Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

2.4. Постхолецистэктомический синдром

Актуальность изучения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) обусловлена прогрессивным ростом числа холецистэктомий как вследствие увеличения коли- чества больных желчно-каменной болезнью (в Европе ей страдает каждый пятый житель), так и ростом ее осложнений: острого холецистита, холецистопанкреатита, механической желтухи, требующих не только холецистэктомии, но и коррекции нарушений желчеоттока. Об этом мы говорили на предыдущих лекциях по желчно-каменной болезни (ЖКБ), острому холециститу и механической желтухе.

После выполнения первой холецистэктомии прошло более ста лет, и к настоящему времени таких операций выполнено в мире сотни миллионов; число их постоянно увеличивается: только в нашей стране ежегодно выполняется более 100 тыс. оперативных вмешательств. Растет и количество осложненных форм заболевания, когда требуется не только холецистэктомия (ХЭ), но и коррекция желчеоттока. Однако после удаления желчного пузыря не все больные становятся здоровыми. Использование новых технологий (ЛХЭ, ЭПСТ) пока еще не привело к уменьшению неудач. Уже через два десятилетия после первой ХЭ в медицинской литературе появились сообщения о рецидивах болей, или «псевдорецидивах», о «регенерации» желчного пузыря («неопузырь»), об осложнениях после ХЭ или «последствиях» после нее и, наконец, «постхолецистэктомическом синдроме». Этот термин введен американскими хирургами еще в 30-е гг. прошлого столетия и широко используется в современной медицине; он подчеркивает связь всех расстройств с перенесенным вмешательством – удалением желчного пузыря.

После удаления желчного пузыря происходит расширение общего желчного протока (ОЖП). Этим многие объясняют болевой синдром. Так, Вернер Керте еще в 1929 г. писал, что до сих пор не установлено, насколько отрицательно сказывается на организме отсутствие желчного пузыря.

В настоящее время благодаря таким методам исследования, как манометрия, холангиография (В.В. Виноградов, Э.И. Гальперин, Р. Мирриззи и др.), удалось выяснить, что же происходит на самом деле в желчевыделительной системе после ХЭ, от чего зависят боли, плохие результаты лечения. Оказывается, незначительное увеличение диаметра ОЖП после холецистэктомии обусловлено адаптацией желчевыделительной системы к выключе- нию из функции желчного пузыря. Функция последнего синхронно связана с функцией большого дуоденального сосочка (БДС). При «отключенном» (нефункционирующем) жел- чном пузыре происходит перестройка и БДС, тонус последнего снижается, что сопровождается расширением ОЖП. Но если функция ЖП у больного до операции сохранена, то перестройка БДС происходит после операции, а так как тонус БДС сохранен, то расширение ОЖП может сопровождаться болью. Постепенно тонус БДС снижается и боли исчезают, что приводит к улучшению результатов в более отдаленные сроки после операции. Вот такую адаптационную перестройку и следовало бы отнести к ПХЭС, при этом нет никаких патологических изменений со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, такое состояние носит временный характер. Этот истинный «постхолецистэктомический синдром» наблюдается, по данным А.А. Шалимова (1993), у 0,2% пациентов.

91

Клиническая хирургия

В практической медицине этот термин врачи используют для обозначения различ- ных заболеваний ЖКТ, желчевыводящих путей, органов ГПД зоны, если больному ранее была выполнена ХЭ.

Вначале боли объясняли развитием спаечного процесса, нарушением физиологии желчеистечения, техническими погрешностями: одномоментной перевязкой пузырной артерии и протока или большой культей пузырного протока. В настоящее время установлено, что большинство расстройств после операции связано с некорригированными нарушениями главным образом в желчных протоках и других органах ГПД зоны, нередко не связанных с операцией.

Перед врачом, который занимается лечением больного, не получившего выздоровления после ХЭ, стоит задача выяснить истинную причину заболевания, а не довольствоваться эфемерным понятием «постхолецистэктомический синдром».

Имеется множество классификаций причин ПХЭС. Так, С.П. Федоров (1918) рецидивы болей разделял на истинные и ложные, а В.М. Ситенко и А.И. Нечай – на связанные с заболеванием желчной системы и обусловленные другими заболеваниями органов и систем. С нашей точки зрения, более приемлемой является классификация А.И. Краковского и Ю.К. Дунаева (1978): механические препятствия в ЖВ системе, воспалительные процессы в органах ГПД зоны и заболевания других органов и систем. Эта классификация ориентирует врача с тактической точки зрения на выбор способа лечения: при механических расстройствах показана повторная операция, при воспалительных изменениях ГПД зоны – консервативное лечение, при других заболеваниях – соответствующее лечение.

Интересна классификация А.М. Ногаллера (1980), конкретизирующая причинные факторы в большей степени: 1) заболевания, не устраненные полностью при первой операции и зависящие от основного патологического процесса; 2) заболевания, непосредственно связанные с перенесеннойоперацией;3)заболевания,зависящиеотсопутствующихизмененийвдругихорганах и системах. М.А. Ногаллер детализирует причины механических расстройств.

Все абдоминальные расстройства появляются после ХЭ в разное время: вскоре после нее или через много лет, а иногда имевшие место проявления болезни усиливаются. Реже состояние больных становится более тяжелым: появляется желтуха или желче- истечение из раны сразу после операции.

Сегодня наша задача – уточнить частоту неудовлетворительных результатов, их причины, научиться их диагностировать и определять метод лечения (консервативный или оперативный) и место лечения больного (хирургический, терапевтический, гастроэнтерологический стационар, амбулаторно или на курорте).

По данным литературы, частота неудовлетворительных результатов составляет 15–20%. По нашим данным, из 5000 операций результаты у 75% больных хорошие, у 15% – удовлетворительные и у 10% – неудовлетворительные. У 1/3 больных с неудовлетворительными результатами выполнена только ХЭ, у остальных – наружное дренирование без или в сочетании с ХДА.

Причиной плохих результатов в 22% случаев были механичекие препятствия в системе желчевыводящих путей, т.е. нарушения желчеоттока, не устраненные при первой операции или возникшие при ее выполнении.

92

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

Ó62% пациентов выявлены воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне: гепатиты, реже циррозы, панкреатиты, дуодениты, дуоденостазы, обусловленные нередко описторхозной инвазией. 16% больных имели другие заболевания, не связанные с заболеванием желчных путей и операцией (язвенная болезнь желудка или ДПК, хронические колиты, почечная патология, остеохондрозы позвоночника, а в одном случае – туберкулез грудного отдела позвоночника). Эти данные полностью согласуются с литературными.

Воспалительные заболевания органов ГПД зоны – самая частая причина плохих результатов операций.

Печень всегда вовлекается в процесс при патологии ЖВ системы и поджелудочной железы. Изменения имеют воспалительно-дистрофический, а в тяжелых случаях и некротический характер, вплоть до развития ОПН, смерти больных. При своевременном и адекватном оперативном лечении эти изменения обратимы, после операции состояние больных улучшается. При уже необратимых изменениях операция не приносит полного излечения,

àхронические изменения в печени связывают с операцией, относят к постхолецистэктоми- ческому синдрому, они могут быть причиной цирроза. Профилактика цирроза состоит в ранней операции при заболеваниях ЖВ путей.

Не исключается возможность заболевания после операции вирусным гепатитом, особенно сывороточным, после переливания крови, плазмы. Инкубационный период при вирусном гепатите длится от 7 до 50 дней, а сывороточном – до 180 дней. Эти гепатиты клинически могут иметь стертый характер в виде общего недомогания, диспепси- ческих расстройств, которые объясняются опять же перенесенной операцией. Помогают диагностике эпидемический анамнез, выявление австралийского антигена в сыворотке больного, особенности биохимического анализа крови – повышение билирубина за счет прямой фракции, высокие трансаминазы, особенно в разведении при малоизмененной щелочной фосфатазе. Часто исходом гепатитов является билиарный цирроз, который развивается вследствие воспалительных и склеротических изменений паренхимы. При циррозе страдает портальное кровообращение с развитием гипертензии, со спленомегалией, асцитом, расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Диагностика трудна, но ее могут облегчить УЗИ, ЭРХПГ, позволяющее исключить механическое препятствие желчеоттоку, а иногда и биопсия печени для определения особенностей морфологии.

Вторичный панкреатит – частое заболевание при патологии желчных путей, чем длительнее процесс, тем чаще наблюдается панкреатит (до 90%). Морфологические изменения в поджелудочной железе аналогичны изменениям в печени: отек, инфильтрация межуточной ткани с переходом в фиброз. При обратимых изменениях операция улучшает состояние больных. Если изменения необратимы, не восстановлен желчеотток из печени, то панкреатит прогрессирует: боли опоясывающего характера усиливаются, появляются и нарастают диспепсические явления, страдают внешняя и внутренняя секреция. Хронический панкреатит затрудняет желчеотток в ДПК, развивается «порочный круг». Иногда для ликвидации его требуется повторная операция.

Описторхоз требует обязательной дегельминтизации. он сопровождается гастродуоденитами, гепатитами, циррозом, панкреатитом. Авторами разработан способ били-

93

Клиническая хирургия

арной дегельминтизации йодинолом через наружные дренажи желчных протоков в первые дни после операции, что позволяет улучшить результаты в отдаленном периоде.

Механические причины постхолецистэктомического синдрома. Наиболее ча- стой причиной механических расстройств являются резидуальные (не диагностированные во время операции) камни желчных протоков. Частота забытых камней, по данным литературы, составляет от 4 до 18%. Применение холангиографии и ФХС позволяют снизить этот процент до 3–5. По нашим данным, камни причиной повторных операций были у 0,9% оперированных больных. У подавляющего большинства холедохолитиаз выявляется в течение 1–2-го года после операции, у остальных – в сроки от 3 до 25 лет. При выявлении камней вскоре после операции можно не сомневаться, что они не были распознаны. Однако если камни обнаруживаются через много лет, иногда десятки, то существует большая вероятность истинного рецидива их, который встречается у 1–7% больных (Виноградов В.В., 1982).

Многие причины камнеобразования сохраняются после ХЭ: повышенная литогенность желчи, хроническая инфекция и, что особенно важно, холестаз.

Клинические наблюдения подтверждают эти положения. В клинике была оперирована больная по поводу острого панкреатита, выполнена оментопанкреатопексия. Во время операции сделана холецистохолангиография. Желчных камней не было ни в жел- чном пузыре, ни в протоках, контраст свободно поступал в ДПК. Через 7 лет больная оперирована в другой клинике по поводу ЖКБ, холедохолитиаза; выполнена ХЭ, холедохолитотомия с дренажем Вишневского. Через три месяца больная вновь оперирована у нас по поводу механической желтухи вследствие стеноза БДС. Этот пример показывает не только роль холестаза в камнеобразовании, но и его нередкую причину – панкреатит. Иногда камни образуются на лигатурах при шве холедоха. Камни в протоках затрудняют пассаж желчи, поддерживают воспаление в желчных протоках, поджелудочной железе, а в раннем послеоперационном периоде вызывают наружный желчный свищ или длительное желчеистечение.

На втором месте из механических причин находится стеноз (стриктура) БДС (от 6 до 22%). Как правило, он расценивается при первой операции как компенсированный, при котором для дилятации применяют бужирование. Для нормального пассажа желчи в ДПК достаточно диаметра БДС размером 2 мм (Пиковский, 1964) и даже 1 мм (Гальперин, 1966). Но в условиях холангита, холедохолитиаза или панкреатита суженный БДС не обеспечивает адекватного поступления желчи, тем паче при хронической инфекции нарушается сократительная способность протоков вследствие их рубцовосклеротических изменений. Стеноз БДС, сопровождаясь хроническим холестазом, как и панкреатит, способствует рецидиву желчных камней. Поэтому при повторных операциях более часто наблюдается сочетанная патология: камни и стенозы БДС, стенозы БДС и панкреатиты с камнями или без них.

Плохие результаты после холецистэктомии могут быть связаны с оставлением избыточной культи пузырного протока или даже «остаточного желчного пузыря». Рецидив болей закономерен, особенно если последний содержит включения в виде замазки или камней. Избыточной считается культя пузырного протока длиной более 0,5–1,0–2,0 см. Длина

94

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

пузырного протока, место и уровень его впадения в ОЖП весьма разнообразны. Стремление к его полному иссечению иногда чревато повреждением ОЖП. Клиническая практика подтверждает, что боли зависят чаще от гипертензии желчи в протоках. Гипертензия при проходимом пузырном протоке способствует увеличению культи. В клинике хирургических болезней СибГМУ из 5 больных с большой культей пузырного протока у 2 проток был облитерирован, а большая его культя содержала камни, гноевидную жидкость; у 3 пациентов культя сообщалась с ОЖП, а желчная гипертензия зависела от стриктуры дистальной части холедоха при хроническом панкреатите.

Механическими причинами нарушения желчеоттока являются и повреждения внепеченочных желчных протоков при удалении желчного пузыря (примерно 1 слу- чай на 500 ХЭ, т.е. 0,2%). Даже современные технологии (ЛХЭ) не уменьшили, а увели- чили частоту повреждений (до 0,8%) при электрокоагуляции или клиппировании. Электрокоагуляция, или электрорезание, может привести к коагуляционному некрозу разной степени выраженности стенок ГХ с желчеистечением через дренаж или желчному перитониту, развитию стриктур протоков.

А.С. Борисов с соавт. (2003) приводит классификацию повреждений желчных протоков A.I. McMahonetal:

«Большая» травма протока характеризуется наличием хотя бы одного из ниже перечисленных повреждений:

–повреждение общего печеночного протока более чем на 25% его диаметра;

–пересечение общего печеночного или желчного протоков;

–возникновение послеоперационной стриктуры желчного протока.

«Малая» травма желчного протока:

–повреждение стенки протока менее чем на 25% его диаметра;

–повреждение стенки гепатохоледоха в зоне впадения пузырного протока.

При повреждениях развиваются полный наружный желчный свищ или стриктуры с острой обтурационной желтухой (рис. 63).

Развитие обтурационной желтухи при стриктурах протоков обусловлено разными вариантами повреждений (перевязкой, прошиванием и даже иссечением). Клинические проявления связаны с механическим холестазом: выражены желтуха, холангит и признаки ОПН. Состояние больных прогрессивно ухудшается. При неполном блоке желч- ных протоков постепенное нарастание желтухи, холангита может привести к развитию билиарного цирроза.

Обтурационная желтуха может развиться при стриктурах желчеотводящих анастомозов и ЭПСТомий. Анастомозы имеют тенденцию к сужению. Сроки формирования соустий длятся от 3 месяцев до 2 лет. Грубые рубцы возникают как при нали- чии инфекции (холангиты), повреждений протоков в результате инструментальных исследований, так и в результате применений грубого шовного материала, особенно если анастомозы накладываются узкими. Да и постоянный заброс кишечного содержимого способствует хроническому воспалительному процессу и рубцеванию. Чем выше на-

95

Клиническая хирургия

Рис. 63. Схема повреждения желчных протоков при холецистэктомии

ложены анастомозы с желчными протоками, тем больше вероятность их рубцевания. Клиника аналогична стриктурам при поврежденных протоках: быстрое развитие холангита на фоне механической желтухи с высокой температурой, ознобами, увеличением размеров печени, иногда с развитием холангических абсцессов и признаками ОПН.

Клиника. Первые признаки затрудненного пассажа желчи в ДПК могут появиться вскоре после ХЭ, особенно если операция по поводу деструктивных форм холецистита, при наличии перитонита, панкреонекроза или инфильтрата, носила экстренный или срочный характер, когда выполнение билиодигестивных анастомозов противопоказано, поэтому протоки лишь дренируются наружным дренажем или делается только холецистэктомия. По улучшении состояния выполняется второй этап операции – коррекция желчеоттока в ДПК, нередко ЭПСТ. Но такие ситуации и не относятся к постхолецистэктомическому синдрому.

Другое дело, когда хирург не распознал наличия камней в протоках или стриктуру БДС. В этих случаях желтуха может развиться сразу после операции, а при наличии дренажа протоков по нему выделяется значительное количество желчи – 300–500 мл.

В отдаленном периоде клинические проявления мало чем отличаются от патологии желчного пузыря, осложненной холедохолитиазом, стенозом, панкреатитом, т.е. затрудненным пассажем желчи. Эти проявления могут стать более выраженными. Обычно сохраняется или вновь появляется болевой приступ – печеночные колики с типичной иррадиацией

96

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

âправую половину грудной клетки или в область сердца, при панкреатитах – опоясывающего характера. Но почти всегда после колики можно наблюдать скрытую или явную желтуху; быстро развиваются признаки холангита. Приступы могут быть редкими, желтуха непродолжительной, реже ее вовсе нет. Больные обычно считают нормальным наличие некоторых болезненных проявлений после операции вследствие спаек. Да и врачи все это относят к ПХЭ синдрому, не уточняя его сути. Появление желтухи, особенно через много лет после операции, объясняется инфекционным или хроническим гепатитом.

Клинические проявления ПХЭС при наличии полного наружного желчного свища обусловлены желчепотерей, длительностью ее и сопутствующим холангитом. Состояние больных тяжелое, выражены слабость, адинамия, снижен аппетит, отмечаются прогрессирующая потеря массы тела, бледность кожных покровов и слизистых, иктеричность, высокая температура вследствие холангита с ознобами, проливным потом, тахикардией и гипотонией. Печень не увеличена или несколько увеличена. Кал ахоли- чен. По наружному дренажу выделяется вся желчь (до литра). Она может быть прозрач- ной, опалесцирующей или мутной, с хлопьями фибрина. Практически всегда имеют место кровоточивость десен, кровоподтеки в местах инъекций и даже желудочно-ки- шечные кровотечения вследствие эрозивных гастродуоденитов и даже острых язв.

Наиболее тяжелое состояние больных наблюдается при неполной стриктуре жел- чных протоков и неполном наружном желчном свище вследствие реинфицирования билиарного дерева и развития гнойного холангита, холангитических абсцессов печени, билиарного сепсиса.

Каковы же причины механических расстройств после операции? В настоящее время их делят на 3 группы:

1.Диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и во время операции.

2.Тактические ошибки, допущенные во время операции.

3.Технические погрешности при проведении операции.

Диагностические ошибки, как правило, связаны с неполным обследованием больного. Например, до операции не распознан стеноз БДС и выполнена лишь ЛХЭ.

Во время операции, которая является последним актом диагностики, причиной ошибок может быть неполное исследование органов ГПД зоны или неправильная оценка данных. При невыполнении ОХГ и наличии в анамнезе желтух забытые камни наблюдаются в 25% случаев. Важны при выполнении ОХГ как методика ее проведения, так и качество рентгенограмм.

К тактическим ошибкам относят длительное консервативное лечение больных ЖКБ, что приводит к развитию не только осложненных форм болезни, но и необратимых изменений в печени и поджелудочной железе, когда поздняя операция не приносит полного выздоровления.

В хирургии желчных путей цель операции – не только удалить желчный пузырь, но обязательно устранить препятствия желчеоттоку.

Технические погрешности ведут к повреждению желчных протоков разной степени тяжести, что чаще наблюдается при остром деструктивном холецистите из-за вы-

97

Клиническая хирургия

раженности воспалительных изменений ГДС или при длительном хроническом процессе из-за рубцово-склеротических изменений. Еще в 1934 г. С.П. Федоров писал, что неопытность хирурга может многие операции на желчных путях оставить «недоделанными или неправильно законченными», что грозит продолжением болезни, а в худшем случае и смертью.

Диагностика причин постхолецистэктомического синдрома. Важно своевременно разобраться в причинах неблагополучия после операции. Помогает тщательно собранный анамнез как о субъективных проявлениях, так и о перенесенной операции; желательно обращаться к медицинской документации (справки, амбулаторные карты, истории болезни, операционные журналы).

Âдиагностическом плане решаются две главные задачи: 1) определение причины

èуровня холестаза и 2) определение выраженности нарушенных функций организма и систем, особенно печени. Решение первой задачи определяет план повторной операции, а второй – объем и характер соответствующей предоперационной подготовки, которую нужно назначать совместно с анестезиологом и терапевтом.

Объективным исследованием определяются степень выраженности желтухи, холангита, панкреатита, изменения размеров печени, гемодинамики, цвет кала, мочи. Лабораторная диагностика позволяет установить характер и степень выраженности желтухи, функциональное состояние печени, факторы свертывающей и противосвертывающей систем крови. При наличии желчных свищей необходимо определить микрофлору желчи и ее чувствительность к антибиотикам.

Лабораторные анализы характеризуются анемией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, снижением А/г коэффициента, гиперпротеинурией, наличием в моче свежих и выщелоченных эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров (проявление почеч- ной недостаточности), желчных пигментов, отсутствием стеркобилина в кале. Пигментная функция печени страдает практически всегда по причине повышения билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, ЩФ, трансаминаз, мочевины, а также снижения показателей сулемовой пробы. Имеет место гипокоагуляция: низкие показатели ПТИ, фибриногена, ВСК с увеличением фибринолитической активности. Этим объясняется повышенная кровоточивость.

Специальные исследования целесообразно начинать с обзорной рентгенографии органов брюшной полости: уточняются размеры печени, пневмобилией подтверждается наличие билиодигестивного анастомоза или состоятельности ЭПСТомии, а отсутствие пневмобилии указывает на стеноз анастомоза или рестеноз БДС.

Информативна и контрастная рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, которая показывает степень заполнения контрастом желчных протоков и длительность освобождения их от контраста. Если контраст задерживается более двух часов, можно говорить о наличии стеноза в области анастомоза. Рекомендуется проводить исследование и в положении Тренделенбурга, если протоки не заполняются барием в положении больного стоя или лежа. Реже необходима дуоденография в условиях искусственной гипотонии для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита и опухоли головки поджелудочной железы.

98

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Очень важно УЗИ; оно является скрининговым методом обследования больных при патологии внепеченочных желчных протоков: определяются камни, ширина гепатохоледоха (рис. 64), расширение внутрипеченочных желчных протоков, уровень препятствия по супрастенотическому расширению, отсутствие или наличие пневмобилии, размеры и структура печени и поджелудочной железы и т.д. Четкой бывает УЗ картина при большой культе пузырного протока или остаточном желчном пузыре с наличием в них камней и замазки.

ЭГДС имеет еще бó льшую значимость, чем при выполнении первой операции. Выявление различных форм гастродуоденитов, дуоденостазов, язвенной болезни с последующим их лечением избавляет многих больных от диагноза так называемого постхолецистэктомического синдрома.

ЭГДС определяет степень нарушения проходимости БДС по поступлению или полному отсутствию желчи в ДПК, признаки холангита и выполненных ранее билиодигестивных анастомозов. В ранние сроки в области соустий могут быть лигатуры, поддерживающие явления анастомозита, в какой-то мере затрудняющего пассаж желчи в кишку.

Еще большей разрешающей способностью обладает ЭРХПГ путем канюляции БДС, а возможно, и зоны анастомоза. При стенозе БДС имеют место расширение ОЖП, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контраста в ОЖП и замедленным сбросом в ДПК.

При холедохолитиазе наблюдается не только расширение желчных протоков, но и нали- чие дефектов наполнения разной величины и количества, уровня их расположения (рис. 65).

При условии проходимости большой культи пузырного протока четко определяются ее размеры, наличие в ней камней (рис. 66).

При стриктурах в результате повреждения протоков определяется уровень стриктуры, при неполном блоке – уровень супрастенического расширения (рис. 67). Но это удается не всегда, прежде всего при иссечениях ГХ, когда заполняется контрастом лишь панкреатический проток.

При невозможности проведения ЭРХПГ применяют другие способы прямого контрастирования желчных протоков, в частности путем ЧЧПХГ: контраст вводится после пункции расширенного желчного протока печени (рис. 68). Для ликвидации билиарной гипертензии и предупреждения развития желчного перитонита протоки лучше дренировать. На наш взгляд, этот способ противопоказан больным осложненным описторхозом изза возможности повреждения холангиоэктазов и желчеистечения из них.

При наличии желчного свища или наружного дренажа протоков выполняется фистулография (рис. 69).

Таким образом, с помощью УЗИ, ЭГДС и прямого контрастирования желчных протоков выясняются причины нарушений желчеоттока, что определяет характер повторных операций.

Лечение. Повторные операции могут носить восстановительный и реконструктивный характер. Частота их составляет от 4 до 10%. По нашим данным, повторные операции выполнены 1,5% больных. Показанием для повторных операций являются нарушения желчеоттока из печени в ДПК. Причины таких нарушений можно разделить на следующие группы:

99

Клиническая хирургия

100