные, инъекционные, оперативные методы. Первые два используются только у детей. Консервативное лечение включает диетотерапию, устранение запоров, лечение заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, физиотерапию, массаж, ЛФК. Инъекционный метод заключается во введении в параректальную клетчатку склерозирующих веществ, главным образом 70%-ного спирта для развития асептического воспаления с образованием в последующем рубцовой ткани, удерживающей прямую кишку (рис. 179). Уже однократная инъекция приводит к выздоровлению 90% больных. При необходимости введение спирта повторяют через 3–4 недели. При этом методе возможны осложнения в виде некроза кишки, флегмоны параректальной клетчатки, в связи с чем для взрослых он не применяется. Из хирургических вмешательств детям показаны малотравматичные, щадящие операции, суживающие задний проход, фиксирующие прямую кишку к крестцу.

Взрослым проводят только оперативное лечение. Все виды вмешательств делятся на следующие группы:

1. Операции, сужающие задний проход.

2. Пластические операции на мышцах тазового дна.

3. Ректо- и колопексии.

4. Комбинированные.

5. Операции при ущемлении выпавшей кишки и ее некрозе.

Первая группа насчитывает около 40 способов. Все они являются модификациями метода Тирша (1891 г.) – вживление вокруг заднего прохода серебряной проволоки с сужением анального отверстия до 1 см. Сейчас для этой цели используют шелковые, лавсановые, кетгутовые нити, полоски из сухожилий, фасций, аллопластических материалов (рис. 180). Метод эффективен только в начальных стадиях заболевания.

Ко второй группе относится леваторопластика. Наиболее часто применяется операция Брайцева, при которой накладывают поперечные швы через края поднимателя заднего прохода и переднюю стенку прямой кишки. Пластические операции по укреплению тазового дна сложны, дают высокий процент осложнений, поэтому не получили широкого распространения. Показанием к ним являются запущенные случаи выпадений прямой кишки при II–III степени недостаточности сфинктера заднего прохода и декомпенсации функции мышц тазового дна. Их приходится сочетать с ректопексией, сфинктеропластикой.

Третья группа (подвешивающие операции) включает около 50 методов. Наиболее часто применяется операция Зеренина – Кюммеля, при которой подтянутая кишка фиксируется швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассе- чения париетальной брюшины (рис. 181). Иногда она дополняется созданием дубликатуры брюшины дугласова кармана, чтобы ликвидировать его излишнюю глубину. Широкое распространение у нас в стране получили модификации метода Зеренина – Кюммеля: подшивание кишки к крестцу с помощью Т-образной полоски лавсана (по Чухриенко) или просто лавсановой полоски (по Боголюбову). Хорошие результаты дает операция Ю.И. Малышева: рассекается задняя брюшина над мысом, подтянутая вверх

297

Клиническая хирургия

Рис. 179. Инъекционный метод лечения выпадения прямой кишки у детей

Рис. 180. Модификация метода Тирша при выпадении прямой кишки

Рис. 181. Операция Зеренина – Кюммеля

298

6. Хирургические заболевания прямой кишки и аноректальной области

кишка фиксируется с помощью полоски лавсана, проведенной через тоннель поднадкостнично (рис. 182). Применяется также ректопексия с использованием пористой пластины из никелида титана, которая по мере прорастания тканями приобретает эластич- ность живой ткани. Процент рецидивов при ректопексиях составляет от 5 до 14%. Особенно эффективны эти операции на I–II стадии выпадения прямой кишки, при недостаточности сфинктера заднего прохода не более I степени и компенсации функции мышц тазового дна.

Рис. 182. Операция Малышева

Из комбинированных операций наиболее часто применяются:

1)сочетание операции Зеренина – Кюммеля и операции Тирша;

2)сочетание операции по укреплению мышц тазовой диафрагмы и ликвидации тазового углубления брюшины (сторонники ее считают выпадение кишки скользящей промежностно-анальной грыжей);

3)леваторопластика в сочетании с операцией Тирша или ректопексией. Комбинированные операции приводят к излечению в 95% наблюдений, однако

они сложны, травматичны, нередко требуют участия двух бригад хирургов.

В послеоперационном периоде необходимы щадящая диета, соблюдение постельного режима в течение 8–10 дней, профилактика послеоперационного пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, легочных осложнений. Первый стул вызывают на 5– 6-й день после операции назначением вазелинового масла внутрь и встречной очистительной клизмой. Дефекация должна происходить в положении лежа. После выписки рекомендуются регуляция стула, ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна и сфинкте-

299

Клиническая хирургия

ра. При II–III степени недостаточности сфинктера показаны электростимуляция, витаминотерапия, анаболические гормоны, инъекции прозерина. Под диспансерным наблюдением больные должны находиться от 1 до 2 лет. Подобный подход к лечению приводит к излечению 95–97% больных.

При ущемлении выпавшей прямой кишки, когда отсутствует некроз ее стенок, следует попытаться вправить ее. После введения новокаина пресакрально или под наркозом при помощи салфетки, обильно смазанной вазелиновым маслом, осторожно вправляют выпавший участок. Плановая операция выполняется через 2–3 недели. При некрозе выпавшей слизистой выполняют резекцию ее (операция Делорма) с последующей пликацией оголенной кишечной стенки для создания как бы мышечной муфты, предупреждающей последующее выпадение (рис. 183). При некрозе всех слоев стенки выпавшей кишки показана брюш- но-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы. Восстановление непрерывности толстой кишки производят через 4–6 месяцев.

Рис. 183. Операция Делорма – Юварра при ущемлении выпавшей прямой кишки и некрозе ее слизистой

Профилактика выпадения прямой кишки заключается в своевременном выявлении и устранении всех предрасполагающих факторов, своевременном лечении проктологических заболеваний.

ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Полипы прямой кишки могут быть одиночными, множественными и в виде полипоза, сплошь покрывающими прямую кишку (при диффузном полипозе толстой кишки). В прямой кишке часто обнаруживаются фиброзные полипы. Полипы могут быть на ножке (рис. 184) или на широком основании. По гистологическому строению 90% из них являются аденомами и аденопапилломами.

В клинической картине полипов прямой кишки характерны боли в животе, расстройства стула с обильной примесью слизи, иногда крови. Возможно пролабирование полипа с длинной ножкой через анальное отверстие (рис. 185).

300