Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

1)не восстановленный во время первой операции желчеотток;

2)нарушения желчеоттока, возникшие при выполнении первой операции;

3)нарушения желчеоттока, возникшие после операции, но не связанные с ней.

К первой группе причин (невосстановленный желчеотток) относятся резидуальный холедохолитиаз, стеноз БДС или сочетание их, в том числе и при большой культе пузырного протока.

Вторая группа причин обусловлена ятрогенными повреждениями протоков и рецидивами холестаза после коррекции желчеоттока (ХДА или ЭПСТ).

Третья группа причин связана с развитием опухолей внепеченочных желчных протоков или поджелудочной железы (5,8%).

По характеру повторные операции делят на:

1)восстановительные, при которых восстанавливается естественный отток жел- чи из печени в ДПК;

2)реконструктивные, при которых создается новый путь оттока желчи с помощью различных билиодигестивных анастомозов.

Повторные операции, вне зависимости от сроков их выполнения и характера коррекции, относят к трудным не только из-за технических сложностей, но и выраженности расстройств организма. Они являются операциями большого объема, что обусловлено разнообразием вариантов восстановительного или реконструктивного характера, выполняемых в сложных, измененных анатомо-топографических взаимоотношениях не только элементов гепатодуоденальной связки, но и подпеченочного пространства, ДПК, поперечно-ободочной кишки, сальника и тонкого кишечника вследствие выраженности воспалительно-инфильтративных или рубцово-склеротических процессов.

101

Клиническая хирургия

Операции, как правило, длительные, травматичные. Они считаются «загрязненными» (Кузин и др., 1986) из-за холангита или необходимости вскрытия просветов ДПК или тонкой кишки. Повторные операции выполняются по абсолютным показаниям большинству больных с выраженными расстройствами, обусловленными холестазом или желчепотерей, а также тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (операции повышенного риска). Всегда нужно учитывать и психологический стресс, который переживают больные: они понимают, что повторная операция еще более необходима, чем первая, но и более опасна. Как довериться хирургу вновь, если ему не удалось сделать первую операцию «как надо»? Особенно трудно соглашаться больным на повторную операцию вскоре после первой. При поздней операции, иногда через много лет, больной не всегда связывает ее с операцией, перенесенной ранее.

При обтурационной желтухе практически всегда имеют место холангит, признаки печеночной недостаточности, поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка с учетом возможных тромбогеморрагических осложнений – холемических кровотечений, тромбоэмболий. Наряду с детоксикацией, антибактериальной и печеночной терапией необходимо назначение больших доз витамина С, викасола, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, фибриногена, тромбоцитарной массы, нативной плазмы, альбумина, контрикала и т.д.

Большинство хирургов считают обязательным в период предоперационной подготовки выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков с дозированной декомпрессией (до 300 мл в сутки) и введением очищенной желчи в желудочнокишечный тракт, что способствует улучшению функций печени. Это дает возможность в течение 3–5 недель выполнить реконструктивную операцию и снизить послеоперационную летальность с 40 до 13,3% (Борисов и др., 2003).

При полных желчных свищах целесообразна не только санация желчных протоков антисептиками (1%-ным раствором диоксидина и антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры), но и введение желчи в желудок больного через назогастральный зонд, а при дренированном дистальном отделе холедоха – через дренаж в ДПК. Оптимальны такие способы детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, экстракорпоральная детоксикация с использованием перфузии ксеноселезенки, интракорпоральная лечебная перфузия изолированной печени, экстракорпоральная стимуляция лимфоцитов путем введения больших доз диупифана и тималина, гипербарическая оксигенация и др.

Характер повторных операций определяется причинами нарушенного или невосстановленного желчеоттока в ДПК. При холедохолитиазе выполняется холедохолитотомия как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. В ранний период брюшная полость вскрывается тем же доступом с иссечением неокрепшего послеоперационного рубца, снятием лигатур с мышечно-апоневротических слоев и брюшины.

Вскрытие брюшной полости должно быть осторожным, лучше около дренажной трубки. Следует аккуратно ввести палец левой кисти и по нему тупым, реже острым путем подойти к нижней поверхности печени. В эти сроки еще сохраняется легкая отеч- ность тканей, спайки рыхлые и обычно легко раздвигаются тупым путем. Постепенно

102

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

выделяют ворота печени, ГДС, которые обычно спаяны с двенадцатиперстной кишкой, сальником негрубыми спайками. Облегчается выделение, если удается ввести второй палец левой кисти в Винслово отверстие. Выполнением операционной холангиографии (чресфистульной или пункционной, реже через культю пузырного протока) уточняются расположение гепатохоледоха, его ширина, причина нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку: камни, стриктуры, сочетание их.

При наличии одиночных крупных камней достаточно супрадуоденальной холедохотомии по обычной методике с извлечением камней ложечкой Фолькмана или корзинкой Дормия, окончатым зажимом. Мелкие камни можно удалить промыванием протоков раствором фурацилина. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя баллонные катетеры. Холедохофиброскопия позволяет не только контролировать полноту удаления камней, но и определить характер холангита и степень проходимости БДС. Таким образом, наряду с операционной холангиографией ХФС позволяет решить вопрос о способе завершения холедохотомии.

Âзависимости от проходимости дистальной части холедоха и БДС существуют следующие способы завершения холедохотомии : 1) первичный шов общего желчного протока; 2) наружное дренирование по Вишневскому или Керу; 3) внутреннее дренирование созданием билиодигестивных анастомозов – ХДА, ПСТ или ХЕА.

Глухой шов применяется при отсутствии препятствия желчеоттоку в ДПК, но луч- ше в сочетании с наружным дренированием по Халстеду – Пиковскому. Такие операции редки: их доля составляет от 2,1%, по нашим данным, до 4,3%, по данным Б.А. Королева с соавт. (1990).

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются облитерация пузырного протока, билиарная гипертензия, наличие гнойного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении множественных мелких камней. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка из синтетических материалов с боковыми отверстиями вставляется через разрез в сторону печени, холедох ушивается до трубки.

Однако лучше отдавать предпочтение дренажам Кера, так как они способствуют лучшему току желчи естественным путем, меньше деформируют протоки, более надежно фиксируются в них.

При затрудненном пассаже желчи в ДПК вследствие стеноза БДС, стеноза дистальной части холедоха при панкреатите выполняется супродуоденальная холедоходуоденостомия. Ее показано выполнять также при наличии множественных желчных камней даже при компенсированном (относительном) стенозе БДС. Существует несколько вариантов этой операции. Различие их – в направлении рассечения ОЖП (общего желчного протока) и ДПК, их соединений. Наибольшее число сторонников находит методика Юроша–Виногра- дова, когда выполняется продольный разрез на протоке и поперечный на ДПК.

Âклинике применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном направлении, ДПК – в продольном, но не рассекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладывается однорядный шов, лучше узловой из синтетического рассасывающегося материала

103

Клиническая хирургия

или хромированного кетгута на атравматической игле. Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической техники и использованием монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, пропилен). Этот шовный материал гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и литогенными свойствами.

Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое, что способствует образованию более нежного рубца с меньшей опасностью развития стриктуры анастомоза. Анастомоз должен быть шириной в 2–3 см, так как он рубцуется и уменьшается в размере на 1/2–1/3, особенно в первые 3 месяца после операции; к концу 2-го года после операции размер соустья уменьшается в 5–6 раз и достигает 3–4 мм, приближаясь к диаметру БДС. При СДХДА желательно и наружное дренирование по Халстеду–Пиковскому; оно позволяет снять билиарную гипертензию, санировать протоки, в послеоперационном периоде проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Лучшими считаются трансдуоденальные вмешательства на БДС при вклинившихся камнях, стенозах БДС и их сочетаниях. При этом могут быть выполнены два вида вмешательств: папиллотомия, или папиллосфинктеротомия (ТДПТ, или ТДПСТ), и трансдуоденальная транспапиллярная холедоходуоденостомия (ТДТПХДА) или папиллосфинктерохоледохопластика. По В.С. Савельеву, в зависимости от длины разреза БДС выделяют: до 5 мм – папиллотомию, до 10 мм – ограниченную папиллосфинктеротомию, до 15 мм – субтотальную и до 20–25 мм – тотальную папиллосфинктеротомию.

Для выполнения этих операций проводят мобилизацию ДПК по Кохеру. Для введения зонда выполняют супрадуоденальную холедохотомию. Имеются специальные зонды для определения степени стеноза БДС. Введенный зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или (предпочтительнее) поперечном направлении длиной от 1,5 до 4,0 см (рис. 70). Большой дуоденальный сосочек по зонду или на оливе рассекают в проекции 11 часов (рис. 71). Удаляя зонд, убеждаются в достаточности длины рассечения. При длине разреза более 1 см целесообразно накладывать отдельные швы на края разреза, т.е. сшить холедох с ДПК, выполнить ТДТПХДА (рис. 72). Эти операции сочетаются с наружным дренированием желчных протоков. Холедохотомическое и дуоденотомическое отверстия ушиваются двухрядным швом.

Однако трансдуоденальные операции сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, дуоденальных свищей, флегмон забрюшинного пространства с высокой послеоперационной летальностью (до 16,6%). Поэтому, на наш взгляд предпочтительнее СДХДА, который технически прост и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты (летальность 1,9%).

С развитием эндоскопической техники все шире стали применяться повторные нелапаротомные операции: эндоскопические ретроградные папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и даже ЭПСТХДА. Но они противопоказаны при протяженных стриктурах дистальной части холедоха, что свойственно осложненным формам описторхоза.

При повреждениях желчных протоков, как отмечалось выше, развиваются рубцовые стриктуры с механической желтухой или полные наружные желчные свищи. Характер их зависит от вида повреждения (см. рис. 63). Выбор способа операции обуслов-

104

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

лен уровнем стриктуры, степенью ее выраженности и протяженности, состоянием проходимости дистальной части холедоха и БДС. Очень важна операционная холангиография. Для этого используется культя пузырного протока (если повреждение было ниже нее) или выполняется пункционная ХГ. При низких и средних стриктурах непротяженного характера возможно иссечение суженного участка с билиобилиарным соустьем на дренаже Кера или продольное рассечение суженного участка с ушиванием краев раны в поперечном направлении (рис. 73). При низких стриктурах общего желчного протока и достаточной длине гепатохоледоха удается выполнить ГДА или СДХДА.

105

Клиническая хирургия

При повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках, а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки применяется холедохоеюноанастомоз (ХЕА). Нужно помнить, что эта операция технически сложнее холедоходуоденоанастомоза. Отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению функции поджелудочной железы и даже образованию язв двенадцатиперстной кишки (Ситенко и соавт., 1972). По данным Ю.М. Дедерера с соавт. (1983), у 4– 5% больных с холедохоеюноанастомозом возникают язвы двенадцатиперстной кишки вследствие воздействия кислого желудочного содержимого без ощелачивания его желчью. Другие же хирурги считают отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке фактором, уменьшающим желудочную секрецию, что предупреждает возможность развития гастродуоденальных язв (Краковский и соавт., 1978).

Обычно для выполнения ХЕА петля тощей кишки должна быть длиной 50–60 см. Различают два вида этого анастомоза: на выключенной по Ру–Герцену петле и на кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки по Шалимову. Лучшим считается анастомоз на выключенной петле тонкой кишки по Ру–Герцену, так как это предупреждает развитие послеоперационного холангита.

Технически проще выполнять впередиободочные анастомозы. На начальный отдел тощей кишки, примерно в 30 см от связки Трейца, накладывается прямой зажим и несколько ниже его просвет кишки прошивается УКЛ, после чего кишка пересекается, концы ее обрабатываются спиртом или спиртовым раствором йода. Ушитый конец кишки погружается в кисетный шов с дополнительной перитонизацией отдельными швами. Межкишеч- ное соустье по Ру–Герцену выполняется по типу конец в бок примерно в 20 см от конца ушитой петли непрерывным швом атравматической иглой с дополнительной перитонизацией отдельными серо-серозными швами. Просвет кишки для анастомоза с общим желч- ным протоком вскрывается в продольном или (предпочтительнее) поперечном направлении на длину, примерно равную длине холедохотомического отверстия или даже чуть меньше, так как кишка легко растяжима. Диаметр анастомоза обычно 2–3 см (рис. 74).

Технически несколько проще выполнение ХЕА с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову. Заглушка приводящей петли проводится перевязыванием ее просвета шелковой лигатурой и циркулярной перитонизацией серо-серозными узловыми швами (рис. 75). Однако опасность развития восходящего холангита при ней более вероятна.

Мы согласны с Б.В. Петровским и соавт. (1980), что эта операция не должна конкурировать с СДХДА. Предпочтение нужно отдавать последнему, особенно у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями, как более простой операции.

При высоких стриктурах, как правило, выполняется реконструктивная операция ГЕА (гепатоеюноанастомоз); хорошо, если есть возможность применения прецизионной техники наложения анастомоза.

Аналогичная операция показана и при наличии полного наружного желчного свища. В последнем случае протоки выше свища не расширены, поэтому технически эту операцию выполнять очень трудно, приходится накладывать анастомоз на транспече- ночных дренажах по Сейполу–Куриану (рис. 76). Такой дренаж выполняет каркасную

106

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 76. Гепатикоеюноанастомоз по Сейполу–Куриану

107

Клиническая хирургия

функцию длительное время, что предупреждает развитие ре-стеноза и проводится че- рез один или оба печеночных протока во избежание синдрома «недренируемой» доли.

Можно пользоваться трубками от одноразовых систем. Через печень по печеночным протокам вначале проводится специальный металлический зонд. К зонду фиксируется дренажная трубка. Осторожно потягивая зонд, дренаж с перфорационными отверстиями проводится в печеночные протоки и фиксируется к печени кисетным швом. Второй конец дренажа проводится через анастомоз в петлю тонкой кишки и в виде подвесной энтеростомы наружу. Для этого анастомоза берется петля тонкой кишки длиной 40–50 см, лучше выклю- ченная по Ру. Протоки санируются через эти дренажи. Больного обучают самостоятельно проводить процедуру санаций, поскольку длительность периода дренирования – 1,5–2 года. Через каждые 3–4 месяца дренажи меняются; иногда они могут закупориваться желчными солями, воспалительным детритом, фибрином, что сопровождается нарушением оттока жел- чи с появлением холангита.

Повторные операции на желчных протоках часто сопровождаются недостаточностью анастомозов с развитием желчного перитонита, гемобилией, ОППН и высокой летальностью (по данным литературы, более 10%, по нашим данным, 8,6%). Для борьбы с инфекцией и ОПН в клинике хирургических болезней СибГМУ широко применяются внутрипортальные инфузии, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2,5 раза.

Использование предварительной декомпрессии билиарного дерева ЧЧХС, назобилиарного дренирования через БДС или выполнение ЭПСТ способствует улучшению результатов лечения. При этом необходима обязательная санация желчных протоков, использование различных способов литотрипсии: механической, гидравлической, электрогидравлической или ультразвуковой. Но это все требует дорогой аппаратуры, к сожалению, не отечественной.

Профилактика. Профилактика ПХЭС должна заключаться в своевременном выявлении больных с желчно-каменной болезнью и их адекватном хирургическом лече- нии, а также в своевременной диагностике и правильной тактике врача при остром холецистите; важно не допустить развития осложненных форм болезни, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью (3–5%) и неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде, т.е. вероятностью развития ПХЭС.

2.5. Паразитарные заболевания печени (эхинококкоз, альвеококкоз)

ЭХИНОКОККОЗ

Великий Гиппократ писал в своих сочинениях о Jecur aqua repletum (печени, наполненной водой). В работах древнеримских врачей Галена, Цельса также говорится о кистах – заболевании, при котором в печени образовывались полости, наполненные

108

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

жидкостью. Вероятно, это был эхинококкоз, который всегда встречается в странах с развитым животноводством. Гиппократ лечил это заболевание путем прожигания мягких тканей над печенью каленым железом с целью опорожнения кист. Можно только догадываться, к чему приводили подобные «операции», которые осуществлялись без обезболивания и соблюдения правил асептики.

Â1681 г. Redi описал червя-эхинококка. Биологию этого вида изучал Паллас (1760).

Â1862 г. Siebold воспроизвел в опытах на свиньях и собаках цикл развития эхинококка: он заразил собаку, от нее перенес зародыши эхинококка с кормом свинье, в организме которой развилась пузырчатая стадия паразита. Пузыри с пораженной печенью автор скормил собаке, в кишечнике которой через 60 дней развились половозрелые черви.

Эхинококкоз – заболевание, зависящее от попадания в организм и развития в нем личиночной стадии ленточного червя Echinococcus granulosus Batsch (1786); длина его 2,7–5,4 мм; он относится к типу плоских червей Plathelmintes, классу Teniida,отряду Echinococcinae.

Червь довольно примитивно устроен: головка с 4 присосками и крючьями, которыми он прикрепляется к слизистой тонкого кишечника окончательного хозяина, 2-3 членика; питается за счет организма хозяина; имеет выраженную половую систему, гермафродит. Третий членик почти полностью занят маткой, наполненной яйцами (от 400 до 800). Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку, устойчивую к внешним воздействиям, и содержит личинку-зародыш эхинококка. С момента заражения окончательного хозяина червь достигает половой зрелости к 60–100 дням и начинает выделять яйца в окружающую среду. Живет червь 5–6 месяцев.

Цикл развития паразита представлен на рис. 77. Половозрелый червь живет в тонком кишечнике окончательного хозяина – собаки, прикрепляясь крючьями и присосками к слизистой оболочке. Количество червей может достигать нескольких тысяч. Третий членик червя, наполненный яйцами, отрывается и естественным путем выходит во внешнюю среду, где оболочка матки разрушается, а яйца освобождаются и рассеиваются вокруг. Поскольку собака осуществляет свой туалет путем облизывания области заднего прохода, яйца эхинококка прикрепляются к ее шерсти в районе морды и туловища,

àзатем рассеиваются во внешней среде, попадая на стебли растений и в мелкие водоемы (лужи). Промежуточными хозяевами эхинококка являются в основном домашние животные – овцы, коровы, козы, свиньи, верблюды. Может заразиться даже слон.

Âжелудке промежуточного хозяина под влиянием соляной кислоты желудочного сока хитиновая оболочка яйца растворяется, и личинка освобождается. Она попадает в ток крови, который заносит ее в систему воротной вены печени. Застревая в капиллярах печени, личинка начинает развиваться до пузырчатой промежуточной стадии. После гибели или забоя животного пораженные эхинококком органы обычно скармливают собакам. Таким образом, цикл развития паразита замыкается, и в организме оконча- тельного хозяина вновь начинает развиваться червь.

Человек является промежуточным хозяином эхинококка, заражается случайно и является для червя биологическим тупиком. Заражение происходит при общении с собакой, когда последняя облизывает руки и лицо хозяина, а также при несоблюдении

109

Клиническая хирургия

Рис. 77. Цикл развития эхинококка

правил личной гигиены (еда немытыми руками, употребление продуктов, которые обнюхивала собака). Чаще всего заражаются люди, имеющие отношение к животноводству: пастухи, ветеринарные работники, сельскохозяйственные рабочие. После попадания яйца в желудок оболочка его растворяется в желудочном соке, а освободившаяся личинка попадает в кровь и током ее заносится в воротную систему печени, где застревает в капиллярах органа. Если ей удается миновать капиллярный барьер печени, то с током крови она попадает в капилляры легких; при открытом овальном окне в сердце хозяина личинка попадает в большой круг кровообращения и может быть занесена в любой орган или ткань организма. Там она задерживается и развивается до пузырчатой стадии эхинококка. Таким образом, эхинококк может развиться в любом органе челове- ческого тела – селезенке, почках, головном мозге, костях и т.д.

В печени личинка довольно быстро превращается в пузырек. Этот процесс достаточно точно изучил Deve. Он показал, что через 7 суток личинка превращается в комо- чек ткани, через месяц – в пузырек, а через 5 месяцев ее длина достигает уже 55 мм. Рост ее практически не ограничен. По данным литературы, в печени человека объем пузырей эхинококка может достигать 32 литров.

Эхинококковая киста в печени человека имеет определенное строение. Она наполнена прозрачной опалесцирующей жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Стенка ее состоит из трех слоев, из которых два – собственно паразит, а третий образован тканями хозяина, который, пытаясь отгородиться от паразита, создает фиброзную капсулу.

Внутренний слой эхинококковой кисты выстлан кубическим эпителием и является ростковым слоем. Кнаружи от него располагается хитиновая оболочка – продукт жизнедеятельности паразита. Эта оболочка имеет вид вареного яичного белка. Толщина этой оболочки при старом паразите может достигать нескольких миллиметров. Кна-

110