Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

капсулу просвечивает печеночный рисунок. При механической желтухе печень зеленого цвета, через капсулу могут просвечивать расширенные желчные протоки. По состоянию желчного пузыря можно судить об уровне блока. При низком блоке (на уровне дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы) желчный пузырь больших размеров, напряжен (симптом Курвуазье), при блоке выше устья пузырного протока – спавшийся. Лапароскопию можно дополнить холецистохолангиографией, т.е. ввести контраст под контролем зрения в желчный пузырь и получить изображение всего желчного дерева.

Высока информативность лапароскопии в диагностике очаговых процессов печени как причины желтухи – альвеококкоза, эхинококкоза, опухолей, абсцессов, кист, а также цирроза, описторхоза.

При описторхозе лапароскопическая картина весьма своеобразна: печень увеличена

âразмерах, капсула тусклая, под ней просвечивают холангиоэктазы, по нижней поверхности печени расширены желчные ходы, в левой доле могут определяться мелкие кисты, жел- чный пузырь вялый, атоничен. Информативность лапароскопии может быть повышена за счет прицельной пункционной биопсии патологического очага. Процент осложнений невелик – 0,9% (кровотечение, повреждение внутренних органов, желчеистечение). В настоящее время лапароскопия для диагностики механической желтухи практически не применяется. При комплексном использовании эффективность эндоскопических методов обследования повышается и достигает 95%.

Ñ1957 г. в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны стало широко применяться ультразвуковое исследование (УЗИ). Это неинвазивный, абсолютно безопасный для больного и врача метод, не имеющий противопоказаний, дающий возможность проводить исследование самой тяжелой категории больных, повторять его

âдинамике. Абсолютным признаком механической желтухи является расширение жел- чевыводящих путей (рис. 112). При низком блоке визуализируются расширенные внутри- и внепеченочные протоки, увеличенный желчный пузырь. Степень расширения зависит от интенсивности желтухи. Точность диагностики составляет 96–98%. При высоком уровне обтурации расширены только внутрипеченочные протоки, желчный пузырь не увеличен. УЗИ позволяет определить и причину обтурации желчных путей. Конкременты в желчном пузыре выявляются в 95–99%, в холедохе – в 50–75% случаев. Стриктуры желчных протоков, опухоли диагностируются сложнее, особенно при локализации их в дистальном отделе. Очень информативно УЗИ в диагностике очаговых процессов печени (рис. 113), опухолей желчного пузыря: точность диагностики составляет от 92 до 100%. Весьма своеобразна ультразвуковая картина при описторхозе: желчный пузырь растянут, с тонкими плотными стенками, четко визуализируются холангиоэктазы, мелкие кисты, преимущественно в левой доле, отмечается перипортальный и перидуктальный фиброз. Информативность УЗИ может быть увеличена за счет прицельной биопсии печени и пункционной холангиографии.

Дифференциальный диагноз механической желтухи прежде всего нужно проводить с желтухами другого типа – гемолитической и паренхиматозной. Отдифференцировать гемолитическую желтуху несложно: четко прослеживается классическая триада – желтуха, спленомегалия, анемия. В биохимическом анализе превалирует непря-

161

Клиническая хирургия

мой билирубин. Труднее дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, прежде всего с инфекционным гепатитом, протекающим с холестатическим компонентом. Это сближает желтухи по биохимическим показателям. Основная роль принадлежит инструментальным методам. Методом скрининга является УЗИ. Абсолютный признак механического холестаза – расширение внутрипеченочных желчных протоков, в результате чего они становятся видимыми.

Однако даже с помощью самых современных и совершенных методов дооперационного обследования иногда невозможно составить истинное представление о характере, причине и уровне обтурации желчных путей. Процент совпадения дооперационного и интраоперационного диагнозов составляет 80–90%, поэтому ни одно хирурги- ческое вмешательство по поводу механической желтухи не обходится без тщательного интраоперационного исследования желчных путей. Оно включает в себя осмотр, пальпацию, измерение диаметра холедоха, трансиллюминацию, холангиоманометрию, холангиографию, зондирование желчных протоков, фиброхоледохоскопию, интраоперационное ультразвуковое исследование, диагностическую холедохотомию, срочную биопсию. Среди перечисленных методов нет ни одного универсального. Комплексное применение этих методов, но по принципу «необходимое, но достаточное» и «от простого к сложному», позволяет поставить правильный диагноз.

Наиболее доступным и информативным из перечисленных методов является интраоперационная холангиография. В 1977 г. на Всесоюзном симпозиуме хирургов этот метод был рекомендован как обязательный при операциях на желчном пузыре и желч- ных путях. Холангиография может быть произведена через культю пузырного протока

162

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

после холецистэктомии либо путем пункции желчного пузыря или холедоха. Для холангиографии применяется подогретый водно-растворимый контраст в концентрации 25– 30%. Эффективность холангиографии в диагностике камней холедоха составляет от 90 до 95%. Из других причин желтухи при холангиографии чаще всего диагностируются стриктуры протоков, особенно дистального отдела холедоха и БДС. При опухолях холедоха, БДС определяются дефекты наполнения, сужения с неровными контурами. При раке головки поджелудочной железы может наблюдаться обрыв холедоха. При описторхозе очень характерна следующая картина: холангиоэктазы, рисунок протоков доходит до капсулы, иногда в их просвете видны полулунные дефекты наполнения за счет тел паразитов. Основная причина желтухи при описторхозе – это стриктуры БДС, холедоха, описторхозные панкреатиты. Описторхозные стриктуры холедоха носят, как правило, протяженный характер – сужение в виде копья, при панкреатитах – тубулярное сужение панкреатического отдела холедоха (рис. 114).

Рис. 114. Интраоперационная холангиография. Продленная стриктура дистального отдела холедоха при описторхозном панкреатите

Эффективен в диагностике камней протоков метод интраоперационной рентгенотелевизионной холангиографии, при которой можно визуально наблюдать за продвижением контраста по желчным путям и поступлением его в ДПК.

Современным высокоинформативным методом интраоперационной диагностики является фиброхоледохоскопия, которая дает возможность глазами увидеть препятствие для оттока желчи – камни, опухоль, стриктуру, при необходимости взять биопсию, удалить камни холедоха, оценить выраженность холангита, промыть желчные пути. Достоверность этого метода составляет 98,3%.

Другой современный метод исследования – интраоперационное ультразвуковое исследование при помощи специальных датчиков, которые можно подвергать стерилизации. Метод особенно эффективен для диагностики камней во внутрипеченочных про-

163

Клиническая хирургия

токах, где холангиография часто дает ошибочные результаты. Точность ультразвуковой интраоперационной диагностики 96–98%.

В Томской области наиболее частой причиной механической желтухи после холедохолитиаза и опухолей являются хирургические осложнения описторхоза – стриктуры БДС и терминального отдела холедоха, описторхозные панкреатиты, перихоледохеальный лимфаденит, описторхозный холангит, когда протоки буквально забиты телами описторхисов и описторхозным детритом (продукты жизнедеятельности паразитов, слущенный эпителий). Такие паразитарные желтухи обладают рядом особенностей:

1)вариабельностью клинической картины, обусловленной многообразием причин холестаза, которые очень часто сочетаются между собой;

2)большим процентом холангитов (до 85–90%);

3)наличием биохимических признаков печеночно-клеточной недостаточности уже на ранних этапах;

4)отсутствием выраженного болевого приступа перед развитием желтухи, в результате чего больные часто ошибочно госпитализируются в инфекционные больницы, онкодиспансер и переводятся в хирургический стационар только после обследования;

5)желтуха часто развивается на фоне других серьезных осложнений основного заболевания (портальная гипертензия, печеночная недостаточность, гнойники печени и т.д.).

Сказанное в полной мере относится и к желтухам на почве альвеококкоза, эхинококкоза. Отсюда вытекают и некоторые особенности диагностики паразитарных желтух: преобладающую роль в распознавании их играют инструментальные методы, а методом скрининга является УЗИ. Нужно помнить, что из-за присущих описторхозу склеротических изменений в стенке протоков расширение их появляется позднее, чем при обтурации камнем,

âсреднем через 7–8 дней после появления желтухи, поэтому при небольшой длительности холестаза исследование следует повторять в динамике.

Для унификации обследования, ускорения его в клинике применяется схема-ал- горитм обследования, позволяющая установить причину и уровень блока желчных путей в течение 4–5 дней.

Тактика лечения при механической желтухе. Механическая желтуха любой этиологии является показанием для экстренной госпитализации больных в хирургический стационар и нередко показанием для неотложной операции. Исходы оперативных вмешательств зависят не только от характера заболевания, но и от длительности и интенсивности желтухи. Причем фактор времени играет решающую роль. Однако послеоперационная летальность при вмешательствах на высоте желтухи в 4 раза выше, чем если оперировать больных после купирования желтухи. Поэтому при регрессирующей желтухе рекомендуется производить операцию через 6–8 дней после ее исчезновения. Другая тактика при прогрессирующей желтухе, осложненной гнойным холангитом – оперативное вмешательство рекомендуется осуществлять в течение 2–3 суток с момента поступления больного. При стабильной желтухе, когда уровень билирубинемии остается стабильным, операция должна быть произведена в течение 7–10 суток.

Поскольку результаты оперативных вмешательств значительно лучше, когда больных оперируют после купирования желтухи, необходимым элементом предоперацион-

164

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ

165

Клиническая хирургия

ной подготовки считается дооперационная декомпрессия желчных путей, направленная на ликвидацию холестаза. Методы декомпрессии зависят от характера основного процесса, уровня блока желчных путей. При блоке на уровне ворот печени (альвеококкоз, опухоли печени, протоков) осуществляют чрескожную чреспеченочную холангиостомию: под контролем УЗИ-аппарата, рентгенотелевизионной установки пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. При низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы) желчную гипертензию можно снять холецистостомией, которую осуществляют лапароскопическим методом. При камнях холедоха, стенозе БДС прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии – рассечению БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его подвергают дроблению и низводят при помощи корзинки Дормиа.

Вторым по важности компонентом предоперационной подготовки является детоксикация различными методами: гемодилюция с форсированным диурезом, доступная в любом стационаре, лимфо-, гемосорбция, желчесорбция, гемодиализ, плазмаферез, УФО крови, энтеросорбция, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки. Следует сказать, что все методы детоксикации более эффективны в условиях декомпрессии желчных путей.

Как уже говорилось, постоянный спутник желчестаза – холангит. Чем длительнее и интенсивнее желтуха, тем он более выражен. Нередко причиной его является анаэробная флора. Поэтому необходимый компонент предоперационной подготовки – антибиотикотерапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности высеянной из желчи флоры внутривенно, внутримышечно, а также используют регионарные пути введения: через пупочную вену либо печеночную артерию. Антибиотики вводят в наружный желчный дренаж несколько раз в день либо устраивают промывную систему. Для борьбы с инфекцией используют также лазерное облуче- ние протоков через желчные дренажи, эндолимфатическое введение антибиотиков.

Чрезвычайно важна терапия, направленная на улучшение функции гепатоцитов с целью профилактики развития печеночной недостаточности: витамины группы В, С, глюкоза, альбумин, эссенциале. Их действие более эффективно при регионарном введении.

Обязательна коррекция процессов свертывания крови: викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, свежезамороженная плазма. Назначается также иммуностимулирующая терапия. Предоперационная подготовка проводится параллельно с обследованием больных.

Объем оперативных вмешательств при механической желтухе определяется характером основного заболевания, длительностью и уровнем обструкции желчных путей, состоянием больных. Основная задача – восстановить отток желчи в кишечник или отвести ее наружу. Наиболее сложен для хирургической коррекции высокий блок желчных путей. Чаще всего он бывает обусловлен опухолями печени и желчных путей, альвеококкозом, рубцовыми стриктурами. При альвеококкозе объем определяется операбельностью заболевания. В случае операбельного процесса выполняют резекцию печени в несколько этапов: 1) отводят желчь наружу; 2) делают резекцию печени и дренируют протоки; 3) пересаживают жел- чный свищ в кишечник.

166

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Однако при наличии желтухи чаще всего процесс уже неоперабелен. В этих слу- чаях прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям – созданию анастомозов между протоками выше препятствия и желудочно-кишечным трактом. Когда внутреннее дренирование невозможно, прибегают к наружному отведению желчи: канюлируют любой доступный желчный проток либо делают операцию Прадери и Сейпола-Куриа- на – транспеченочный дренаж, позволяющий менять дренажные трубки по мере обтурации их солями желчных кислот (рис. 115). Иногда прибегают к реканализации просвета протоков специальными дренажами (рис. 116). Поскольку альвеококкоз характеризуется медленным ростом, сформировавшиеся наружные желчные свищи пересаживают через 2–3 месяца в кишечник. Эту операцию – фистулоэнтеростомию – в клинике хирургических болезней СибГМУ осуществляют по собственной методике (на пучке дренажей) (рис. 117).

Рис. 117. Фистулоэнтеростомия на пучке дренажей по методике клиники

167

Клиническая хирургия

При желтухах на почве сдавления протоков эхинококковой кистой выполняют закрытую или открытую эхинококкотомию, при этом ликвидируется сдавление протоков, желтуха купируется. При прорыве кисты в протоки, помимо эхинококкотомии, делают холедохотомию, удаляют из протоков дочерние пузыри и дренируют холедох.

При рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются билиодигестивные соустья на различном уровне с петлей тощей кишки, выключенной по Ру.

При операбельном раке желчных протоков производят радикальную операцию – резекцию протока с наложением анастомоза культи протока и тощей кишки (рис. 118). При неоперабельном раке прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям (см. рис. 115, 116).

Рис. 118. Схема операции при опухоли печеночного протока в области ворот печени (опухоль Клацкина)

При желтухе на почве холедохолитиаза на первом этапе делают эндоскопическую папиллосфинктеротомию, в результате чего конкременты сами отходят в ДПК либо их низводят. На втором этапе открытым или лапароскопическим путем удаляют желчный пузырь. При вколоченных камнях, крупных конкрементах холедоха приходится прибегать к холедохотомии, удалению камней, после чего холедох обязательно дренируют. При невозможности удалить вколоченный камень накладывают холедоходуоденоанастомоз (ХДА). При стриктурах БДС на почве ЖКБ выполняют холецистэктомию, супрадуоденальную холедоходуоденостомию по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием. При описторхозных стриктурах БДС, холедоха из-за их протяженности эндоскопическую папиллосфинктеротомию делать опасно, так как рассечение папиллы более чем на 1,5 см чревато кровотечением, повреждением задней стенки ДПК, развитием панкреатита. Методом выбора при описторхозных стриктурах, на наш взгляд, является супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (СД ХДА).

При операбельном раке БДС производят папиллэктомию или панкреатодуоденальную резекцию (рис. 119). При неоперабельном раке накладывают холецистоэнтероанастомоз. При операбельном раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию (см. рис. 119), при неоперабельном – холецистоэнтеростомию

168

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

(рис. 120), у особо тяжелых больных – холецистостомию для отведения желчи наружу, лучше лапароскопическим способом (см. рис. 62).

В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую до операции. Наиболее тяжелые осложнения: острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность, ДВС-синдром, желчный перитонит, острый панкреатит. Высок процент гнойных осложнений. Послеоперационная летальность составляет от 9 до 30% и напрямую зависит от длительности желтухи.

Профилактика механических желтух – своевременное лечение заболеваний, могущих осложниться непроходимостью желчных путей.

2.8. Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – комплекс изменений, возникающих при нарушении оттока крови из системы воротной вены. Эти изменения сводятся к резкому повышению давления в системе воротной вены с замедлением тока крови в ней, к возникновению спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода, желудка и кровотечению из них, расширению вен передней брюшной стенки, асциту и др.

Анатомо-физиологические данные. Система портального кровообращения представляет собой область кровообращения печени, желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы и отграничена уровнем отхождения от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и местом впадения печеночных вен в нижнюю полую вену. Одним из основных условий нормального кровообращения в любой системе является наличие разности давления между различными точками этой системы. В системе пор-

169

Клиническая хирургия

тального кровообращения артериальная кровь под давлением 110–120 мм рт.ст. поступает в первую сеть капилляров (в стенках органов пищеварения), где оно понижается до 10–15 мм рт.ст. В воротной вене давление составляет 5–10 мм рт.ст., а в печеночных венах – 0–5 мм рт.ст. Таким образом, разность давления в начальном и конечном отделах портального русла, обеспечивающая поступательное движение крови, составляет свыше 100 мм рт.ст. Повышение давления в портальной вене свыше 12–20 мм рт.ст. приводит к расширению порто-кавальных анастомозов и активизации коллатерального кровообращения. Коллатерали, которые становятся функционирующими, представлены следующими видами:

1)гепатотропные, которые шунтируют кровь из обструктированной портальной системы, расположенной вне печени, в нормальную сосудистую сеть, локализованную

âпечени (вены пузырные, чревные, печеночно-ободочные, гепаторенальные, диафрагмальные и вены поддерживающей связки);

2)наиболее распространенные коллатерали, в которых кровоток направлен от пече- ни; они включают коронарную и пищеводную вены, верхние геморроидальные вены, пупочную вену и вены Ретциуса. Эти сосуды шунтируют кровь из печени в общую венозную систему. Особенно большое количество крови оттекает по портокавальным анастомозам через вены кардиального отдела желудка, меньше – по венам передней брюшной стенки, прямой кишки и др. (рис. 121).

Рис. 121. Порто-кавальные анастомозы

Классификация М.Д. Пациора (1974) с дополнениями.

I. Надпеченочная блокада портального кровообращения – препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен; развивается вследствие таких заболеваний, как:

170