Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Обычно пространство между верхней и нижней стенками небольшое, в нем находится семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Форма и размеры этого пахового промежутка весьма вариабельны. Различают щелевидно-овальную форму, веретенообразную и треугольную. Чем больше размеры этого промежутка, тем больше опасность развития паховой грыжи.

В развитии косой паховой грыжи существует несколько стадий:

–начинающаяся грыжа (Hernia incipiens) проходит внутреннее паховое кольцо и определяется при введении пальца через наружное кольцо в паховом канале;

–канальная грыжа (Hernia inguinalis obliquа canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца;

–полная косая паховая грыжа (Hernia inguinalis obliquа testicularis);

–пахово-мошоночная грыжа (Hernia obliquа inguinо-scrotalis);

–гигантская грыжа (Hernia permagna).

При косых грыжах грыжевое выпячивание по отношению к элементам семенного канатика лежит кнаружи. Реже элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Главной причиной образования этой грыжи являются слабость преимущественно задней стенки пахового канала, наличие широкого пахового промежутка, в меньшей степени – недостаточность передней стенки. Она может быть не полной, когда оста¸тся в пределах пахового канала, выходить за наружное паховое кольцо под кожу в область корня мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин. Грыжевой мешок изолирован и расположен медиально от семенного канатика у мужчин и от круглой связки матки у женщин. ¨ще одним объективным признаком, отличающим прямую паховую грыжу от косой, является отношение a. еpigastrica inferior к грыжевому выпячиванию. После введения пальца в наружное кольцо при косой грыже пульсация артерии определяется кнутри от пальца, а при прямой грыже – кнаружи от пальца.

Форма грыжевого выпячивания при прямой грыже округлая, при косой – овальная. Прямая грыжа редко достигает больших размеров, но часто бывает двухсторонней.

Иногда грыжа может выходить через надпузырную ямку и повторять ход прямой паховой грыжи, образуя надпузырную прямую паховую грыжу (Hernia supravesicalis).

Содержимым паховой грыжи может быть любой орган брюшной полости, за исключением печени и поджелудочной железы. Чаще это сальник, тонкая, слепая кишка и червеобразный отросток, мочевой пузырь, матка и е¸ придатки. Если содержимым является дивертикул Меккеля, то грыжа носит название Литтре, по имени автора, описавшего такую грыжу в 1700 г.

Если грыжевым содержимым являются слепая или сигмовидная кишка, а также мочевой пузырь, которые не со всех сторон покрыты висцеральной брюшиной, то одной из стенок грыжевого мешка может быть стенка этого органа. Такая грыжа является скользящей (Hernia inguinalis labentes). Нужно всегда помнить о возможности скользящей грыжи при оперативном лечении паховых грыж во избежание вскрытия просвета этих органов.

21

Клиническая хирургия

Клиника. Симптоматология паховой грыжи зависит как от е¸ размеров, так и органа, находящегося в ней.

Больные жалуются на наличие выпячивания в паховой области, неприятные, иногда болезненные ощущения, чувство неудобства, особенно при ходьбе, на наличие диспепсических или дизурических явлений. Это может быть урчание, тошнота, вздутие живота, задержка газов и стула, учащенное с резями мочеиспускание.

Диагноз. При осмотре больного (обязательно в положении л¸жа и стоя) можно увидеть размеры и локализацию грыжевого выпячивания. При полных грыжах, пахово-мошо- ночных соответствующая половина мошонки увеличена, кожа е¸ растянута, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при больших грыжах – скрывается под кожей.

На коже могут быть ссадины, опрелости. При вправимых грыжах в положении л¸жа грыжа самостоятельно или при пальпации вправляется в брюшную полость.

Пальпацией уточняются размеры и форма грыжевого выпячивания, отношение его к элементам семенного канатика. Для этого последний захватывают у корня мошонки другой рукой, слегка натягивают и просят больного покашлять или натужиться. При косой грыже семенной канатик расположен кнутри от грыжевого выпячивания, а при прямой – кнаружи. Пальпацией уда¸тся определить урчание, если грыжевым содержимым является кишеч- ник, плотное образование – при наличии сальника.

Пальпация плотного эластического образования при наличии дизурических явлений, иногда затрудн¸нного мочеиспускания, а также увеличение объ¸ма грыжи по мере накопления мочи указывают на то, что содержимым является мочевой пузырь.

Перкуссией подтверждается наличие в грыжевом мешке кишки (тимпанит) или сальника (притупление).

Сращение сальника с грыжевым мешком сопровождается болями при выпрямлении туловища – симптом «вытянутой струны».

Пальпацией и осмотром уточняются наличие в мошонке яичек, их форма, величина, наличие или отсутствие варикозно расширенных вен семенного канатика.

Очень важно пальцевое исследование пахового канала. При правосторонних грыжах оно выполняется правым указательным пальцем, при левосторонних – левым (рис. 16). Вначале указательный палец вводится в наружное отверстие пахового канала, определяется отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку. При паховых грыжах последний расположен кнаружи от грыжи. Определяются размеры наружного пахового кольца, у здоровых людей он пропускает лишь кончик пальца. Наружное кольцо пахового канала может быть расширено, а грыжи не быть. Но чаще степень расширения зависит от размеров грыжи: от 2–3 см до диаметра ладони.

При расширении наружного кольца палец вводится в паховый канал, определяются его направление и длина, а при возможности и состояние глубокого пахового кольца. Больного просят покашлять для определения симптома «кашлевого толчка». При косых начинающихся грыжах толчкообразные движения ощущаются боковой поверхностью пальца, а при прямых – кончиком пальца. Введ¸нным пальцем иногда уда¸тся определить пульсацию a. epigastrica inferior. При косых грыжах она определяется кнутри, а при прямых – кнаружи от исследующего пальца.

22

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Рис. 16. Пальцевое исследование пахового канала

При косой грыже расширенный канал и выпячивание повторяют ход семенного канатика, а при прямой грыже он прямо вед¸т в паховый промежуток.

У женщин ввести палец в паховый канал трудно, поэтому проводят осмотр и пальпацию грыжевого выпячивания.

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят между косой и прямой паховыми грыжами, их отличительные признаки мы уже указали.

Иногда требуется дифференцировать паховую грыжу от водянки яичка (Hydrocele) и семенного канатика (Funiculocele). В отличие от грыжи они имеют тугоэластическую консистенцию, не меняются в размерах при натуживании и кашле, не вправляются в брюшную полость. При перкуссии определяется тупой звук. Помогает диагностике диафаноскопия.

Требуется проводить дифференциальный диагноз с паховым лимфаденитом, на- т¸чником. При паховом лимфадените имеется гиперемия кожи, пальпируется в паховой области плотное, болезненное, невправимое образование, не изменяющее своих размеров при смене положения тела. Оно не связанно с наружным паховым кольцом и паховым каналом. При паховом лимфадените имеют место инфицированные ссадины, раны или пот¸ртости нижней конечности, иногда лимфангоит.

Нат¸чник в паховой области развивается при туберкул¸зе поясничного отдела позвоночника с нарушением его функции, при этом пальпируется плотное с флюктуацией образование ниже пупартовой связки, наружное кольцо пахового канала не расширено, «кашлевой толчок» не определяется. Необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

Лечение паховых грыж оперативное, в настоящее время возможно и с использованием лапароскопической техники.

23

Клиническая хирургия

Операция может быть выполнена как под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому, так и под общим обезболиванием. Последний вид обезболивания показан детям, а также взрослым при больших, гигантских грыжах и при осложнениях паховых грыж флегмоной или перитонитом.

Разрез делается параллельно и на 2 см выше пупартовой связки от границы наружной и средней трети связки до лонного бугорка. Вскрывается паховый канал рассе- чением кожи, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, апоневроза наружной косой мышцы живота. Разрез апоневроза выполняют на желобоватом зонде, введ¸нном через наружное кольцо в паховый канал во избежание повреждения подвздошно-пахо- вого и подвздошно-чревного нервов, проходящих сразу под апоневрозом.

Вторым этапом операции является выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, для чего целесообразно использовать гидравлическую препаровку раствором новокаина. Выделенный до шейки и внутренних грыжевых ворот мешок вскрывают в области дна, осматривают, содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок в области шейки прошивают, перевязывают под контролем зрения и отсекают.

При врожд¸нной косой паховой грыже после выделения грыжевого мешка рассекают его по всей длине, прошивают кисетным швом изнутри в области шейки, перевязывают и пересекают. Весь мешок не удаляется, а иссекают свободную его часть, остатки его заворачивают вокруг яичка и семенного канатика (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка).

Последним этапом операции является пластика грыжевых ворот. К настоящему времени предложено около 200 способов пластики для лечения паховых грыж. Но все они делятся на две большие группы: пластика передней стенки пахового канала и пластика задней его стенки.

Классическими считаются операции по укреплению передней стенки пахового канала, выполняемые при косых паховых грыжах, по методике Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого и Кимбаровского, и по укреплению задней стенки пахового канала, выполняемые при прямых паховых грыжах, по методике Бассини, Кукуджанова.

Принципы операции одни, а методики несколько отличаются друг от друга. Так, по методу Жирара подшивают к пупартовой связке край внутренней косой и

поперечной мышц живота, вторым рядом швов – верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, затем удваивают апоневроз, пришивая к верхнему листку нижний (рис. 17).

По методу Спасокукоцкого прошивают вместе верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают дубликатуру.

При методе Мартынова используется лишь дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое применение у детей.

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов: сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к

24

1. Наружные грыжи брюшной стенки

пупартовой связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура апоневроза.

Существуют методики пластики пахового канала без его вскрытия, например по Ру: апоневроз наружной косой мышцы живота приподнимают, накладывают П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке (рис. 19). Эту операцию можно делать лишь при начинающихся паховых грыжах у детей.

При грыжесечении по поводу прямой паховой грыжи необходимо укрепление задней стенки пахового канала. Чаще используется способ Бассини. После иссечения грыжевого мешка семенной канатик приподнимают и под ним пришивают к паховой связке край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, захватывая в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота (рис. 20). На эту вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Однако после таких классических операций рецидивы грыж наблюдались у 8– 10% больных. В 1984 г. в Туле проходила конференция хирургов, на которой одним из программных вопросов было обсуждение результатов оперативного лечения паховых грыж. С целью предупреждения рецидива при всех видах паховых грыж рекомендовалось укрепление задней стенки пахового канала.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные (диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова. При данном спо-

25

Клиническая хирургия

собе рассекается поперечная фасция. Накладывают 3–4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку попереч- ной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала (рис. 21).

Существует много способов укрепления задней стенки пахового канала. В клинике находит применение и методика Мак-Вея, суть которой заключается в подшивании верхнего листка рассеченной поперечной фасции к связке Купера вместе с сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами. Перед этим делается большой послабляющий разрез длиной до 5 см на влагалище прямой мышцы живота для большой подвижности мышечных слоев и соединенного сухожилия. При больших, рецидивных грыжах целесообразно укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетических сеток (способ Лихтенштейна), что находит все больше сторонников.

Все шире для оперативного лечения паховых грыж используется и лапароскопическая техника, хотя преимущества таких операций остаются дискутабельными. Необходимы наркоз, дорогостоящая лапароскопическая аппаратура и сетки-протезы. Впервые такую операцию выполнил в 1982 г. Гер (Ger). Существует несколько методик операций, но суть их – укрепление задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости с помощью наложения первичных швов, подшивания «пломб» или «заплат» из сеток-протезов интраили экстраперитонеально, а также предбрюшинно. Используются три точки для введения троакаров, лапароскоп с углом зрения 30 или 45 градусов. Сетками-протезами размером 812 или 1115 см закрывают всю заднюю стенку пахового канала, фиксируя их скобками (рис. 22). Грыжевой мешок при этом не всегда иссекается.

26

1. Наружные грыжи брюшной стенки

Есть методики лапароскопических экстраперитонеальных герниопластик, когда лапароскоп вводится лишь в предбрюшинную клетчатку. Эти методики более сложны и невозможны при рецидивных грыжах.

Осложнения таких операций – гематомы, инфильтраты, повреждения мочевого пузыря, нервов, орхиты – наблюдаются у 9–10% больных. Рецидивы грыж в ранние сроки отмечаются в 1% случаев, поэтому преимущества лапароскопических грыжесе- чений, на наш взгляд, сомнительны.

При операциях по поводу паховых грыж всегда нужно помнить о возможности «скользящих» грыж, проявлять особую осторожность во избежание вскрытия просвета кишечника (0,06%) или мочевого пузыря.

Интраоперационным осложнением может быть не только пересечение, но и захватывание в шов подвздошно-паховых и подвздошно-чревных нервов, что сопровождается болями. Повреждение нервов ведет к атрофии мышц и рецидиву грыж. Возможно и повреждение элементов семенного канатика (0,03% случаев) при выделении грыжевого мешка, а также сдавление семенного канатика при пластике. Это может сопровождаться отеком мошонки и атрофией яичка. Атрофия яичка приводит к снижению половой и детородной функции.

Выполняя пластику пахового канала, нужно избегать повреждения бедренных сосудов при наложении глубоких швов на паховую связку. Для этого связку прошивают поверхностно, а каждый последующий шов накладывают, подтягивая предыдущий.

После операции у мужчин необходимо применить суспензорий, рекомендовать ранние движения в постели. В послеоперационном периоде возможно развитие острой задержки мочи, что требует медикаментозного лечения, при неэффективности – выведения мочи катетером. Швы снимают на 7–8-й день. Летальность при неосложненных паховых грыжах минимальна. Так, по нашим данным, в клинике хирургических болез-

27

Клиническая хирургия

ней СибГМУза 10 лет оперировано 1372 больных, из них у 797 были паховые грыжи (60%), из которых у 4% – врожденные, у 2% – двухсторонние, у 1%– скользящие. При плановых операциях летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения в виде воспалительных инфильтратов, нагноений и пневмонии отмечены в 0,8% случаев. Но в отдаленном периоде рецидивы грыж имели место у 8% больных. При ущемленных грыжах послеоперационные осложнения наблюдались у 11%, а послеоперационная летальность составила 2,8%. Аналогичные данные приводят большинство авторов.

Принципы лечения ущемленных паховых грыж те же, что при грыжах любой локализации – абсолютные показания к срочной операции. Особенностью их при ущемлении является:

1)рассечение ущемляющего кольца после вскрытия грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого для предупреждения его вправления в брюшную полость без уточнения его жизнеспособности;

2)профилактика инфицирования операционной раны грыжевой водой (обкладывание раны перед вскрытием грыжевого мешка салфетками, аспирация экссудата электроотсосом);

3)резекция нежизнеспособного ущемленного органа;

4)использование для герниопластики более простых способов (Кимбаровского, Бассини и др.).

Особенности паховых грыж у детей. У детей грыжи, как правило, бывают врожденными. По мнению большинства авторов, лишь у 20–25% новорожденных мальчиков отмечается полная облитерация влагалищного отростка брюшины. У 10% – это полная, так называемая яичковая паховая грыжа, когда полностью не заращен влагалищный листок брюшины, у остальных имеет место частичное заращение в дистальной части и формируется канатиковая (фуникулярная) паховая грыжа. У девочек паховая грыжа встре- чается в 10 раз реже.

При плаче, крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается, а в спокойном состоянии и в горизонтальном положении легко вправляется. У детей, как и у взрослых, радикальным методом лечения является операция. Ее рекомендуется выполнять в возрасте старше года, но если грыжа склонна к ущемлению, то и раньше. Выполняется преимущественно операция по Ру без вскрытия пахового канала, а у детей более старшего возраста приемлема методика герниопластики по Мартынову. При больших, рецидивных грыжах так же, как и у взрослых, необходимо укреплять и заднюю стенку пахового канала по Бассини.

Ущемление паховых грыж у детей возможно, хотя встречается значительно реже, чем у взрослых, как правило, при нарушении функции кишечника (метеоризм и т.д.).

В этом случае показана срочная операция. При серьезных противопоказаниях к ней у мальчиков (тяжелая пневмония, пиодермия, острые инфекционные заболевания и т.д.), если с момента ущемления прошло немного времени, можно провести терапевти- ческие мероприятия, способствующие самостоятельному вправлению грыжи: сделать инъекцию атропина, теплую ванну, но не применять насильственное вправление. При эффективности этих мероприятий операцию делают в плановом порядке. Если же эф-

28

1. Наружные грыжи брюшной стенки

фекта не удалось получить в течение 1–2 ч, нужно срочно оперировать. Девочкам при ущемленной паховой грыже такие консервативные мероприятия противопоказаны, поскольку часто ущемляется яичник, который отекает и не вправляется. По данным Ю.Ф-

. Исакова и С.Я. Долецкого (1971), при ущемленных грыжах послеоперационная летальность у детей составила 0,5–0,8%.

Бедренная грыжа (Hernia femoralis) занимает второе место по частоте после паховых грыж, составляя 5–6% от всех наружных грыж живота. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 40–50 лет. Способствующий фактор – увеличение размеров и слабости глубокого бедренного кольца, диаметр которого у женщин 1,8 см, у муж- чин – 1,2 см.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое подвздош- но-гребешковой связкой (ligamentum ileopectineum) разделяется на две лакуны: мышеч- ную (lacuna muskulorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна находится латеральнее связки, а сосудистая – медиальнее. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas и n. femoralis. Через сосудистую лакуну проходят а. et v. femoralis, n. genitofemoralis, n. lumboinguinalis, а также лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок окружен тонкой фасцией, образованной из поперечной фасции. Преимущественно в медиальной части сосудистой лакуны образуются бедренные грыжи. Хотя и не исключена возможность локализации их и в других отделах как сосудистой, так и мышечных лакун (рис. 23).

Рис. 23. Схема расположения бедренных грыж

Бедренное кольцо является грыжевыми внутренними воротами бедренной грыжи. Оно образовано следующими стенками: передней – паховой связкой, медиальной – лакунарной (жимбернатовой) связкой, задней – лонной (куперовской) связкой и латеральной – бедренной веной и ее влагалищем. Бедренное кольцо заполнено жировой клет-

29

Клиническая хирургия

чаткой. Здесь же располагается большой лимфатический узел Розенмюллера–Пирого- ва. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, т.е. отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Длина бедренного канала всего 2–3 см, он имеет почти вертикальное направление. У здоровых людей его нет, он имеется лишь при бедренной грыже.

По клиническому течению различают:

1)начальную бедренную грыжу, когда она не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;

2)неполную, или канальную, грыжу, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, находится вблизи сосудистого пучка;

3)полную грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит в подкожную клетчатку

бедра.

Чаще содержимым грыжи являются сальник, петли тонкого кишечника, иногда мочевой пузырь. Больные обычно жалуются на боли внизу живота, в паховой области и бедре, на тошноту, дизурические явления. При полных грыжах и сдавлении вены к концу дня может появляться отек ноги.

Трудны для диагностики начальные бедренные грыжи, особенно у тучных женщин, когда грыжевого выпячивания не удается не только увидеть, но и пропальпировать, в том числе определить и «кашлевой толчок». Именно при таких начинающихся грыжах часто встречается рихтеровское ущемление (пристеночное).

При канальной и полной бедренной грыже уже видно грыжевое выпячивание, расположенное ниже пупартовой связки – кнаружи от лонного бугорка и кнутри от бедренных сосудов, как правило, безили малоболезненное, плотноватой (сальник) или эластичной (кишка) консистенции с соответствующими данными перкуссии (тупость, тимпанит). При наличии кишки иногда определяется урчание.

Из-за малых размеров бедренного канала бедренные грыжи склонны не только к ущемлению, но и к невправимости.

Требуется проведение дифференциального диагноза с паховыми грыжами, паховым лимфаденитом, натечным абсцессом, варикозным узлом большой подкожной вены, метастатическими опухолями.

Чаще всего затруднение возникает в распознавании бедренной и паховой грыжи, особенно у тучных больных, когда не удается пропальпировать паховую связку, что наблюдается у трети женщин. Паховая грыжа расположена выше паховой связки и кнутри от лонного бугорка, бедренная – ниже связки и кнаружи от бугорка.

Для лимфаденита характерны признаки воспаления: повышение температуры тела, отек, инфильтрация и гиперемия в паховой области, местное повышение температуры, наличие инфицированных ссадин, ран на ноге, реже признаки лимфангита. Возможен воспалительный процесс наружных половых органов.

Однако особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при рихтеровском ущемлении начинающейся бедренной грыжи и пахового лимфаденита. Приведем клинический пример.

30